Неотложная помощь при открытых переломах

На открытые переломы, при которых сломанная кость открыта для воздействия факторов окружающей среды, приходится от 5% до 10% случаев переломов, встречающихся в практике лечения домашних животных. Любой открытый перелом необходимо считать загрязненным и, следовательно, источником потенциальной инфекции. Такие переломы требуют немедленного вмешательства, и в этих случаях необходимо оказывать экстренную хирургическую помощь.

Открытые переломы делятся на три типа в зависимости от механизма1 повреждения и степени повреждения твердых и мягких тканей (таблица 1).

Таблица 1. Классификация открытых переломов
Классификация Механизм повреждения Повреждения мягких тканей и кости Общая форма перелома Относительная
вероятность
инфицирования
Первый тип Фрагмент кости выступает изнутри наружу Минимальные Поперечный,косой 1
Второй тип Проникающая внешняя рана соприкасается с костью Умеренное Некоторое раздробление 2
Третий тип Причиной раны было воздействие мощной внешней силы Сильное Сильное раздробление 4

Открытые переломы первого типа являются следствием травмы, причиненной с приложением минимального количества энергии. В таких случаях острый конец сломанной кости часто проникает сквозь кожу изнутри. Длина раны, как правило, не превышает 1 см. Мягкие ткани повреждаются незначительно, раны во многих случаях доста-точно чистые, осколки костей отсутствуют. Конец кости может оставаться снаружи, однако, как правило, он возвращается назад под кожу. Переломы такого типа обычно являются поперечными или косыми, кости или не раздроблены совсем, или раздроблены минимально. У домашних животных переломы первого типа, как правило, происходят на большеберцовой и лучевой костях, поскольку в районе предплечья и голени кости расположены близко к коже.

При переломе второго типа внешняя сила причиняет проникающую рану, сообщающуюся с переломом снаружи. Длина раны обычно превышает 1 см. При таких переломах мягкие ткани повреждаются более сильно, и место перелома оказывается загрязненным. Повреждения костей и мускулатуры являются минимальными или средней степени тяжести. Кости могут быть раздроблены. При таких переломах инфицирование происходит примерно в два раза чаще, чем при открытых переломах первого типа. Наиболее часто такие переломы происходят в результате укусов, а также при попадании пули, летящей с низкой скоростью.

Открытые переломы третьего типа происходят вследствие травмы, причиненной внешним фактором, с приложением большого количества энергии. Они характеризуются сильным повреждением мягких тканей и загрязнением. Часто происходит потеря мягкой ткани или кости. Кость может быть отделена от мягких тканей. Как правило, в полости раны присутствуют осколки костей. Кости в месте перелома сильно раздроблены, и при заживлении могут образоваться дефекты кортикального слоя. Инфицирование раны происходит примерно в 4 раза чаще, чем при открытых переломах первого типа. Примерами являются скальпированные раны, раны с переломом, а также ранения в результате попадания пуль, летящих с высокой скоростью.

Первоначальный диагноз и экстренная помощь

Лечение открытого перелома следует начинать еще дома. Хозяин должен знать, что необходимо свести к минимуму любые манипуляции с конечностью и, по возможности, закрыть рану и открытую кость стерильной повязкой. Если под рукой нет перевязочного материала, можно использовать чистую материю. Хозяин должен знать, что травмированные животные могут кусаться, поэтому при необходимости животному можно надеть намордник.

Для прекращения кровотечения при транспортировке в лечебницу обычно достаточно применить сдавливающую повязку. Если рана достаточно хорошо закрыта и отсутствует обильное кровотечение, ветеринар на первом этапе производит осмотр с целью устранения последствий других потенциально опасных для жизни травм (таблица 2).

Таблица 2. Порядок обследования и лечения пациентов с открытыми переломами
Оценка состояния пациента и обработка ран, представляющих угрозу для жизни
Остановка кровотечения
Наложение стерильной повязки и бандажа на этапе стабилиза­ции состояния пациента
Оценка состояния сосудов и нервов конечностей
Первичный бактериологический анализ пробы, взятой из глубины раны
Начало антибиотикотерапии
Обезболивание Получение рентгенограммы
Радикальная хирургическая обработка раны и фиксация перело­ма, по возможности, в течение 6-8 часов

При плохо закрытой ране или обильном кровотечении накладывают стерильную тугую повязку. В некоторых случаях необходимо перевязать активно кровоточащие сосуды. На данном этапе выступающую из раны кость не следует возвращать в раневую полость, поскольку в этом случае возникнет опасность дополнительного загрязнения места перелома.

Оценку состояния пациента после этапа стабилизации начинают с тщательного изучения истории болезни. Необходимо узнать у хозяина животного причины травмы и обстоятельства, при которых она произошла. Очень важно знать, что произошло с животным («сбили» или «переехали»), поскольку в последнем случае выше вероятность раздробления костей. Окружение, в котором произошла травма, может позволить определить возможные источники загрязнения раневой полости и выбрать методы антибиотикотерапии.

При первом осмотре раны необходимо тщательно изучить состояние нервов и сосудов конечности, поскольку от этого может зависеть выбор метода лечения. На данном этапе проводятся простые диагностические тесты, включая короткое обрезание когтя на конечности для проверки активного кровотечения, измерение пульса на конечности дистальнее раны, измерение температуры конечности, а также определение чувствительности конечности. Несмотря на необходимость определения степени загрязнения раны и явных повреждений мягких и костных тканей, необходимо свести до минимума манипуляции с конечностью и обследование (зондирование) раны, поскольку это приводит к дополнительному загрязнению, повреждению сосудов и усилению боли. Не следует забывать о возможных проблемах, связанных с небольшими колотыми ранами, поскольку под кожей, в глубине раневой полости и медуллярной полости, могут оказаться инородные вещества или остатки органических веществ. На начальном этапе обследования раны необходимо произвести предварительный бактериологический анализ проб, взятых из глубины полости раны. У человека в 50-70% случаев при открытом переломе бактериологическое исследование, проведенное при поступлении пациента, дает положительные результаты. В 66% случаев бактерии, выяв-ленные при поступлении пациента, являются теми же самыми, что и микроорганизмы, изолируемые позднее в инфицированных ранах.

После осмотра раны и проведения бактериологического обследования делают рентгенограмму и накладывают более функциональную и мобилизирующую повязку. Повязку накладывают для предотвращения дополнительного загрязнения, сохранения сосудистой сети и ослабления боли. Большая часть микроорганизмов, выявляемых в полости раны после развития инфекции конечности, попадает туда уже в лечебнице, поэтому очень важно своевременно закрыть рану. В любом случае необходимо накладывать стерильные повязки и строго соблюдать требования антисептической обработки. Для фиксации открытого перелома, как правило, ниже локтя или коленного сустава накладывают шину. В то же время для иммобилизации переломов в проксимальной части конечности требуется колосовидная повязка или повязка Шредера-Томаса. Часто иммобилизация переломов проксимальнее локтевого или коленного суставов вызывает трудности, поэтому во многих случях может быть более целесообразным просто закрыть рану и поместить животное в небольшую клетку.

При открытых переломах животным в любом случае необходимо давать антибиотики, потому что раны загрязнены, а раны, полученные более чем за 6-8 часов до радикальной хирургической обработки и промывания, кроме того, инфицированы. У человека применение антибиотиков в течение 3 часов после получения травмы значительно уменьшает вероятность развития раневой инфекции в будущем. Вероятность инфекции может быть выше у животных с открытыми переломами из-за ослабления защитных сил организма вследствие стресса, применения больших доз кортикостероидов или поражения сосудов. Выбор антибиотика зависит от причины травмы, ее характера, предполагаемых микроорганизмов, попавших в рану, а также знания микроорганизмов, обычно выделяемых у пациентов с остеомиелитом. Staphylococcusspp. являются причиной 50-60% случаев инфекции костной ткани у собак, причем многие из этих инфекций вызываются одним видом микроорганизмов. Как правило, опасения относительно проникновения антибиотиков в интерстициальную жидкость костной ткани являются необоснованными.

Средством выбора на первоначальном этапе лечения являются цефалоспорины первого поколения, такие как цефазолин (Кефзол, Lilly;в дозе 20 мг/кг через каждые 8 часов). Это объясняется их широким спектром действия, возможностью внутривенного введения, эффективностью по отношению к Staphylococcusspp.,вырабатывающим бета-лактамазу, и относительно невысокой стоимостью. Внутримышечная инъекция антибиотика узкого спектра действия (пенициллина) не рекомендуется с учетом того, что в месте открытого перелома находится большое количество грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вырабатывающих бета-лактамазу. Анаэробные инфекции более широко распространены, чем ранее предполагалось, поэтому при сильном некрозе и поражении сосудов в ране в дополнение к цефалоспоринам первого поколения животным следует давать клиндамицин (Антироб, Upjohn;в дозе 5-10 мг/кг перорально через каждые 12 часов) или метронидазол (Флагил, Searle; в дозе 25-40 мг/кг перорально через каждые 12 часов). После получения результатов бактериологического исследования и исследования на чувствительность назначают другой антибиотик. При неинфицированных открытых переломах первой и второй степени применение антибиотика можно прекратить сразу после заживления перелома. При любом открытом переломе третьего типа или инфицированных открытых переломах первого или второго типов рекомендуется давать животным антибиотики в течение более продолжительного
времени. Как правило, антибиотикотерапию проводят в течение примерно 1 месяца. По истечении этого времени применение антибиотиков можно прекратить при отсутствии клинических или рентгенологических данных, подтверждающих наличие инфекции.

Диагностировать боль у собак и кошек трудно, поскольку даже у животных с сильными болевыми ощущениями могут не наблюдаться явные клинические признаки боли. У человека открытый перелом вызывает сильную боль и страх, поэтому следует исходить из того, что и животные испытывают такие же ощущения. Для ослабления боли необходимо применять наркотические анальгезирующие средства. Хорошая анальгезия достигается при помощи буторфанола (Торбуджесик, Fort; в дозе 0,2-0,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно), бупренорфина (Бупренекс, NorwichEaton;в дозе 0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно) и оксиморфона (Нуморфан, Dupont,0,05-0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно). Оксиморфон целесообразнее применять при сильной боли. Фентанил в форме кожного пластыря является отличным средством обеспечения анальгезии, которая позволяет избежать повторных инъекций.

Хирургическая обработка раны

Пациенты с открытыми переломами часто вынуждены долго оставаться в стационаре. Им делают различные хирургические операции и дают дорогостоящие лекарственные вещества. Поэтому перед началом радикальной обработки раны и принятием мер к заживлению перелома необходимо подробно проинформировать хозяина о предполагаемом прогнозе и стоимости лечения. Очень важно, чтобы врач довел до сведения клиента варианты лечения и прогноз на удачный исход таким образом, чтобы хозяин животного понял ситуацию и принял рациональное реалистическое решение для себя и своего питомца. Следует в письменном виде предоставить клиенту информацию о предполагаемых расходах и методах лечения. В некоторых случаях вынужденной альтернативой может быть ампутация конечностей. Радикальную хирургическую обработку места открытого перелома следует проводить как можно быстрее, желательно в течение 6-8 часов после получения травмы. Этот период считается «золотым временем», в течение которого рана остается загрязненной, но микроорганизмы еще не начали размножаться и распространяться на прилегающие ткани. Если состояние пациента еще недостаточно стабильно для проведения анестезии, первоначальную санацию раневой полости можно провести с использованием местноанестезирующего средства или регионарной анестезии, например, эпидуральной анестезии. Можно также прибегнуть к нейролептанальгезии.

Хирургическую подготовку и удаление крупных частиц инородных веществ или остатков органических веществ можно провести в кабинете для подготовки к операции, однако радикальную хирургическую обработку раны выполняют в операционной. Возбудителями большинства инфекций при травмах опорно-двигательного аппарата являются микроорганизмы, попадающие в раневую полость уже в самой лечебнице, поэтому большое значение имеет строгое соблюдение требований антисептической обработки. Для предотвращения загрязнения раны выстригаемой шерстью раневую полость можно смазать водорастворимым гелем. При хирургической обработке раны конечность отграничивают от туловища и операционного стола водонепроницаемым экраном для предотвращения попадания загрязненной жидкости в операционное поле.

Целью хирургической обработки раны является очищение загрязненной раневой полости. При этом удаляют все инородные тела и загрязненные или мертвые ткани. Однако следует избегать излишнего иссечения мягкой ткани и подрезания краев раны. Предпочтительным является метод острого иссечения. Надежными ориентирами для определения жизнеспособности мышечной ткани является ее способность кровоточить, консистенция и сократительная способность. Для оценки жизнеспособности мышечной ткани часто используется ее цвет, однако он является достаточно плохим критерием, поскольку в значительной степени зависит от освещения. В случае сомнения в жизнеспособности ткани лучше ее не затрагивать. При необходимости ее можно будет удалить во время второй операции. При хирургической обработке кости действуют следующие правила. Если кость не соединена с мягкой тканью и не имеет большого значения для реконструкции места перелома, ее иссекают. Если кость не имеет соединения с мягкими тканями, но имеет большое значение для реконструкции перелома, ее следует сохранить. Любую кость, хорошо соединенную с мягкими тканями в месте перелома, необходимо сохранить.

Раны промывают несколькими литрами изотонического солевого раствора или 0,05%-ным раствором хлоргексидина. Для промывания можно использовать и водопроводную воду, однако это не рекомендуется, поскольку такая вода является гипотонической и может вызвать более серьезные повреждения на клеточном уровне. Не существует достаточных подтверждений инкорпорирования антибиотиков в промывную жидкость у собак и кошек. Целесообразно использовать пульсирующую систему промывания. Кроме того, для промывания можно использовать шприц объемом 35 мл и иглу размером 18 G. Пули, извлеченные из огнестрельных ран, следует сохранять на случай возможных судебных разбирательств в будущем. Бактериологическое исследование пробы, взятой из глубины раневой полости, лучше проводить в конце, а не в начале операции, так как практика показывает, что этот метод в большей степени позволяет выделить более позднюю инфекцию.

Заживление перелома

Фиксацию перелома необходимо произвести как можно быстрее, желательно при первоначальной хирургической обработке раны. Если планируется провести фиксацию немедленно, после хирургической обработки раны необходимо заменить простыни, закрывающие операционное поле, оборудование, халат и перчатки хирурга. Жесткая стабилизация перелома улучшает самочувствие пациента, усиливает кровоснабжение тканей, ускоряет заживление раны и повышает устойчивость к инфекции.

Для заживления перелома можно использовать различные методы. Обычно после хирургической обработки раны открытые переломы первого типа обрабатывают так же, как и закрытые переломы. Меры по заживлению открытых переломов второго и третьего типа необходимо продумывать более тщательно. Внешнее сопоставление костных отломков при помощи шин и гипсовых повязок применяется редко, поскольку это ухудшает возможность ухода за раной и, как правило, не обеспечивает достаточной стабилизации. По возможности следует избегать использования внутрикостных спиц, поскольку они ухудшают медуллярное кровообращение, могут способствовать распространению бактерий через модулярную полость и, кроме того, сами по себе не обеспечивают жесткую стабилизацию. Можно использовать винты для остеосинтеза и металлические пластинки для скрепления костных отломков, однако наложение крупного металлического инородного тела на место перелома имеет свои недостатки. Имплантаты усиливают распространение бактерий, поскольку поверхности покрываются гликолипидом, способствующим развитию Staphylococcusspp.и других грамположительных микроорганизмов. Кроме того, при установке металлических пластинок для скрепления костных отломков необходимо выполнить многочисленные хирургические манипуляции, что также разрушает сосудистую сеть. Несмотря на эти недостатки, жесткая фиксация при помощи металлической пластинки и винтов для остеосинтеза обычно приводит к заживлению переломов без осложнений.

Средством выбора обычно является накостный остеосинтез, поскольку фиксирующие стержни можно установить на достаточном расстоянии от поврежденных тканей и обеспечить жесткую стабилизацию. Метод накостного остеосинтеза является экономичным, вполне доступным и не требует специального оборудования. Визуализацию и обработку раны можно обеспечить по мере необходимости. Не так давно врачи получили возможность использовать аппарат Илизарова для накостного остеосинтеза. Этот аппарат может сыграть особенно важную роль в лечении таких пациентов, поскольку он предусматривает использование небольших вытягивающих стержней.

Для заживления многих открытых переломов показано использование аутогенных трансплантатов костной ткани, поскольку очень часто встречаются дефекты кортикального слоя, и такие переломы могут заживать медленно из-за повреждения сосудов и мягких тканей. Трансплантация губчатой костной ткани способствует заживлению кости за счет остеокондуктивных, остеоиндуктивных и остеогенных свойств. Инфицирование трансплантатов губчато-костной ткани происходит лишь в редких случаях. Даже в случае инфекции они подвергаются только безопасному влажному (коллимационному) некрозу. Во избежание загрязнения места взятия трансплантата необходимо пользоваться отдельным набором инструментов и перчаток. При сильном повреждении сосудов в раневой полости взятие костного трансплантата следует отложить на 1-2 недели. Это даст возможность достаточного разрастания грануляционной ткани, что обеспечит адекватное кровоснабжение трансплантата. Если трансплантация проводится не сразу, разрез необходимо, по возможности, делать по неповрежденной ткани. Известны случаи удачной пересадки аллотрансплантатов кортикальной ткани при открытых переломах. Однако этот метод не реко-мендуется использовать из-за опасности секвестрации и резорбции. Возможно, что в будущем найдет применение метод пересадки аутогенных трансплантатов васкулярной костной ткани путем микрохирургической операции.

Закрытие раны

Рану закрывают в том случае, если после хирургической обработки раневая полость достаточно снабжается кровью по кровеносным сосудам и может быть закрыта без натяжения. Для дренирования внутритканевой полости ушитой раны устанавливают закрытые отсасывающие дренажи (с активной аспирацией), соблюдая при этом требования антисептической обработки. Как правило, более серьезные открытые переломы второго и третьего типов необходимо обрабатывать, как открытые раны. В этих случаях заживление раны происходит замедленным первичным или вторичным натяжением. В случае сомнения лучше оставить рану открытой.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *