Расширение-заворот желудка

Расширение-заворот желудка является сложной медицинской и хирургической проблемой, требующей неотложного вмешательства. Эта проблема может встречаться у собак любого размера или породы, а также у кошек. Однако наиболее часто она встречается у собак крупных и гигантских пород. Среди небольших пород чаще всего эта проблема встречается у такс. Низко посаженная грудная клетка также может увеличить вероятность расширения-заворота желудка. Вероятность этой аномалии увеличивается с возрастом. Наиболее часто она проявляется в возрасте 7-10 лет. В литературе сообщается, что на каждую тысячу госпитализированных собак эта проблема встречается в 2,4-7,6 случаев (Glickmanetal.,1994). Причина расширения-заворота желудка пока полностью не выяснена. Замедленное опорожнение желудка, закупорка превратника, аэрофагия и гиперемия способствуют расширению желудка, а заворот может быть следствием этого. Заворот желудка может происходить и без предшествовавшего ему расширения. Физические нагрузки после обильной еды могут также способствовать расширению-завороту желудка. Одной из причин может быть также заворот селезенки, поскольку при расширении-завороте желудка часто отмечается неправильное расположение селезенки. Однако расширение-заворот желудка может отмечаться и у собак после спленэктомии. Провоцировать расширение желудка у собак могут также угнетение двигательной функции желудка фармакологическими средствами, тупая травма живота, повреждения спинного мозга, длительные хирургические процедуры или продолжительное нахождение в лежачем положении. Существует мнение, что причиной расширения желудка могут быть корма на основе злаковых. Однако данное мнение не подтверждается в ходе исследований.

Данная глава посвящена первоначальному и послеоперационному лечению животных с расширением-заворотом желудка. Подробное описание патофизиологии расширения желудка, а также расширения-заворота желудка можно найти в литературе (Leib, 1987). Здесь этот вопрос освещается лишь кратко с целью объяснения основных принципов лечения. Информацию о различных методах хирургической коррекции расширения-заворота желудка можно найти в обычных руководствах по хирургии.

Следствием расширения-заворота желудка может быть локальное и системное действие. Вследствие ишемии желудка гастрит может прогрессировать до некроза с вероятностью прободения и перитонита. Сдавление каудальной полой вены и воротной вены приводит к уменьшению венозного возврата крови в сердце, следствием чего является уменьшение минутного объема сердца, системного артериального кровяного давления, а также перфузии миокарда и желудочно-кишечного тракта. При повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и последующей транслокации бактерий и эндотоксинов у пациента развивается предрасположенность к сепсису и септическому шоку Может также происходить авульсия коротких сосудов желудка и прямых сосудов желудка и большого сальника, что приводит к внутрибрюшному кровотечению. Может также отмечаться тромбоз селезеночных вен. Следствием всего этого являются гипотензия, гиповолемия (кровопотеря, потеря плазмы, увеличение и секвестрация желудочной секреции), гипоксемия, нарушения кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, сепсис, дисфункция миокарда, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Обследование

Клинические симптомы зависят от степени расширения желудка или расширения-заворота желудка. Они могут не совпадать с признаками, характерными для повреждения желудка или селезенки. Если хозяин животного знает клинические признаки расширения-заворота желудка, он, возможно, обратится к ветеринару сразу после их проявления. В то же время, если оставить собаку без помощи на несколько часов, то может начаться агония. Как правило, у собак с расширением желудка или расширением-заворотом желудка в различной степени отмечается вздутие краниальной части живота, сопровождающееся гиперсаливацией и позывами на рвоту. У таких животных наблюдается беспокойство, диспноэ или тахипноэ. Некоторые животные могут быть ослабленными или находиться в агонии.
На ранних стадиях развития расширения желудка в результате объективного обследования может быть обнаружено увеличение частоты сердечных сокращений при сильном пульсе и нормальном значении времени обратного наполнения капилляров, а также цвета слизистых оболочек. На более поздних стадиях расширения-заворота желудка у животных слабеет и учащается пульс (возможно, из-за дефицита пульса). Цвет слизистых оболочек может быть от бледно-розового до бледно-серого при увеличении значения времени обратного наполнения капилляров и наличии точечных кровоизлияний. При перкуссии краниальной части живота может быть слышен тимпанический звук. Кроме того, иногда отмечается спленомегалия или наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Диагноз

Диагноз «расширение-заворот желудка» часто является очевидным при наличии клинических признаков. Рентгенографическое обследование необходимо и целесообразно в том случае, если диагноз неоднозначен или если после декомпрессии проведение хирургической операции становится нецелесообразным (дальнейшее лечение будет зависеть от возможности определить различие между расширением и заворотом). Возможность установки орогастральной трубки не исключает наличие заворота.

При необходимости с целью диагностики делают рентгенограмму живота собаки, находящейся в лежачем положении на правом боку. Оценка этой рентгенограммы может уменьшить стресс, который испытывает пациент при проведении рентгенографического обследования в различных проекциях. При завороте желудка привратник виден на обзорной рентгенограмме правого бока в виде газового пузыря, расположенного дорсальнее и краниальнее дна желудка. Между привратником и дном желудка часто видна разделительная линия. Эта линия обозначает антральную стенку привратника, отошедшую назад и касающуюся стенки дна желудка. В правой боковой проекции невозможно четко идентифицировать привратник. Наличие свободного воздуха в брюшной полости может свидетельствовать о разрыве желудка или истечении воздуха после пункции желудка. Электрокардиографический контроль имеет большое значение при расширении-завороте желудка и наличии симптомов аритмии сердца. Наиболее часто встречаются случаи желу-дочковой экстрасистолии. Кроме того, у животных с расширением-заворотом желудка почти всегда отмечается синусовая тахикардия. Для создания минимальной базы данных с целью оценки состояния пациента и диагностики осложнений, связанных с расширением-заворотом желудка, необходимо измерять системное артериальное кровяное давление, гематокритное число, общий объем твердой фазы плазмы, активированное время свертывания, определять число тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, концентрацию азота мочевины, крови и глюкозы, определять кислотно-основной баланс венозной крови или общий объем двуокиси углерода сыворотки (у таких пациентов на начальной стадии расширения желудка часто отмечается алкалоз, но по мере развития болезни возникает ацидемия), а также электролиты сыворотки. Эта информация имеет большое значение для правильного лечения пациента и повышения шансов на успех. Для обнаружения возможной дисфункции других органов в случае необходимости и при наличии возможности следует проводить полный биохимический анализ сыворотки и определять полные гемостатические характеристики.

Начальный этап лечения

Начальный этап терапии следует рассматривать в свете проявляющихся клинических признаков и последствий известных патофизиологических факторов. Главная цель заключается в том, чтобы,
во-первых, предотвратить или сделать обратимой сосудистую недостаточность (реанимация с применением жидкости и коллоидов),
во-вторых, предотвратить или снизить эффективность локального и системного расширения желудка или расширения-заворота желудка за счет устранения провоцирующего фактора (декомпрессия и промывание желудка),
в-третьих, нейтрализовать возникающие осложнения (нарушения электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, боль, аритмия сердца, сепсис),
в-четвертых, подготовить животное к хирургической операции.

В редких случаях, когда у пациента отмечается только расширение желудка без симптомов недостаточности кровообращения, на первом этапе проводится орогастральная декомпрессия. В типичном случае у пациента с расширением-заворотом желудка отмечается сосудистая недостаточность, и поэтому перед декомпрессией желудка необходимо снять шок. Если пациент находится в тяжелом состоянии, может возникнуть необходимость в немедленной частичной декомпрессии желудка для предотвращения остановки дыхания или кровообращения. В этих случаях рекомендуется провести пункцию желудка (см. раздел о декомпрессии желудка) во избежание стресса, связанного с орогастральной интубацией. В таких случаях полную декомпрессию не следует проводить, пока не будут выполняться в полном объеме реанимационные мероприятия с быстрым восстановлением объема жидкости. Всем пациентам с расширением-заворотом желудка как можно быстрее требуется хирургическая операция, поскольку при исключительно медикаментозной терапии рецидивы наблюдаются в 75% случаев.

 Восстановление кровообращения
В яремную или краниальную вену или вены (но не подкожную вену сафена) устанавливают катетер 14-16 Gдлиной 50-100 мм. Затем начинают введение подщелачивающего (лактат или ацетат) изотонического сбалансированного раствора электролита (или подкисляющего при алкалозе; то есть 0,9%-ный раствор NaCl). Начальная доза составляет 90 мл/кг/ч. При этом осуществляют постоянный контроль за состоянием пациента и в соответствии с этим изменяют дозировку. Объем кристаллоидов можно сократить на 40% в случае введения пентакрахмала (Пентаспан, DuPontPharmaCanada),гетакрахмала (Геспан, DuPontPharmaUSA) или декстрана-70 (Гентран, Baxter)в дозе 10-20 мл/кг в течение 15-30 минут. При сильном шоке в течение 5-10 минут вливают 5%-ный или 7,5%-ный гипертонический солевой раствор в дозе 4 мл/кг, а затем упомянутый выше изотонический кристаллоидный или синтетический коллоидный раствор до снятия клинических симптомов шока (таблица 1). Через каждые 30 минут необходимо измерять значение общего объема твердой фазы плазмы и гематокритное число. Если значение гематокрита опустится ниже отметки 25% или значение общего объема твердой фазы плазмы составит менее 45 г/л, возникает необходимость в переливании крови, эритроцитарной массы или плазмы. Кровь или плазму переливают из расчета 20 мл/кг в течение 1-2 часов, в зависимости от состояния пациента.

Таблица 1. Анализируемые параметры и цели аливания жидкостей и коллоидных растаоров
Параметры Цель
Среднее артериальное давление 70-80 мм рт.ст.
Систолическое кровяное давление 100-120 мм рт.ст.
Центральное венозное давление 3-5 см вод.ст.
Цвет слизистой оболочки Время обратного наполнения Розовый
капилляров 1-2 с
Частота сердечных сокращений Давление периферического пульса 120-140 ударов в минуту
(дорсальный ножной) Немного пониженное — нормальное
Психическое состояние Улучшенное или нормальное для конкретной ситуации
Диурез 1-2 мл/кг/ч

При гипотензии может помочь капельное внутривенное введение добутамина (Интропин, DuPontPharma)в дозе 2-20 мкг/кг/мин. Для достижения удовлетворительных гемодинамических показателей можно изменять дозу (см. таблицу 1). Если вливание допамина или добутамина не позволяет достичь нужного результата, можно использовать норадреналин (Левофед, SanofiWinthrop)в дозе 0,05-0,3 мкг/кг/мин. внутривенно или в более высокой дозе.

Наиболее часто встречающимся нарушением кислотно-основного равновесия у животных с расширением-заворотом желудка является нереспираторный (метаболический) ацидоз. Для коррекции этой аномалии часто бывает достаточным проведение интенсивной инфузионной терапии и декомпрессии желудка с целью устранения основной причины (шока). Применение бикарбоната НСО3 обычно не требуется, но может быть показано в том случае, если после вливания жидкости содержание [НСО3] в сыворотке или общий уровень двуокиси углерода будет менее 12 мЭк/л. Рекомендуемую дозу НСО3 (в миллиэквивалентах) можно рассчитать по следующей формуле:

[масса тела (кг) х (12 — [НСО3] пациента х 0,3]

Рассчитанную по этой формуле дозу можно вводить внутривенно в течение 30-60 минут. В некоторых случаях у пациента может быть нормальное или повышенное значение pH крови, поэтому эмпирическая терапия с использованием НСО3 может принести неблагоприятный результат.

Коррекция желудочковой экстрасистолии часто достигается после восстановления кровообращения и декомпрессии желудка. Однако некоторые авторы рекомендуют лечение при постоянной, пароксизмальной или полиморфной экстрасистолии (аритмии), при частоте сердечных сокращений не менее 170 ударов в минуту (120 ударов в минуту под общим наркозом), не менее 140 ударов в минуту при среднем артериальном давлении менее 70 мм рт.ст., при предшествовавшем заболевании сердца, а также когда на ЭКГ виден «феномен Rнад Т» или трепетание — мерцание желудочков. На начальной стадии лечения желудочковых тахиаритмий применяют лидокаин (Ксилокаин, Astra)в дозе 2 мг/кг внутривенно. Если первоначальная доза оказалась неэффективной, через 5-10 минут можно ввести еще одну или две дополнительных дозы (болюса). Если лидокаин воздействует на аритмию, начинают внутривенное капельное вливание лидокаина в дозе 30-80 мг/кг. Если после введения лидокаина ритм не улучшается (снижение частоты сердечных сокращений до 120-140 ударов в минуту и уменьшение комплексных морфологических аномалий), необходимо еще раз проанализировать ЭКГ с целью изменения диагноза и оценить общее состояние пациента (электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, сепсис, боль и т.д.) для выбора альтернативного метода терапии. Не следует ожидать, что удастся полностью снять аритмию, и нет настоятельной необходимости воздействовать на эти вентрикулярные ритмы, которые не очень высоки и не вызывают гипотензию. Если не ясен характер экстрасистолии (вентрикулярной и суправентрикулярной) или если на желудочковую экстра-систолию не удается воздействовать лидокаином, необходимо ввести внутривенно прокаинамид (Пронестил, Squibb) в дозе 6-10 мг/кг (в редких случаях в дозе до 20 мг/кг), через каждые 5 минут увеличивая дозу на 2 мг/кг (во избежание гипотензии). Если прокаинамид дал результат, его продолжают вводить через каждые 6 часов внутримышечно в дозе 6-10 мг/кг или внутривенно путем капельного вливания в дозе 25-40 мкг/кг/мин. Применение 20%-ного раствора сульфата магния в дозе 0,15-0,3 мЭк/кг (12,5-35 мг/кг) внутривенно методом капельного вливания по 2-4 часа 3 раза в сутки может изменить реакцию на терапию пациента с желудочковой экстрасистолией. При опасной для жизни экстрасистолии (аритмии) можно в течение 15-20 мин. вводить сульфат магния в дозе 0,15-0,3 мЭк/кг. При введении сульфата магния пациентам с почечной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность. Коррекция синусовой тахикардии часто удается методом реанимации с использованием аналгетиков.

Если синусовая тахикардия продолжается, причиной может быть гипотензия, гиповолемия (при отсутствии гипотензии обратить внимание на возможность максимальной компенсации состояния пациента, требующей продолжения реанимации), гипоксемия, анемия, гиперкапния, недостаточное снятие боли, прободение желудка, инфаркт селезенки или другие осложнения, связанные с важными внутренними органами, которые требуют немедленного проведения диагностической лапаротомии.

Жидкости, содержащие калий, которые вводят внутривенно отдельно от кристаллоидных растворов, следует назначать в дозе 30-80 мЭк/л со скоростью, обеспечивающей поддержание объема жидкости, в том случае, если концентрация калия в сыворотке находится в пределах 3,5 мЭк/л — менее 2,0 мЭк/л. При ацидемии концентрация калия в сыворотке может уменьшиться при введении подщелачивающих растворов. Такую возможность следует иметь в виду. В этом случае необходимо увеличить скорость вливания раствора, содержащего калий. Калий можно вводить с максимальной скоростью 0,5-1,0 мЭк/кг/ч в случае, если уровень калия в сыворотке составляет менее 3,0 мЭк/л, отмечается желудочковая экстрасистолия, а также имеется возможность через каждые 2 часа снимать ЭКГ и контролировать содержание калия.

Антибиотики, действие которых направлено против грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, во время восстановления объема жидкости следует медленно вливать внутривенно (цефокситин, через 6 часов внутривенно в дозе 20 мг/кг или ампициллин, внутривенно через 6 часов в дозе 20 мг/кг). Типичным осложнением при расширении-завороте желудка и недостаточной перфузии желудочно-кишечного тракта является попадание кишечных бактерий в системное кровообращение.

Целесообразность применения кортикостероидов при расширении-завороте желудка является спорной. Некоторые исследователи считают, что применение кортикостероидов не оказывает существенного влияния на коэффициент смертности у собак с расширением-заворотом желудка (Brourmanetal., 1996). Рекомендуется применять преднизолон — сукцинат натрия внутривенно в дозе 10 мг/кг, метилпреднизолон (Солу-Медрол, Upjohn) внутривенно в дозе 10 мг/кг или дексаметазон — фосфат натрия внутривенно в дозе 2-4 мг/кг в течение 20 минут. В нашей клинике мы, как правило, не даем кортикостероиды пациентам с расширением-заворотом желудка. Применять нестероидные противовоспалительные средства не рекомендуется. Практика показывает, что медленное внутривенное введение дефероксамина (Десферал, Ciba-GeigyPharmaceuticalInc.)в дозе 50 мг/кг в течение 10 минут перед началом декомпрессии желудка может способствовать предотвращению повреждений вследствие реперфузии у собак с индуцированным в экспериментальных целях расширением-заворотом желудка. Однако в дозе 50 мг/кг этот препарат может вызвать значительную гипотензию. Следовательно, во избежание гипотензии его рекомендуется вводить в течение 10 минут в дозе 20-25 мг/кг. Для определения эффективности и побочных действий препарата необходимо провести клинические испытания.

 Декомпрессия желудка
После введения жидкости с целью восстановления ее объема приступают к декомпрессии желудка. Если животному требуется седация, вводят буторфанол (Торбуджесик, Ayerst)внутривенно в дозе 0,2-0,4 мг/кг или оксиморфон (Нуморфан, DuPontPharma)внутривенно в дозе 0,005-0,1 мг/кг. Если собака слишком беспокойна, то перед началом декомпрессии можно также ввести диазепам (Валиум, Roche)внутривенно в дозе 0,2-0,5 мг/кг. Если запланировано хирургическое вмешательство, рекомендуется применять оксиморфон, поскольку это лекарство уменьшает потребность в ингаляционных анестетиках, в большей степени обеспечивает анальгезию и седацию, что облегчает интубацию трахеи.

При проведении орогастральной декомпрессии собака должна лежать на груди или на боку или сидеть. На интубационной трубке большого диаметра клейкой лентой отмечают расстояние от нижней челюсти до мечевидного отростка грудины. Трубку смазывают водорастворимой пастой и аккуратно вставляют через роторасширитель (или катушку лейкопластыря диаметром 50 мм), через пищевод в желудок (отметка на трубке должна находиться на уровне резцов). В случае применения избыточной силы при орогастральной интубации может произойти разрыв пораженных участков нижнего отдела пищевода или желудка. Если при введении орогастральной трубки чувствуется сопротивление, ее необходимо осторожно повернуть вокруг своей оси и попытаться продвинуть трубку дальше или изменить позу собаки, чтобы облегчить продвижение трубки.

Гастроцентез следует проводить немедленно у пациентов с сильным вздутием желудка при начинающейся остановке сердечной деятельности и дыхания или у пациентов, которым не удалось ввести орогастральную трубку, когда задержка с проведением частичной декомпрессии будет опасна для пациента. Каудальнее правой реберной дуги дезинфицируют участок размером 10×10 см. В этом месте проводят перкуссию для предотвращения прокалывания иглой селезенки. Должен быть слышен тимпанический звук желудка. Через брюшную стенку в полость желудка вводят иглу 18 Gили катетер с иглой-стилетом, чтобы отвести газы. После пункции желудка орогастральную декомпрессию необходимо повторить, поскольку уменьшение давления на кардиальное отверстие обычно облегчает прохождение трубки. После орогастральной декомпрессии желудок промывают струей теплой воды с целью удаления остатков пищи. Отсутствие крови или веществ цвета кофейной гущи в промывной воде не исключает наличие некроза желудка.

Если хирургическую коррекцию невозможно провести немедленно, для декомпрессии можно использовать утяжелейную назогастральную трубку со стилетом (EN-tube, EntechInc. Lebanon, NJ),временную гастростомическую или фарингостомическую трубки. Не следует проводить несколько попыток орогастральной интубации, поскольку данная процедура вызывает стресс, и при неоднократном введении орогастральной трубки может произойти ятрогенный разрыв желудка. Временную декомпрессию желудка у таких пациентов проводят в том случае, если:

  1. необходимо выиграть время для завершения стабилизации сердечно-сосудистой деятельности и метаболизма, когда пациент не в состоянии выдержать общий наркоз;
  2. необходимо обеспечить декомпрессию желудка во время транспортировки пациента в специализированный центр;
  3. при невозможности немедленного проведения хирургического вмешательства. В редких случаях может быть показан период стабилизации продолжительностью до 12 часов перед радикальным хирургическим вмешательством в том случае, если собака находится в агонии и коме при выраженной сосудистой недостаточности.

Порядок подготовки к наложению временной гастростомы такой же, как и при пункции желудка. Для анестезии места предполагаемого разреза вводят 4-6 мл 1%-ного лидокаина. При этом игла проходит через кожу, подкожную ткань и мышцы, включая брюшину, в форме перевернутого «L». Затем делают кожный разрез длиной 6 см и путем разделения мышц получают доступ к брюшине. Разрез брюшины делают осторожно, поскольку непосредственно за ней находится желудок. На кожу, брюшную стенку, серозную оболочку и мышцы желудка накладывают по окружности непрерывный простой шов. После этого делают разрез желудка. Затем желудок опорожняют и промывают. Временную гастростому закрывают и промывают во время получения доступа к месту проведения радикального хирургического вмешательства. В большинстве случаев при расширении-завороте желудка рекомендуется выполнять радикальную хирургическую операцию через 1-2 часа после поступления пациента. Практика показывает, что своевременное вмешательство после проведенной на начальном этапе реанимации с целью восстановления кровообращения уменьшает вероятность летального исхода в послеоперационный период (Brockmanetal., 1995).

Задержка с проведением хирургического вмешательства приводит к:

  1. увеличению вероятности аритмии сердца в течение 12-72 часов;
  2. увеличению опасности инфаркта селезенки и желудка из-за неправильного расположения органов;
  3. увеличению вероятности прободения желудка с последующим перитонитом.

Хирургическое лечение

Схема анестезии пациентов с расширением-заворотом желудка может включать применение оксиморфона в дозе 0,05 мг/кг, а также применение через наркозную маску изофлурана (Форан, Ohmeda), если пациент находится в тяжелом состоянии. Если пациент находится в стабильном или несколько ослабленном состоянии, можно использовать кетамин (Кетасет, Ayerst) в дозе 2,0-5,0 мг/кг в сочетании с диазепамом в дозе 0,1-0,3 мг/кг и изофлураном. При стабильной гемодинамике можно использовать оксиморфон, тиопентал натрия (пентотал натрия) и изофлуран. Во время операции необходимо продолжать введение кристаллоидов, коллоидов, крови или ее компонентов, осуществлять меры коррекции аритмии и электролитного баланса, а также постоянно проводить электрографический контроль и периодически измерять кровяное давление.
Для радикальной коррекции расширения-заворота желудка специалисты нашей клиники предпочитают метод гастропексии (фиксации или подшивания желудка) при помощи петли, поскольку этот метод эффективен и прост. В одной из недавно опубликованных работ содержались рекомендации по применению метода вентрофиксации желудка при помощи трубки (Brockmanetal.,1995). Независимо от применяемого метода вентрофиксации желудка во время проведения радикального хирургического лечения рекомендуется удалять некротические участки желудка или ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнение. Инвагинация в полость желудка нежизнеспособной или потенциально нежизнеспособной ткани, как считают некоторые авторы, может создать предрасположенность к развитию в послеоперационный период диссеминированного внутрисосудистого свертывания (генерализованного Тромбогеморрагического синдрома). Точно так же, если часть селезенки омертвела или если размер селезенки не становится нормальным после устранения заворота (это необходимо делать до вентрофиксации желудка, чтобы дать достаточно времени для венозного оттока), селезенку следует удалить. Пилоропластика необходима только при явной непроходимости привратника, поскольку эта операция требует много времени, что может увеличить вероятность летального исхода. При опасности панкреатита, а также если предполагается продолжительное (более 24 часов) ограничение перорального способа кормления, для обеспечения дополнительного питания необходимо установить еюностомическую трубку.

Послеоперационный уход

Согласно результатам недавно проведенных исследований пациентов с расширением-заворотом желудка при хирургическом вмешательстве процент смертности снизился до 15% (Brockmanetal., 1995) — 18% (Brourmanetal., 1996).Причина смерти в течение послеоперационного периода была связана с резекцией желудка в 28% (Brockmanetal, 1995) — 35% (Brourmanetal, 1996)случаев; с спленэктомией — в 32%-38% (Brockmanetal., 1995)случаев и с аритмией сердца, отмечавшейся при поступлении пациента, — в 38% (Brourmanetal., 1996) случаев. Сердечная аритмия, развившаяся после операции, не влияла на результат (Brourmanetal., 1996; Brockmanetal., 1995).

После хирургической коррекции расширения-заворота желудка могут развиваться такие осложнения, как аритмия сердца, скопление избыточного количества жидкости, гастропарез и илеус, рвота, панкреатит,
диссиминированное внутрисосудистое свертывание, дегистенция (расхождение) желудка и места разреза, язвы желудка, ишемический некроз желудка, селезенки или желчного пузыря с перитонитом, ущемление тонкой кишки дорсальнее места вентрофиксации желудка или острая почечная недостаточность. Интенсивность послеоперационного лечения зависит от тяжести заболевания и метода хирургического вмешательства. Для обеспечения оптимального лечения врач в течение первых 24 часов должен,

во-первых, постоянно или через определенные интервалы анализировать ЭКГ и измерять гемодинамику (целевыми параметрами являются среднее артериальное давление более 70 мм рт.ст., систолическое давление более 110 мм рт.ст., центральное венозное давление от 3 до 5 см вод.ст.), оценивать болевые ощущения и методы терапии (оксиморфон в дозе 0,05 — 0,2 мг/кг через каждые 4 часа или до достижения эффекта), а также измерять диурез (1-2 мл/кг/ч);
во-вторых, по меньшей мере через каждые 8 часов определять уровень электролитов сыворотки (целевым параметром является нормальный уровень электролитов, при К+> 4,5 ммоль/л), нереспираторное кислотно-основное равновесие (венозное значение pH от 7,28 до 7,4, [НСО3] от 16 до 24 ммоль/л, избыток основания (дефицит щелочи) ± 5), гематокритное число (25-45%) и общий объем твердой фазы плазмы (45-70 г/л);
в-третьих, через каждые 12 часов измерять активированное время свертывания крови и концентрацию глюкозы в крови;
в-четвертых, ежедневно определять концентрацию магния креатинина и альбумина в сыворотке, а также форменных элементов крови (СВС) и прогрессивного антитромбина (при подозрении на диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Методы терапии аномалий, обнаруженных при периодических по-слеоперационных обследованиях, определяют в зависимости от индивидуальных особенностей животного.

Основным нарушением электролитного баланса во время послеоперационного периода практически у всех пациентов с расширением-заворотом желудка является гипокалиемия. Гипокалиемия усиливает аритмию сердца и сама, в свою очередь, усиливается под воздействием гипомагниемии. При сильной гипокалиемии может возникнуть необходимость внутривенного вливания жидкостей, содержащих калий, в дозе более 80 мЭк/л даже при введении кристаллоидных растворов в объеме, в 2-3 раза превышающем требования поддержания нормальной концентрации. 20%-ный сульфат магния можно вводить методом внутривенного капельного вливания в дозе 0,25 мЭк/кг (30 мг/кг) в течение 4 часов, а затем повторить в течение 24 часов через 8 часов или ввести методом внутривенного капельного вливания в дозе 1,0 мЭк/кг в сутки (125 мг/кг в сутки). При введении калия и магния необходимо достаточно часто измерять уровень калия в сыворотке.

В послеоперационный период у пациентов, которым была сделана операция по поводу расширения-заворота желудка, не страдающих от первичного заболевания сердца, не должна отмечаться синусовая тахикардия. Если у таких пациентов отмечается синусовая тахикардия, это не значит, что необходимо немедленно проводить терапию с целью снятия аритмии, поскольку такой ритм часто соответствует физиологической реакции на сердечную недостаточность, боль, гипоксию, анемию, гипотензию, сепсис и другие вышеупомянутые потенциальные проблемы. Эти первичные аномалии необходимо диагностировать и лечить. Однако при обнаружении первичной суправентрикулярной тахиаритмии необходимо назначить соответствующую терапию с целью ее коррекции в зависимости от специфического характера проблемы. Меры коррекции вентрикулярных тахиаритмий описаны в разделе, посвященном начальному этапу лечения.

В течение послеоперационного периода пациенту с расширением-заворотом желудка необходимо вводить изотонические кристаллоидные растворы и синтетические коллоиды в дозе, позволяющей обеспечить поддержание нормального водного баланса, кислотно-основного равновесия и диуреза. Синтетические коллоиды вводят в дозе 20-30 мл/кг в сутки при необходимости применения кристаллоидов в большом объеме с целью поддержания среднего артериального давления на уровне более 70 мм рт.ст., систолического артериального кровяного давления на уровне более 110 мм рт.ст. и диуреза на уровне более 1 мл/кг в сутки, а также для предотвращения образования интерстициального отека или отека легких у пациентов со сниженным объемом твердой фазы плазмы или коллоидным онкотическим давлением.

Антибиотикотерапию следует продолжать внутривенно в соответствии с рекомендациями раздела о начальном этапе терапии в течение 72 часов при необходимости резекции желудка или достаточно обоснованном подозрении на повреждения слизистой желудка. Если у пациента только расширение желудка или расширение-заворот желудка без значительного повреждения слизистой оболочки, после операции антибиотикотерапия не требуется.
У пациентов с расширением-заворотом желудка или расширением желудка достаточно часто в течение послеоперационного периода развиваются атония желудка и илеус. В связи с этим усиливается предрасположенность к рецидивам расширения желудка и рвоты. При отсутствии гастростомической трубки для поддержания декомпрессии желудка может возникнуть необходимость в установке назогастральной трубки. Для усиления двигательной функции желудка с целью активизации его опорожнения, а также в качестве противорвотного средства рекомендуется применять метоклопрамид  в дозе 0,2-0,5 мг/кг подкожно через каждые 8 часов или в дозе 1-2 мг/кг в сутки путем внутривенного капельного вливания. Для улучшения заживления слизистой оболочки желудка, уменьшения вероятности образования язвы желудка с кровотечением и предотвращения стриктуры пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита рекомендуется вводить ранитидин (Зантак, Glaxo)в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно через каждые 12 часов и сукральфат (суспензия, 200 мг/мл, Сулькрат или Карафат, Nordic)в дозе 5 мл на одну собаку перорально через каждые 8 часов. Курс терапии может продолжаться 2-5 дней.

Некроз желудка исследователи связывают с гемостатическими аномалиями (Millisetal., 1993). Следовательно, если при проведении хирургической операции обнаруживается некроз желудка или селезенки, следует предположить наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Таким пациентам необходимо ввести не менее 1 единицы свежезамороженной плазмы, предварительно выдержанной в термостате в течение 30 минут до применения и смешанной с гепарином в дозе 75 ед./кг. Следующую дозу гепарина вводят подкожно через 16 часов. Применение гепарина продолжают после этого через каждые 8 часов. Постоянный контроль состояния таких пациентов «в непосредственной близости» включает периодическое измерение значений активированного времени свертывания крови, объема твердой фазы плазмы, гематокритного числа, количества тромбоцитов, а также объективное обследование (просачивание в месте разреза, петехиальные кровотечения, ухудшение внешнего вида). При отклонениях в каком-либо из измеряемых параметров необходимо ввести еще одну единицу свежезамороженной плазмы или свежей цельной крови (для увеличения гематокрита до 25-30%) и определить возможность патологического процесса (прогрессирование некроза желудка или селезенки) или какого-либо другого осложнения, например, сепсиса, которые могут потребовать дальнейшего хирургического лечения.

В большинстве случаев при отсутствии осложнений после хирургической коррекции расширения-заворота желудка или расширения желудка воду следует давать через 12 часов после операции. Вскоре после восстановления сознания при отсутствии рвоты кормление можно начинать с низкокалорийных консервов для собак, содержащих высококачественный протеин, которые дают в виде кашицы. Пероральное кормление пациентов после резекции желудка начинают по решению врача в зависимости от осложнений, проявившихся после резекции, и наличия или отсутствия еюностомической питательной трубки.

При наличии еюностомической питательной трубки через нее производят постоянное капельное вливание раствора электролита с 5%-ным раствором декстрозы (Плазма-Лит 56 с 5%-ным раствором декстрозы, Baxter)в дозе 0,5 мл/кг в течение первых 12 часов после операции. При хорошей переносимости в течение последующих суток производят вливание готового жидкого корма (CanineClinicare, PetAg) в дозе, соответствующей */2 суточной потребности в калориях (небелкового происхождения), разбавленной в соотношении 50:50 вышеупомянутым кристаллоидным раствором, со скоростью 0,5 мл/кг/ч. Если после вливания этого раствора в течение 24 часов не проявятся признаки дискомфорта или тошноты, объем раствора следует увеличить с целью полного удовлетворения потребности в питательных веществах. После начала перорального кормления или назначения энтерального кормления объем жидкости, вводимой внутривенным путем периферийно, следует соответствующим образом уменьшить. Продолжительность кормления через еюностомическую трубку зависит от индивидуальных особенностей пациента.

 Формула для расчета объема жидкого корма:

Парентеральное питание рекомендуется для пациентов, которые не способны в течение 36 часов после операции самостоятельно есть, пить или получать энтеральное питание. В нашей клинике широко используется метод введения раствора для частичного парентерального кормления. 1 л такого раствора содержит 3,5% аминокислот (Травасол, Baxter),а также 3,3% декстрозы в растворе электролита (Плазма-Лит 56 с 5%-ным раствором декстрозы, Baxter).Для приготовления такого раствора из пакета электролитного раствора объемом 1 л берут 330 мл и замещают их 330 мл травасола, обеспечив соблюдение стерильности. При помощи набора для вливания можно также вводить липиды (20% Интралипид, Clintec) в объеме, соответствующем 50% потребности пациента в калориях небелкового происхождения. Вливание можно производить через периферийный внутривенный катетер. При подготовке к вливанию и введению этого раствора необходимо строго соблюдать требования антисептической обработки. В то же время для облегчения частичного парентерального кормления можно использовать специальную периферическую линию. При этом уменьшается вероятность неблагоприятных последствий для пациента, которые могут возникнуть при введении жидкости через общий центральный венозный катетер. Такой катетер может использоваться для измерения центрального венозного давления, взятия крови и введения кристаллоидных растворов или лекарственных средств. Раствор аминокислот и глюкозы применяют внутривенно методом капельного вливания в объеме, равном или в полтора раза превышающем объем, обеспечивающий обычную суточную потребность в жидкости. При необходимости дополнительного введения глюкозы ее можно ввести вместе с другими кристаллоидными растворами, предназначенными для замещения потерь и поддержания объема. Объем кристаллоидного раствора, вводимого в течение 1 часа, необходимо снизить на величину объема жидкости, вводимой при частичном парентеральном кормлении, с целью предотвращения гипергидратации. Подробные рекомендации относительно полностью парентерального кормления можно найти в 12-м и 13-м изданиях «Курса современной ветеринарии Кирка».

Продолжительность пребывания в стационаре зависит от тяжести болезни, но обычно составляет 3-7 дней. В первое время после коррекции расширения-заворота или расширения желудка собакам следует давать небольшое количество высококачественных консервов (в зависимости от обычной суточной потребности в питательных веществах) 4-5 раз в день, а затем — не реже 3 раз в день во избежание гиперемии. После еды следует исключить физические нагрузки. Необходимо разъяснить хозяину животного, что вентрофиксация желудка не является полной гарантией того, что расширение или расширение-заворот желудка не проявятся в будущем вновь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *