Эпидуральная анальгезия

70 лет назад Е.Р. Фрэнк описал технику эпидуральной анестезии прокаином у кошек и собак как практическую альтернативу известным в то время методам анестезии, представлявшим опасность для животных (Frank, 1927). В течение последующих 20 лет этот метод пользовался популярностью, которая впоследствии снизилась после широкого применения более удобного метода ингаляционной анальгезии. Однако 20 лет назад было обнаружено, что внутриоболочечное инъецирование опиатов вызывает глубокую анальгезию у животных. Это вновь пробудило интерес к использованию техники эпидуральной анестезии при лечении человека и животных. Различные категории лекарственных препаратов изучались на предмет их возможного использования для эпидуральной анестезии, однако в настоящее время для эпидуральных или подоболочечных (субарахноидальных) инъекций при лечении домашних животных используются только местноанестезирующие средства, опиаты и а2-агонисты. Ввиду того, что метод подоболочечного введения имеет лишь небольшое преимущество по сравнению с эпидуральной инъекцией и в то же время может увеличивать вероятность осложнений, в данной главе будет рассматриваться только техника эпидурального введения анестезирующих средств.

Показания, меры предосторожности и противопоказания для эпидуральной анальгезии

Несмотря на то, что эпидуральная анестезия и анальгезия широко используются при лечении домашних животных, пока еще не определены в полной мере явные показания для использования этих методов. Тем не менее, считается, что данные методы могут обеспечить эффективную анальгезию у животных при операциях каудальнее пупка (или при использовании морфина, начиная с грудных конечностей). Кроме того, потенциальными показаниями являются перитонит, острый панкреатит и каудальная травма. В настоящее время наиболее широко применяются разовые инъекции опиатов или местноанестезирующих средств, а также комбинации этих препаратов.

Относительными или абсолютными противопоказаниями для спинальной анальгезии являются коагулопатия, бактериемия, тяжелая системная инфекция, инфекция в месте установки иглы, грудопоясничные неврологические расстройства, пояснично-крестцовые переломы или вывихи, гиповолемия, а также недостаточный опыт оперирующего хирурга. Потенциальными осложнениями эпидурального введения лекарственных средств является инфекция, эпидуральное или подоболочечное кровотечение, травма позвоночника или нервных корешков, а также постоянная слабость или атаксия. Нежелательным побочным действием некоторых веществ может быть моторная блокада или воздействие на центральную нервную систему. При выполнении процедуры опытным врачом серьезные осложнения встречаются редко.

Перед использованием лекарственных препаратов необходимо изучить их состав. Большинство местноанестезирующих средств и опиатов, выпускаемых в ампулах, рассчитанных на несколько доз, содержат один или несколько консервантов, некоторые из которых, как показывает практика, нейротоксичны для животных. Тем не менее, эти продукты во многих случаях успешно использовались для эпидуральной анестезии, и при разовых инъекциях этих препаратов не было документально подтвержденных случаев нейротоксичности, которую можно было бы объяснить наличием консервантов. Однако целесообразно избегать по мере возможности использования лекарственных средств, содержащих консерванты, а также отказаться от подоболочечного инъецирования и неоднократного эпидурального введения этих средств. К местноанестезирующим средствам, содержащим адреналин, добавляют антиоксидант метабисульфит натрия. Хотя это соединение и не является консервантом, его не следует вводить подоболочечно.

Эпидуральные местноанестезирующие средства

Возможно, наиболее часто эпидуральное введение местноанестезирующих препаратов используется для регионарной анестезии во время хирургического вмешательства. Эти вещества вступают в обратимую реакцию связывания с нейронными натриевыми каналами и блокируют нервно-мышечную передачу импульсов. При введении в эпидуральное пространство они вызывают анестезию сегментных нервных корешков. При введении в спинно-мозговую жидкость субарахноидальной инъекции местноанестезирующее средство оказывает непосредственное воздействие на спинной мозг. При любом способе применения действие препарата начинается через короткое время, анальгезия или анестезия наступает через несколько минут после инъекции. Фармакодинамика отдельных препаратов зависит от их растворимости в липидах, значения константы диссоциации и способности вступать в реакцию связывания с протеином. Как правило, хорошо растворяющиеся в липидах местноанестезирующие средства обладают более сильным действием, чем водорастворимые средства.

Обычно для эпидуральной анальгезии или анестезии домашним животным используются местноанастезирующие средства лидокаин и бупивакаин. Бупивакаин, по-видимому, является наиболее эффективным средством для эпидурального применения. По сравнению с лидокаином бупивакаин обладает более сильным и продолжительным действием, которое начинается не так быстро, как у лидокаина (таблица 1).

Таблица 1. Лекарственные вещества, применяемые для эпидуральной анальгезии и анестезии
Лекарственное вещество Доза (мг/кг) * Продолжительность действия после однократной инъекции
Местнодействующие внестетики
Лидокаин для инъекций или лидокаин без консервантов, 1,0-2,0% Однократная пояснично-крестцовая инъекция: 1 мл/5 кг массы тела для манипуляций в каудальной части
1 мл/3,5 кг массы тела для абдоминальных
манипуляций с использованием адреналина
1 ч
(1,5-2 ч при
комбинированном< применении препаратов)
Бупивакаин с адреналином, 0,25-0,5%
Однократная пояснично-крестцовая инъекция:
1 мл/5 кг массы тела для манипуляций в каудальной части
1 мл/3,5 кг массы тела для абдоминальных манипуляций
6 ч
Бупивакаин, не содержащий консервантов, без адреналина, 0,0625-0,125%
Для введения через катетер:
1 мл/3,5-5 кг массы тела, затем 0,1-0,4 мл/кг/чнепрерывным введением: не превышать 4 мг/кг в сутки (для собак) 4-6 ч
Не содержащий консервантов 0,25%-ный раствор бупивакаина вместе с не содержащим консервантов морфином (1 мг/мл) в пропорции 50:50: Начальная доза 0,2-0,5 мл, затем 0,1 мл/ч путем непрерывного введения (для кошек)
Начальная доза 0,2 мл/кг, затем 0,025 мл/кг/ч путем непрерывного введения (для собак)

Опивты
Морфин для инъекций, 15 мг/мл
Однократная эпидуральная инъекция (можно развести в солевом растворе до концентрации 1-2 мг/мл)
0,1-0,3 мг/кг
Не содержащий консервантов морфин, 1 мг/мл (Дураморф, Etkins-Sinn)
Однократная инъекция:
Для введения через катетер:
0,1-0,3 мг/кг
0,1-0,2 мг/кг
0,3-0,5 мг/кг в сутки путем непрерывного введения

Оксиморфон для инъекций, 1,0 мг/мл
Однократная инъекция:
0,05-0,3 мг/кг
Не содержащий консервантов фентанил, 50 мкг/мл
Однократная инъекция:
5-10 мкг/кг (для собак)
Для введения через катетер: 1-5 мкг/кг/ч при непрерывном введении
Не содержащий консервантов бупренорфин,
300 мкг/мл (Бупрен)
Однократная инъекция:
5-20 мкг/кг (для собак)
5-10 мкг/кг (для кошек)

Для введения через катетер (собакам): 5-20 мкг/кг через 8 ч
15-60 мкг/кг/ч при непрерывном введении
Альфе2-вгонисты
Медетомидин, однократная эпидуральная инъекция, вместе с морфином: 2-5 мкг/кг 13ч
* При субарахноидальной инъекции доза должна составлять 30-50% расчетной

Повышенная кардиотоксичность бупивакаина по сравнению с другими местноанестезирующими средствами может объясняться его достаточно сильным воздействием на натриевые каналы. Вследствие относительно высокой растворимости в липидах это вещество следует вводить в достаточно большом объеме для воздействия на верхние поясничные сегменты позвоночника после инъекции в позвоночно-крестцовое пространство. После эпидуральной инъекции и бупивакаин и лидокаин направляются к зависимым от этого пространства участкам позвоночного канала и поэтому оказывают наиболее сильное воздействие на нервные корешки с соответствующей стороны тела животного, лежащего на боку (Heathetal., 1989).

Местноанестезирующее средство в целом и бупивакаин в частности могут оказывать анальгезию с минимальной моторной блокадой при использовании в разведенном состоянии. Раствор бупивакаина с концентрацией 0,0625-0,125% может использоваться для анальгезии с минимальной моторной блокадой. Для получения такой концентрации раствора смешивают одну объемную часть 0,25%-го бупивакаина с 1-3 частями стерильного солевого раствора или опиата.

Преимуществами местноанестезирующих препаратов являются действенная анальгезия, возможность обеспечения полной местной анестезии, а также усиление действия опиатов, введенных эпидурально. У человека нейронная блокада местнодействующими анестетиками в послеоперационный период усиливает стрессовую реакцию, а также улучшает функцию органов дыхания и гемодинамическую стабильность. При использовании в качестве составной части тактики лечения с целью обеспечения как можно более раннего вставания после операции и нормального функционирования внутренних органов эти методы анальгезии могут снизить подверженность различным заболеваниям и уменьшить вероятность летального исхода (Kehlet, 1995). Важным преимуществом местноанестезирующих препаратов по сравнению с опиатами является то, что моторная блокада, достигаемая при помощи высоких концентраций препарата, наглядно подтверждает то, что инъекция была сделана правильно. Недостатками местноанестезирующих средств являются относительно невысокая продолжительность действия после однократной инъекции, возможность нежелательной моторной блокады, а также блокады спинномозговых симпатических нервов, которые могут вызвать или усилить гипотензию.

 Эпидуральные опиаты
Собакам и кошкам вводили эпидурально морфин, оксиморфон, бупренорфин и фентанил. Анальгезирующее действие опиатов после эпидурального введения объясняется связыванием опиоидных рецепторов интернейронов (промежуточных нейронов) на поверхностных пластинках дорсальных роговидных отростков сегментов спинного мозга. Таким образом, введенные эпидурально опиаты должны пройти через твердую мозговую оболочку для того, чтобы попасть в спинномозговую жидкость и спинной мозг. Эффект анальгезии достигается путем модуляции спинным мозгом процесса обработки ноцицеп- тивной информации и происходит без значительного воздействия на центральную нервную систему или моторной, сенсорной или симпатической блокады.

Морфин обладает наименьшей растворимостью в липидах из всех опиатов. Это свойство замедляет спинальную и системную абсорбцию лекарственного вещества. Вследствие этого максимальная анальгезия может достигаться лишь через 90 минут после инъекции и продолжаться у некоторых пациентов до 24 часов. В отличие от местноанальгезирующих средств, активность краниальной миграции морфина, по-видимому, незначительно зависит от его объема. При использовании морфина во время операции его следует вводить непосредственно после вводной фазы общего наркоза перед началом операции в связи с тем, что максимальное действие наступает через достаточно большой промежуток времени.

Оксиморфон обладает незначительно большей липофильностью, чем морфин, и успешно использовался на практике для эпидуральной анальгезии. Фентанил очень хорошо растворяется в липидах и быстро абсорбируется кровью, что сокращает латентный период и быстро вызывает воздействие на центральную нервную систему. В комбинации с морфином введенный эпидурально фентанил сокращает латентный период анальгезии, что позволяет снять боль в ходе операции. По-видимому, использовать по отдельности фентанил, введенный эпидурально, нецелесообразно. Бупренорфин обладает почти такой же липофильностью, как и фентанил, вследствие чего анальгезирующее действие отмечается на небольшом расстоянии от места инъекции. Однако благодаря большей продолжительности действия он более эффективен, чем фентанил.

Наиболее часто побочным действием эпидуральных опиатов на человека является зуд в дерматомах (в особенности после введения морфина). Наиболее серьезным побочным действием является замедленное угнетение дыхания. У некоторых пациентов угнетение дыхательного центра может наблюдаться через 24 часа после эпидурального введения морфина. Хотя случаи замедленного угнетения дыхания встречаются нечасто (менее чем у 2% пациентов), оно может происходить в тяжелой форме. Именно по этой причине после эпидурального введения опиатов за состоянием человека осуществляется постоянный контроль. В ветеринарной литературе не сообщается о случаях клинически значимого угнетения дыхания у домашних животных после эпидурального применения опиатов. Обычно побочными действиями эпидурального введения морфина или оксиморфона собакам и кошкам является атаксия задних конечностей и задержка мочи. Атаксия выражена слабо, и, как правило, ее не замечают. Задержка мочи вызвана слабостью выталкивающей мышцы и может представлять опасность для некоторых животных, вследствие чего возникает необходимость ручного выдавливания мочевого пузыря или его катетеризации в течение 24 часов после введения опиатов. Вероятность задержки мочи меньше при использовании бупренорфина (DrengeretMagora, 1989). Несмотря на то, что индуцируемый опиатами зуд у собак отмечается редко, автор наблюдал трех собак, у которых после подоболочечных инъекций морфина развивалась выраженная гиперстезия. Существует мнение, что у человека эго редко встречающееся побочное действие может быть обусловлено метаболитами морфина, и для его нейтрализации необходимо использовать другие опиаты, например, фентанил (Sjorgenetal., 1994).

После эпидурального введения больших доз морфина или после непреднамеренного инъецирования эпидуральной дозы в субарахноидальное пространство может наблюдаться выраженное воздействие на центральную нервную систему. У собак может отмечаться седация и миоз, а у кошек — возбуждение и мидриаз. Отмечается и угнетение дыхания, однако не сильнее, чем при парентеральном введении препарата.

Эпидуральные α2-адренергические средства

α2-адреноцепторы расположены на мембране тех же самых клеток, которые содержат рецепторы опиатов. Естественным лигандом для этих рецепторов является норадреналин, а клеточная реакция на активацию аналогична реакции, которая происходит после связывания опиатов со своими рецепторами. В ветеринарии из α2-агонистов используется ксилазин и медетомидин. Несмотря на то, что ксилазин часто вводят эпидурально лошадям и жвачным животным, для лечения домашних животных α2-агонисты используются сравнительно редко. Эпидуральное введение небольших доз этих препаратов по отдельности обеспечивает умеренную анальгезию с минимальными побочными действиями на сердечно-сосудистую систему, однако, по-видимому, лучше всего сочетать небольшие дозы этих средств с другими препаратами, например, морфином (Bransonetal., 1995).

Техника применения

  Однократные инъекции
Однократные инъекции наиболее часто делают находящимся под наркозом животным при подготовке к операции. В большинстве случаев используют пояснично-крестцовое пространство, поскольку в этом месте позвонки расположены достаточно далеко друг от друга. Более того, у большинства собак дуральный мешок заканчивается немного краниальнее этого места, что снижает вероятность субдуральной инъекции. Поскольку у многих кошек дуральный мешок доходит до пояснично-крестцового соединения, попытки эпидурального инъецирования лекарственных препаратов в пояснично-крестцовое пространство у этого вида животных часто приводят к субдуральной инъекции. В большинстве случаев субдуральная инъекция является также субарахноидальной, а инъецируемые медикаменты незамедлительно поступают в спинномозговую жидкость. При субарахноидальной инъекции могут наблюдаться осложнения, такие как истечение спинномозговой жидкости (вызывающее у человека «головную боль от дуральной пункции»), поступление лекарственного вещества в ствол мозга, а также полная спинальная блокада при использовании местноанестезирующих средств.

При подготовке к пояснично-крестцовой инъекции на задней части крестца выстригают шерсть каудальнее L4 краниально и латерально по отношению к крыльям подвздошной кости. Затем проводят хирургическую подготовку кожи. Если животное в сознании, для обезболивания кожи, фиброзной ткани вдоль средней линии, желтой связки и эпидурального пространства рядом с желтой связкой можно сделать инъекцию 1-2%-ного лидокаина при помощи 1-1,5-дюймовой иглы 22 G(или, при необходимости, более длинной спинальной иглы). Лидокаин можно смешать с раствором бикарбоната натрия в пропорции 9 частей лидокаина на 1 (объемную) часть бикарбоната для того, чтобы не чувствовалось «жжение», вызываемое инъецированным лидокаином. Для выполнения инъекции необходимы стерильные латексные перчатки, 1-3-дюймовая спинальная игла 20-22 G(Monoject, SherwoodMedical, St. Louis, МО) или игла Tuohy 18-20 G (BectonDickinsonandCompany, FranklinLakes, NJ),шприц объемом 3 мл и шприц, содержащий вводимое вещество. Животное можно уложить на бок или на грудь. Если хирургическую манипуляцию проводят с одной стороны, то пациента укладывают на бок этой стороной вниз. Тазовые конечности вытягивают краниально, чтобы согнуть позвоночник в месте пояснично-крестцового соединения. Затем прощупывают наиболее выступающие части дорсальных крыльев подвздошной кости и проводят воображаемую линию между двумя точками. У большинства животных дорсальный отросток L6расположен вблизи этой линии, обычно несколько краниальнее ее. Дорсальный отросток L7 намного короче, чем дорсальный отросток L6, поэтому у некоторых животных его трудно прощупать. Над крестцом выступают расположенные на небольшом расстоянии друг от друга слабо прощупываемые дорсальные отростки сросшихся крестцовых позвонков. Пояснично-крестцовое пространство расположено под прощупываемым углублением немного краниальнее первого дорсального отростка и несколько более каудально по отношению к дорсальному отростку L7.

Для анестезии собак и кошек можно использовать обычные инъекционные иглы (20-22 G, длиной 1-1,5 дюйма), однако длинный острый концевой срез и сам наконечник увеличивают опасность проникновения в твердую мозговую оболочку. Спинальная игла и игла Tuohyотличаются от обычных инъекционных игл более коротким срезом, стальным стилетом и большей длиной. По сравнению со спинальными иглами иглы Tuohyбольше в диаметре, жестче и не такие острые.

Иглу продвигают сквозь кожу перпендикулярно к поверхности в центре пояснично-крестцового углубления, направляя концевой срез краниально. Затем иглу вводят в пояснично-крестцовое пространство. В это время оперирующий хирург должен удерживать стержень иглы таким образом, чтобы он был направлен вдоль средней линии. Если игла наткнется на кость, необходимо визуальным осмотром и пальпацией убедиться в правильности выбора места введения, немного подать иглу назад и направить краниальнее или каудальнее, чтобы найти пояснично-крестцовое пространство. При неправильном выборе места введения наконечник иглы обычно оказывается краниальнее пояснично-крестцового пространства. Основным препятствием для продвижения иглы в пояснично-крестцовом пространстве является дорсальная спинальная связка или желтая связка. При использовании острых игл для анальгезии домашних животных желтая связка оказывает минимальное сопротивление. У более крупных и старых животных желтая связка намного более волокнистая и оказывает более сильное сопротивление. Ощущение прохождения иглы через связку помогает определить, что игла вошла в нужное место.

После того, как игла войдет в желтую связку, ее продвигают еще на 2 мм, пока врач не почувствует, что сопротивление прекратилось. Обычно это свидетельствует о том, что концевой срез полностью вошел в позвоночный канал. В это время стилет извлекают, а поршень шприца осматривают на предмет наличия крови или спинномозговой жидкости. Наличие крови обычно означает, что наконечник иглы отклонился от средней линии и проник в эпидуральную вену. В этом случае иглу необходимо частично извлечь и вновь направить в сторону средней линии. При наличии спинномозговой жидкости иглу необходимо немного подать назад и изменить ее положение. При желании в субарахноидальное пространство можно вводить лекарственные средства, не содержащие консервантов и адреналина, хотя дозу необходимо сократить до 30-50% эпидуральной.
При отсутствии крови или спинномозговой жидкости необходимо убедиться в том, что игла находится в эпидуральном пространстве. В следующих разделах приводится информация о некоторых методах, которые используются с этой целью.

 Просачивание воздуха
Если наконечник иглы находится в эпидуральном пространстве, инъецирование 0,5-2,0 мл воздуха не вызовет сопротивления, и не будет отмечаться видимое просачивание в подкожную ткань. Если видно, что воздух образует пузырьки под кожей вокруг стержня иглы во время инъекции, это означает, что игла не вошла в желтую связку. При инъецировании воздуха в эпидуральное пространство во многих случаях возможна по меньшей мере частичная обратная аспирация.

 «Звуковой тест»
При «звуковом тесте» врач использует стетоскоп для аускультации непосредственно над позвоночником немного краниальнее иглы во время инъецирования 0,5-2,0 мл воздуха (Lewisetal., 1992). При правильном введении иглы в эпидуральное пространство раздается характерный «свистящий» звук, практически не сопровождаемый крепитацией. Инъецирование воздуха в любую экстраспинальную ткань вызывает громкий звук крепитации (хруст или треск).

 Прекращение сопротивления
Данный метод эффективен только при использовании игл Tuohy. К поршню иглы присоединяют шприц объемом 3 мл, наполненный 0,5-2,0 мл воздуха. Иглу и шприц изгибают каудально и делают пробную инъекцию воздуха. При этом концевой срез иглы сдвигается в краниальном направлении. Если наконечник находится в эпидуральном пространстве, желтая связка является для иглы точкой опоры и концевой срез перемещается краниально. Единственной тканью, вступающей в непосредственный контакт с концевым срезом иглы, является спинальная жировая клетчатка, которая не оказывает сопротивления инъецированному воздуху. Если наконечник иглы находится в околопозвоночнойы ткани, то при этом поверхность концевого среза сдавит мышцу и лежащую впереди соединительную ткань, а эти ткани значительно увеличат силу сопротивления инъекции.

 Технике «висячей капли»
В этом случае лучше всего использовать иглу Tuohyдо проникновения в желтую связку. Иглу продвигают в точку, расположенную рядом с желтой связкой, стилет извлекают, а полость иглы заполняют небольшим количеством инъецируемого вещества. Поршень иглы должен быть заполнен так, чтобы жидкость выступала за край отверстия поршня. После этого иглу вводят в эпидуральное пространство. Когда концевой срез иглы войдет в эпидуральное пространство, то под воздействием отрицательного давления в этом пространстве жидкость начнет вытекать через иглу.
После правильной установки иглы можно начинать инъекцию. Врач должен убедиться в том, что концевой срез иглы направлен краниально (на поршнях спинального шприца и шприца Tuohyсо стороны концевого среза нанесены метки). Затем начинают медленно вводить препарат в течение 10-20 секунд (если животное в сознании, то по возможности дольше). Быстрое введение препарата животным, находящимся в сознании, часто вызывает рвоту и боль.

 Эпидуральная катетеризация
В продаже имеются несколько типов эпидуральных катетеров, сертифицированных для применения при лечении человека. Все они вводятся через иглу Tuohy(или аналогичного типа), которая устанавливается так же, как и при однократных инъекциях. У игл Tuohyнаконечник изогнут под углом 90°, из-за чего отверстие концевого среза находится параллельно продольной оси иглы. Вследствие этого катетер выходит из иглы под прямым углом к ней, что облегчает его введение в эпидуральное пространство. Практика подтверждает успешное применение для лечения собак таких наборов катетеров, как ArrowFlex-TipPlus (ArrowEpiduralCatheterKit, productNo. AM-05500, Arrow International, Reading, PA) иArrow Theracath (Arrow Epidural Catheter Kit, product No. AM-05000, Arrow International, Reading, PA).

Крометого, целесообразно использовать бактериальный фильтр(Sterile Acrodisc, фильтрдляшприцаразмером 0,2 микрона, Gelman Sciences, Ann Arbor, MI), удлинитель(Medex Mini-Vol Extension Set, part No. 1855-00, Medex Inc., Duluth, GA) иинъекционный колпачок с соединительной частью Люэра-Лока. При выполнении процедуры необходимо соблюдать стерильность. Врач, работающий в перчатках и маске, подсоединяет инъекционный колпачок к бактериальному фильтру, который, в свою очередь, подсоединен к набору насадок. Из системы удаляют воздух при помощи необходимого анальгезирующего средства, а затем систему укладывают на стерильный материал. Кожу подготавливают и анестезируют так же, как для однократных инъекций, и накрывают стерильной салфеткой.

Для кошек и небольших собак можно использовать длинный (8-12 дюймов) венозный катетер «через иглу» размером 22 G. Следует использовать катетеры из полиуретана (а не тефлона), чтобы уменьшить вероятность перегиба. Кроме того, катетер должен иметь проволочный стилет и прозрачную пластиковую оболочку для поддержания стерильности. Поскольку концевой срез иглы внутривенного катетера не параллелен игле, иглу следует вводить через кожу несколько каудальнее места, используемого для однократной инъекции, приблизительно на уровне первого дорсального отростка крестца. После этого иглу направляют краниально и продвигают лишь ненамного за переднедорсальный край крестца, в желтую связку и эпидуральное пространство. Стерильную пластиковую оболочку катетера не снимают, чтобы во время этой процедуры она закрывала поршень и катетер. Если врач не уверен в правильности установки, он может временно снять пластиковый «рукав» и катетер, а затем провести испытания при помощи инъецирования воздуха, как описано выше. Затем пластиковую оболочку и катетер осторожно вновь прикрепляют к поршню. Врач должен следить за тем, чтобы концевой срез иглы был постоянно направлен краниально.

После того, как врач убедится в правильности установки иглы, он начинает продвигать катетер через иглу. Если опустить поршень, чтобы сделать угол между продольной осью иглы и позвоночным каналом как можно более острым, это облегчит выдвижение катетера из наконечника иглы и прохождение его по позвоночному каналу. На катетер не следует слишком сильно надавливать, он должен продвигаться с минимальным сопротивлением. Затем иглу извлекают. При этом катетер должен остаться на месте. После этого иглу снимают с катетера (при использовании эпидурального набора) или обрезают. Можно также использовать специальные защитные приспособления (при использовании внутривенного катетера). Стилет снимают с катетера. Его можно использовать в качестве глубиномера для определения положения наконечника катетера. После этого катетер немного подают назад.

В это время к поршню катетера подсоединяют удлинитель для обеспечения стерильности системы. На катетер в месте выхода наклеивают небольшой кусок во достойкого лейкопластыря шириной 1 дюйм (2,5 см). При необходимости можно наклеить еще один кусок ленты. Затем проксимальный край ленты пришивают к коже на расстоянии 3-5 мм по обеим сторонам катетера. Место выхода смазывают антисептической мазью и закрывают губкой размером 2×2 дюйма. Внутривенный катетер и значительную часть удлинителя свертывают кольцом и приклеивают к коже наложенными внахлест полосками белой ленты шириной 2 дюйма. Чтобы лента лучше держалась на коже, ее можно смазать медицинским клеем или обработать эфиром. Все места соединения между инъекционным колпачком, фильтром, удлинителем и катетером заклеивают и закрепляют при помощи водостойкой ленты для поддержания целостности системы.

Все последующие инъекции делают при помощи иглы 22-25 Gчерез инъекционный колпачок, предварительно прочистив его спиртом. Для непосредственного подсоединения шприца в сборе к проксимальному удлинителю с целью обеспечения непрерывного введения лекарственного средства можно также использовать второй удлинитель.

Необходимо обеспечить абсолютную стерильность системы. При любой неисправности или нарушении технологии может возникнуть необходимость в удалении катетера. Место ввода катетера следует постоянно осматривать на предмет возможного воспаления. Пациента необходимо обследовать, чтобы своевременно определить источники местных болевых ощущений или опухоли, которые свидетельствуют об инфекции. При лечении заболеваний человека эпидуральные катетеры не снимали в течение нескольких недель. Практический опыт автора показывает, что у собак и кошек их можно оставлять на период до 2 недель. Инъекционный колпачок, фильтр и удлинитель следует заменять не реже, чем через 2-4 дня, соблюдая стерильность.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *