Механические приспособления для чрескожного введения гастростомических трубок

Обычно гастростомические трубки устанавливают чрескожно при помощи эндоскопа при наличии эндоскопического оборудования. Широкая распространенность, безопасность и благоприятная реакция клиентов на применение эндоскопического метода стала причиной разработки новых механических приспособлений и способов неэндоскопической установки этих трубок. Такие приспособления сделали возможным использование гастростомических питательных трубок.

Правила использования гастростомических трубок

 Показания
Чрескожная установка гастростомических трубок является практическим методом парентерального питания собак и кошек в том случае, если предполагается, что у животного будет анорексия или оно не сможет есть в течение не менее одной недели, или если нельзя использовать более проксимальный доступ к желудочно-кишечному тракту (то есть носопищеводную трубку). Использование гастростомических трубок особенно целесообразно в том случае, если животное предполагается кормить в течение длительного времени в домашних условиях.

 Противопоказания
Большинство противопоказаний чрескожной установке гастростомической трубки соответствуют противопоказаниям эндоскопическому методу установки трубки. Гастростомические трубки не рекомендуется устанавливать животным с первичными заболеваниями желудка, непроходимостью или парезом желудка. Животным с мегаэзофагусом следует устанавливать трубки ниже привратника для уменьшения опасности аспирационной пневмонии. Однако у некоторых пациентов с нарушением двигательной функции пищевода этот риск оправдан по сравнению с риском и затратами, связанными с хирургическим методом установки еюностомических трубок. Кроме того, достаточно серьезными противопоказаниями установке гастростомических трубок является клинически выраженный асцит и иммуносуппрессия. В частности, у кошек с положительной реакцией на вирус лейкемии кошек может наблюдаться расхождение краев раны у места выхода трубки с последующим перитонитом. Специфическим противопоказанием неэндоскопическому методу установки гастростомической трубки является травма или стриктура пищевода, в результате которых может развиться предрасположенность к перфорации пищевода при прохождении устройства для установки трубки.

Устройства для чрескожной установки гастростомических трубок

Существует три метода установки гастростомических трубок: чрескожный, эндоскопический и хирургический. В этой статье речь идет только о чрескожном методе. Чрескожная установка трубок может осуществляться различными способами. Все они основаны на использовании определенного устройства, при помощи которого нить проводится от латеральной стенки тела наружу через ротовую полость или наоборот. Эффективным является использование виниловых трубок большого диаметра. Эти материалы стоят недорого, однако этот метод технически более сложен, чем использование вводимого инструмента, например аппликатора (тубуса Элда). Инструмент для введения, описанный Маутетером, не имеется в продаже, однако на него был оформлен патент. Прибор можно сконструировать на основе информации, приведенной в монографии (Mauterer et al., 1994). В 1996 году фирма Cook Veterinary Products Inc. (P.0. Box 2327, Bloomington, Indiana 47402; 1-800-826-2380) начала продажу наборов для неэндоскопической установки гастростомических трубок длиной 40 см (195$) и 80 см (205$). В каждом наборе используется силиконовая грибовидная гастростомическая трубка Кука размера 16 или 20 F (French). Эти трубки стоят соответственно 11-50и 14-50$. Отличие данного набора от аппликатора Элда (описанного ниже) заключается в том, что игла проходит чрескожно в полую трубку через покровы тела, а трубка используется без внутреннего фланца. Сравнительных данных о безопасности приборов Кука и Элда не имеется. В данной статье речь пойдет только об аппликаторе Элда для гастростомических трубок, разработанных доктором ветеринарии Лэри Элдом из Бойсе, Айдахо.

Установка гастростомических трубок при помощи аппликатора элда

  Необходимые материалы
Ниже перечисляются специальные материалы, необходимые для установки гастростомических трубок при помощи аппликаторов Элда. Материалы перечислены в порядке их использования в процессе введения трубки.

  1. Аппликатор Элда для гастростомических трубок (Jorgensen Laboratories Inc., 1450 N. Van Buren Avenue, Loveland, CO 80538; 1-800-525-5614). Это устройство имеется двух размеров (цена соответственно составляет 144 и 150$). Для кошек и собак массой тела менее 15 кг следует использовать устройство с трубкой длиной 45 см, а для более крупных собак — с трубкой длиной 80 см. По опыту авторов, более короткий тубус используется в более чем 90% случаев.
    Трубку можно установить менее чем за 10 минут собакам и кошкам, масса тела которых не превышает 15 кг. Для установки трубок более крупным собакам требуется опыт.
  2. Два куска лески длиной около 80 см. Можно использовать также нейлоновое моноволокно или аналогичный шовный материал большого диаметра, но он является более дорогостоящим. Кроме того, стерильность не требуется.
  3. Одноразовая пипетка MLA (Medical Laboratories Automation, Inc, 270 Marble Ave., Pleasantville, NY; 914-747-3020) на 200 мкл, которая используется в качестве направляющей при выведении катетера из желудка и прохождении через внешние покровы тела. Можно также использовать катетер 3,5 F (необходимо от узкого конца отрезать примерно 1 см) или пластиковый ограничитель внутривенного катетера «поверх иглы» 16 G. Использование наконечника пипетки вместо катетера типа tomcat более экономично. Именно это рекомендуется в руководстве по эксплуатации аппликатора Элда (стоимость 1000 наконечников пипеток составляет около 55$).
  4. Грибовидный катетер типа Pezzer (Bard Urological Catheter, Bard Urological Division of C.R. Bard Inc., 4455). Такие катетеры выпускаются самых различных размеров. Питательные растворы можно вводить при помощи шприца через катетер 16 F, этот стандартный размер можно использовать практически для всех собак и кошек (в настоящее время стоимость 1 катетера составляет 11,8$). Для собак, масса тела которых составляет более 15 кг, можно использовать катетер 20-22 F. Некоторые клиницисты предпочитают использовать такие катетеры большого диаметра для всех пациентов.

Тип катетера, который рекомендуют авторы данной главы, отличается от катетеров, описанных в брошюрах, прилагаемых к аппликатору Элда. Опыт использования урологического катетера типа Pezzer показывает, что такой катетер представляет собой прочную трубку, пригодную для кормления животных в течение длительного времени (Armstrong and Hardie, 1990). Авторы рекомендуют использовать также внутренний фланец, описанный ниже. В литературе приводятся рекомендации по снятию этой модифицированной трубки (DeBowes et al., 1993).
Другие авторы предпочитают трубки Pezzer большего диаметра (18 F или больше) без внутреннего фланца (Mauterer et al., 1994). Документальных подтверждений прочности модифицированной резиновой или виниловой трубки, описанной в рекламных изданиях, не имеется.

Кроме того, для установки трубки потребуются: хирургический набор, 3 нестерильных кровоостанавливающих зажима, нестерильные ножницы, лезвие скальпеля № 11, лейкопластырь шириной 2,5 см, сантиметр, несмываемый маркер, водорастворимая смазка, игла 20 G, колпачок для внутривенной инъекции, антимикробная мазь, кусок марли размером 10×10 см, перевязочный материал или трикотажное полотно шириной 10 см, а также предохраняющий «елизаветинский» воротник.

 Сборка трубки
Перед тем как дать пациенту наркоз, необходимо подготовить гастростомическую трубку следующим образом.

Во-первых, следует отрезать проксимальный конец грибовидного катетера (питательной трубки), а затем от обрезанного конца трубки отрезать два куска длиной 2 см. Эти куски трубки будут служить в качестве буферов или фланцев. Лезвием скальпеля № 11 делают надрез по центру каждого фланца. Затем через разрез протягивают питательную трубку и проталкивают по ней фланец, пока он не окажется рядом с грибовидной головкой. Другой кусок трубки длиной 2 см в дальнейшем будет использоваться в качестве внешнего фланца. Для облегчения подачи пищи необходимо отрезать выступ грибовидной головки. Несмываемым маркером наносят несколько меток с интервалом 1 см на грибовидный конец трубки, начиная с фланца. Эти метки позволят определить глубину введения трубки в желудок после ее установки. Затем проксимальный конец трубки отрезают под острым углом.

 Анестезия
Перед установкой гастростомической трубки животное необходимо выдержать на голодной диете в течение 12 часов. При введении трубки достаточно использовать инъецируемые анестетики, например пропофол или кетамин с диазепамом. Также можно использовать ингаляционные анестетики. Выбор метода анестезии зависит от состояния пациента. Рекомендуется использовать эндо-трахеальную трубку, в особенности для кошек, поскольку манипуляции в глотке могут привести к ларингоспазмам. Находящегося под наркозом пациента укладывают на правый бок, а затем выстригают шерсть на расстоянии около 10 см за последним ребром и проводят хирургическую обработку этого места.

 Порядок установки трубки

  1. Необходимо вытянуть шею животного, измерить расстояние от носа до последнего ребра и при помощи липкой ленты отметить это расстояние на аппликаторе Элда. Целесообразно отметить направление изгиба конца аппликатора Элда при помощи куска ленты, чтобы сохранить это направление во время процедуры.
  2. Следует направить конец аппликатора Элда вентрально или немного в сторону левого бока животного, а затем ввести в пасть смазанный конец трубки и проталкивать ее вперед, пока нанесенная клейкой лентой отметка не окажется рядом с носом пациента. Для предотвращения непреднамеренного введения троакара в этот момент рекомендуется, чтобы хирург обхватил средним, безымянным пальцами и мизинцем пружину на рукоятке устройства. Для облегчения процесса введения аппликатора целесообразно запрокинуть голову и вытянуть шею животного. Иногда возникают трудности при прохождении аппликатора через нижний сфинктер пищевода. В этом случае рекомендуется подать устройство на несколько сантиметров назад, повернуть на 45-90° и попытаться ввести его вновь. Для преодоления сопротивления необходимы осторожные манипуляции, а не применение силы. Кроме того, целесообразно прижать голову животного к краю стола, что позволит манипулировать аппликатором как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.
  3. Изогнутый конец аппликатора необходимо установить таким образом, чтобы его можно было прощупать в желудке через латеральную стенку брюшной полости. Для облегчения пальпации конца трубки целесообразно прижать голову животного к концу стола, чтобы можно было опустить рукоятку аппликатора. Место пальпации наконечника аппликатора должно находиться за последним ребром, желательно — в дорсальных 2/3 бока.

Необходимо надеть перчатку и пальцами надавить на прощупываемый конец трубки с обеих сторон, чтобы изолировать его от соседних структур. Затем следует надавить на поршень, чтобы игла троакара вышла из желудка и прошла через брюшную стенку. Следите за тем, чтоб пальцы не оказались на пути продвижения троакара. Необходимо оказывать на толкатель постоянное давление, чтобы троакар оказался в положении, достигнутом после передвижения. Через иглу троакара продевают и надежно завязывают примерно 10 см лески. Затем уменьшают давление на толкатель, в результате чего троакар возвращается в желудок. После этого аппликатор осторожно извлекают через пасть при помощи привязанной лески. На каждый конец лески устанавливают кровоостанавливающий зажим (один конец выходит из пасти, а противоположный конец проходит через покровы тела), для того чтобы можно было манипулировать обеими концами, а затем отрезают леску от иглы аппликатора троакара.

С конца лески, выходящей из пасти, снимают кровоостанавливающий зажим, а затем надевают наконечник пипетки (или другое устройство) на леску узким концом. Леску прочно прикрепляют к проксимальному концу трубки, установленной в желудке, при помощи иглы 20 G или хирургической иглы. После этого конец трубки аккуратно вставляют в конец пипетки. Второй кусок лески пропускают петлей через ушки грибовидной головки. Этот кусок лески не завязывают, а скрепляют два ее конца при помощи кровоостанавливающего зажима. Если при установке трубки возникнут какие-либо проблемы, для ее извлечения будет достаточно потянуть за эту «страховочную петлю».

 Затем смазывают грибовидный конец трубки.
После этого необходимо плавно потянуть за конец лески, проходящей через внешние покровы тела, чтобы трубка прошла через пасть, а затем через желудок и внешний покров тела. Трубку необходимо направлять, чтобы она свободно прошла через пасть. Если при соприкосновении наконечника пипетки с внешним покровом тела возникнет сопротивление, для его преодоления пипетку необходимо плавно потянуть и одновременно надавить на поверхность тела пациента. При прохождении наконечника пипетки сквозь кожу его необходимо захватить кровоостанавливающим зажимом, продолжая натягивать леску на себя. Как правило, не требуется расширять место выхода при помощи скальпеля, за исключением случаев использования трубок большого диаметра. Для извлечения страховочной петли через грибовидную головку снимают кровоостанавливающий зажим и натягивают один конец лески.

Когда грибовидная головка достигнет стенки желудка пациента, желудок и брюшная стенка будут плотно прилегать друг к другу. Оставшийся фланец вводят в
питательную трубку. Для этого через разрез фланца вставляют кровоостанавливающий зажим, затем захватывают конец трубки и извлекают зажим. Фланец продвигают вниз, пока он не коснется брюшной стенки, не оказывая на нее избыточного давления. Для предотвращения проскальзывания фланца на трубку на расстоянии около 2 см над кожей наклеивают кусок липкой ленты (или используют суперклей). Не рекомендуется пришивать трубку к коже. Трубку закрывают колпачком внутривенного катетера или трехканальным запорным краном.

Использование трубки и уход за ней

На квадратный кусок марли наносят антимикробную мазь, а затем прикладывают его между кожей и внешним фланцем у места выхода трубки. Чтобы закрыть трубку и установить ее конец в месте, удобном для вливания питательного раствора, можно использовать перевязочный материал. По мнению авторов, очень удобным, в особенности для кошек, является своего рода «свитер», сделанный из трубовидного трикотажного полотна диаметром 10 см или носка. При установке питательной трубки кошке необходимо отрезать 45 мм трикотажного полотна и натянуть «свитер» на ее голову, продев передние лапы в заранее вырезанные отверстия. В большинстве случаев кошкам, в отличие от собак, не требуется надевать елизаветинский воротник. Место выхода трубки необходимо осматривать ежедневно. Для этого каудальный край повязки или свитера отворачивают вперед. Материал, закрывающий трубку, необходимо заменять только при его смещении или загрязнении. Авторы обычно не используют антибиотики в качестве профилактики.

Кормление животного можно начинать через 12 часов после установки трубки. Перед введением каждой порции питательного раствора можно проконтролировать правильность установки трубки путем аспирации небольшого количества желудочного сока. При необходимости более точного подтверждения правильности установки трубки, например если животное ее задело, целесообразно провести контрастную рентгенографию при помощи водорастворимого контрастного средства. Для кормления животных через питательную трубку можно использовать специальные корма, такие как Hill’s Prescription Diet a/d или Eukanuba Veterinare Diet Nutritional Recovery Formula (консервы). Через гастростомическую трубку можно также вводить измельченные корма, а также имеющиеся в продаже питательные растворы. Для предотвращения закупорки трубки ее необходимо промывать небольшим количеством воды, достаточно 5 мл.
Гастростомические трубки типа Pezzer использовались без замены в течение одного года и более (Armstrong andHardie, 1990). В медицинской литературе приводятся примеры использования и других устройств вместо стандартной трубки для кормления собак в течение длительного времени.

 Снятие трубки
Как правило, гастростомические трубки не снимают в течение 5-7 дней. Во-первых, это делают для того, чтобы убедиться, что трубка больше не понадобится, а во-вторых, за это время заживает место выхода трубки. Перед снятием трубки необходимо выдержать животное на голодной диете в течение 8-12 часов. Анестезия или использование транквилизаторов не требуется. Для снятия трубки животное обычно укладывают на правый бок и фиксируют. Для извлечения трубки необходимо плавно потянуть за нее и одновременно надавить на кожу вокруг места выхода. При прохождении через внутренний фланец наблюдается сжатие (спадение) грибовидной головки. Внутренний фланец выйдет вместе с экскрементами. В литературе описан и альтернативный метод снятия трубок большого диаметра. Практический опыт авторов показывает, что для извлечения внутреннего фланца хирургическое вмешательство не требуется. Тем не менее, использование трубок Pezzer большого диаметра без внутреннего фланца исключает возможность закупорки кишечника после снятия трубки. После снятия трубки животное выдерживают на голодной диете в течение 12 часов. Небольшой желудочно-кожный свищ, остающийся после удаления трубки, быстро заживает и не требует специальной обработки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *