Восстановление сердечной деятельности и дыхания с применением прямого массажа сердца

Преимущества

Метод восстановления сердечной деятельности, дыхания и функции головного мозга с применением прямого массажа сердца по сравнению со стандартными методами реанимации имеет ряд преимуществ с точки зрения физиологии, однако технически сложнее (BircherandSafer,1984). При использовании стандартных методов реанимации кровь движется под воздействием механизма грудного и сердечного насоса. Под грудным насосом понимается сжатие грудной клетки, в результате которого происходит повсеместное увеличение внутригрудного давления, которое передается на внутригрудные сосудистые структуры. Это вызывает ток крови, а также увеличение венозного давления. Повышенное венозное давление ухудшает перфузию сердца и головного мозга за счет увеличения сопротивления кровотоку. Грудной насос является наиболее важным механизмом у собак, вес которых превышает 20 кг (Crowe, 1988). Сжатие полости сердца (механизм сердечного насоса) как с использованием непрямого, так и прямого массажа сердца вызывает ток крови, при котором венозное давление увеличивается не столь значительно. Сердечный насос обеспечивает диастолическое давление перфузии для коронарного и церебрального кровотока, при котором происходит полное восстановление функции нервной системы’.
Вследствие увеличения кровотока реанимация с применением прямого массажа сердца улучшает шансы на поддержание жизнеспособности головного мозга и миокарда, а также восстановление самопроизвольного кровообращения. Кроме того, метод прямого массажа сердца позволяет осуществлять непосредственную пальпацию и визуальное наблюдение за сердцем, что способствует правильному применению методов инфузионной и медикаментозной терапии. К тому же, в случае необходимости можно более эффективно провести внутреннюю дефибрилляцию. И, наконец, метод прямого массажа сердца позволяет при внутригрудном кровотечении зажать непосредственно место кровотечения. При внутрибрюшном кровотечении этот метод позволяет временно сдавить или пережать зажимом нисходящую аорту над диафрагмой.

Показания

В настоящее время не существует единого мнения относительно того, в каких случаях в ветеринарии оправдано применение инвазивных процедур с целью улучшения перфузии путем прямого массажа сердца. Прямой массаж сердца рекомендуется проводить в тех случаях, если сердце останавливается непосредственно во время операции, когда грудная клетка или брюшная полость уже вскрыты. Реанимацию с использованием прямого массажа сердца следует проводить в тех случаях, когда пациент страдает заболеванием, нарушающим внутригрудное давление (таблица 1). Кроме того, этот метод рекомендуется проводить при остановке сердца при гипотермии, чтобы прямое согревание сердца можно было проводить одновременно с реанимацией.

Таблица 1. Показания для прямого массажа сердца
Остановка сердца во время операции
Остановка сердца вследствие гипотермии
Неспособность поддержания высокого внутригрудного давления
Пневмоторакс
Грыжа диафрагмы
Патологическая подвижность грудной клетки
Сильное ожирение
Выпот в полость перикарда
Очень большие размеры животного
Остановка сердца вследствие тяжелой гипотензии
Множественные травмы
Кровотечение
Отсутствие результатов при восстановлении сердечной деятельности, дыхания и функции головного мозга с применением непрямого массажа сердца

Экспериментальные исследования и клиническая практика показывают, что реанимацию с применением прямого массажа сердца целесообразно проводить при остановке сердца вследствие сильной гиповолемии, например, в результате травмы и кровотечения (Crowe, 1988; SafarandBircher, 1992a).Прямое сжатие сердца значительно улучшает перфузию на начальной стадии восполнения жидкости. Вскрытие грудной клетки также позволяет остановить кровотечение в грудной или брюшной полости. Кроме того, этот метод позволяет пережать нисходящую аорту, чтобы направить кровоток краниально и улучшить коронарную и церебральную перфузию. Реанимацию с применением прямого массажа сердца следует проводить в том случае, если методы реанимации с использованием непрямого массажа не дали результатов.

Эффективность непрямого массажа можно определить путем пальпации бедренного пульса или с помощью специального прибора, например, ультразвукового доплеровского датчика, подключенного к роговице (Crowe,
1992)
. Если через 2 минуты после начала реанимации с применением непрямого массажа сердца кровоток не отмечается, необходимо выполнить торакотомию для проведения прямого массажа сердца. Кроме того, если реанимация с применением непрямого массажа сердца не привела к восстановлению самопроизвольного кровообращения через 10 минут, необходимо начинать прямой массаж сердца. Несмотря на имеющиеся сведения об успешном восстановлении сердечной деятельности и дыхания после нескольких неудачных попыток реанимации, предпринимавшихся в течение продолжительного времени (Кет etal., 1987), практика показывает, что вероятность выживания пациента резко уменьшается, если не провести прямой массаж сердца в течение 15 минут.

Торакотомию не обязательно проводить в каждом случае, когда другие методы не дают результатов. Практика показывает, что открытый массаж сердца улучшает гемодинамику, однако он вряд ли увеличит шансы на выживание пациента в случае его применения после того, как произошли значительные повреждения сердца и головного мозга вследствие гипоксии.

Техника

 Неотложная торакотомия
Технику неотложной торакотомии с целью проведения открытого массажа сердца освоить несложно. В большинстве случаев эту операцию можно успешно провести в течение 10-30 секунд, не причиняя вреда животному. Животное укладывают на правый бок и разрезают кожу над 5-м или 6-м межреберным промежутком с левой стороны. Разрез начинается дорсально от основания ребер и идет в вентральном направлении до точки, расположенной вблизи грудины. У длинношерстных животных для облегчения выполнения разреза целесообразно выбрить шерсть. Для завершения торакотомии используют изогнутые ножницы Майо.
Ножницы в закрытом положении вводят через межреберную мышцу в плевральную полость в вентральном направлении до точки, расположенной вблизи реберно-хрящевого соединения. Для контроля за глубиной проникновения ножницы удерживают в таком положении, чтобы открытая часть лезвий (браншей) примерно соответствовала толщине грудной стенки. Концы ножниц разводят для расширения отверстия, открывающего доступ в плевральную полость. Это позволит воздуху заполнить плевральную полость, что приводит к спадению легкого. При раскрытии межреберного промежутка ножницами следует действовать плавно. Расстояние между концами ножниц в открытом положении должно составлять приблизительно 2,5 см. Нижнее лезвие ножниц прижимают к париетальной поверхности плевральной полости. Ножницы вводят сначала в дорсальном направлении вдоль краниального края каудального ребра. После этого разрез расширяют в вентральном направлении. Вентральнее реберно-хрящевого соединения ножницы располагают по центру между ребрами, чтобы не затронуть межреберные сосуды, находящиеся на краниальных и каудальных краях ребер. Разрез заканчивают вблизи грудины, чтобы не повредить внутренние грудные артерию и вену, проходящие в продольном направлении на расстоянии около 1 см от грудины. При вводе ножниц в плевральную полость и раскрытии межреберного промежутка вентиляцию с положительным давлением необходимо временно прекратить. Для улучшения визуализации и доступа к сердцу и перикарду можно использовать брюшной крючок (зеркало для брюшной стенки) Бальфура или реберный расширитель Финокьетто. Для дополнительного выделения можно рассечь каудальное ребро в месте реберно-хрящевого соединения. Это позволяет рассеченному ребру зайти каудально под следующее ребро. Таким же способом можно рассечь ребро, расположенное краниально по отношению к месту разреза.

 Перикардотомия
Перикард необходимо вскрывать сразу после вскрытия грудной клетки. Указательным пальцем правой руки захватывают диафрагмально-перикадиальную связку вентральнее верхушки сердца. Перикард рассекают ножницами Майо в вентральном направлении рядом с местом прикрепления связки. Разрез перикарда расширяют в дорсальном направлении после того, как станет виден диафрагмальный нерв. Раскрытие перикарда позволяет обнаружить слабую фибрилляцию и контролировать коронарные сосуды с целью определения эффективности реанимации. Практика показывает, что данный метод повышает эффективность массажа сердца {Crowe, 1989).

 Прямой массаж сердца
Сердце массируют плавными ритмичными движениями, начиная от верхушки и продвигаясь к основанию сердца. Массаж делают одной или двумя руками в зависимости от размера сердца. Для того чтобы не повредить стенки предсердия или желудочков, следует выполнять массаж сердца не кончиками пальцев, а их внутренней поверхностью. Ни в коем случае сердце нельзя поворачивать или смещать. «Перегиб сердца» может остановить поступление крови или вызвать разрыв полой вены в месте соединения с правым предсердием. Сердце необходимо сдавливать сразу после наполнения желудочков. Если необходимую частоту сердечных сокращений (80-120 ударов в минуту) невозможно обеспечить из-за медленного наполнения желудочков, частоту сначала следует уменьшить, чтобы желудочки наполнялись, и одновременно с этим проводить терапевтические мероприятия с целью улучшения венозного возврата. Для этого можно ввести внутривенно в форме болюса жидкость (лактатный раствор Рингера или другой аналогичный заместительный кристаллоидный раствор в дозе 90 мл/кг/ч либо болюс какого-либо коллоида, например, гетакрахмала, в дозе 20 мл/кг) или адреналин (внутривенно в дозе 0,2 мг/кг).

 Пережатие аорты
В качестве вспомогательного метода реанимации можно прибегнуть к пережатию нисходящей аорты. При пережатии аорты кровоток направляется краниально, что значительно улучшает коронарную и церебральную перфузию независимо от того, каким был внутрисосудистый объем до момента остановки сердца. Грудную часть нисходящей аорты пережимают непосредственно каудальнее основания сердца. Во избежание ишемического повреждения спинного мозга продолжительность пережатия не должна, по возможности, превышать 10 минут. Аорту можно пережать сердечно-сосудистым зажимом или «жгутом» из мягкого гибкого материала, например, небольшой питательной трубкой (3,5Fили 5F), умбиликальным лейкопластырем или дренажем Пенроуза. Для отделения аорты от окружающих тканей и облегчения введения материала для перевязки сосуда можно использовать изогнутый зажим. Зажим перемещают по петле, образованной из материала, используемого для перевязки сосуда, чтобы туго затянуть ее (Crowe, 1989). После возобновления самопроизвольного кровообращения петлю постепенно ослабляют в течение 5-10 минут, а затем удаляют для предотвращения гипотензии и повторной остановки сердца.

 Закрытие раны
При успешном завершении реанимации пациента перевозят в операционную для обильного промывания раны и ее закрытия с использованием обычных методов. Шерсть на грудной стенке обычно выбривают лишь в непосредственной близости от места разреза только у длинношерстных собак. Для дезинфекции кожи используют раствор хлоргексидина (Нолвасан, FortDodge)или повидон-йода (Бетадин, PurdueFrederick).Необходимо использовать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, например, цефазолин натрий (внутривенно через каждые 6-8 часов в дозе 20 мг/кг). Считается, что инфицирование человека или животных не представляет серьезной опасности (Crowe, 1989; SaferandBircher, 1992a).

Уровень подготовки

В литературе сообщается, что коэффициент выживаемости в случае остановки сердца у животных составляет 0-22% (HackettandVanPelt, 1995). Эффективность реанимации в конкретных условиях будет частично зависеть от квалификации и готовности лечебного учреждения и персонала. Для проведения реанимации необходимо выделить определенные помещения. В этих помещениях должны постоянно находиться необходимое оборудование и лекарственные средства. Рекомендуется отрабатывать технику реанимации на трупах животных в составе операционной бригады. Это позволит проводить реанимацию в более короткие сроки и уменьшит вероятность ятрогенных расстройств.

Выбор пациента

Необходимо также помнить, что целью реанимации является спасение «сердца и мозга, которые слишком жалко потерять» (SafarandBircher, 1992b).При каждом летальном исходе отмечается прекращение эффективной вентиляции и кровообращения. Однако реанимацию следует проводить только при достаточно высоких шансах на выживание, а также когда угрожающий жизни пациента патологический процесс, являющийся причиной остановки сердца и дыхания, является обратимым. При неизлечимых заболеваниях или травмах необходимо честно проинформировать хозяина о безнадежности ситуации и осторожно подвести его к выбору статуса «отказа от реанимации» для своего питомца. Реанимацию не следует проводить в том случае, если можно достаточно точно определить (часто это вызывает затруднения), что смерть животного наступила 15-20 минут назад. Несмотря на то, что мы обязаны прикладывать максимальные усилия для реанимации излечимых пациентов (в том числе и методом прямого массажа сердца), необдуманное проведение реанимации неприемлемо с моральной и экономической точек зрения (SafarandBircher, 1992а).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *