Диагностика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

О случаях внутрисосудистого свертывания после переливания несовместимой крови сообщалось еще в 1876 году. В 1951 году появилось сообщение о том, что у солдата, получившего ранение в ходе Корейской войны, отмечался геморрагический диатез, который с полным основанием можно было рассматривать как диссеминированное внутрисосудистое свертывание. С тех пор синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания часто диагностировали как у человека, так и у животных в качестве вторичного осложнения, угрожающего жизни. Гемостатическую реакцию следует рассматривать как защитную функцию. Она предотвращает кровопотерю из поврежденной сосудистой сети (кровотечение) и обеспечивает адекватный кровоток, предохраняя сосудистое русло от тромбоза. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание означает утрату гемостатического равновесия. Именно термин «диссеминированное внутрисосудистое свертывание» описывает данное состояние. Этот термин обозначает динамический процесс диссеминированного свертывания, происходящего внутри сосудов. Данный процесс выражается как в кровотечении, так и в тромбозе, что ведет к ухудшению кровотока, ишемии и недостаточности различных органов. В связи с тем, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание связано с диффузным тромбозом микроциркуляторной части сосудистого русла, данный синдром иногда называют «диффузным внутрисосудистым тромбозом». Также он известен под названием «коагулопатия потребления». Однако данное обозначение является неточным, поскольку, несмотря на потребление некоторых свертывающих белков, факторов, ингибиторов, а также тромбоцитов, большинство факторов и других составных частей плазмы подвергаются биологическому разложению под воздействием плазмина (Jandl, 1991). Другой термин — «синдром дефибринирования» — следовало бы заменить на «синдром дефибриногенирования», поскольку происходит процесс потребления и биологического разложения фибриногена.

Это осложнение, угрожающее жизни пациента, может возникнуть в результате любого патологического процесса, характеризующегося капиллярным стазом, утратой целостности сосудов, гемолизом эритроцитов, наличием инородных частиц в крови или некротических тканей с выделением тканевого тромбопластина в сосудистую сеть. Следует отдавать себе отчет в том, что инициирующие факторы могут по-разному проявляться в ходе непрерывного процесса, в течение которого диссеминированное внутрисосудистое свертывание может начаться в любой момент. В зависимости от момента проявления в ходе обследования пациентов могут наблюдаться различные клинические и лабораторные данные.

Этиология и патофизиология

В зависимости от скорости активации гемостатической системы диссеминированное внутрисосудистое свертывание может проявляться в острой клинической форме, угрожающей жизни пациента, без сильного тромбоза или кровотечения. Активность прокоагулянтов (инактивированные гемостатические белки) изменяется или тормозится под воздействием различных организмов. Равновесие между активацией и торможением гемостаза зависит от взаимодействия между клетками эндотелия, тромбоцитами, другими циркулирующими клетками крови (гемоцитами), а также активаторами и ингибиторами коагуляции. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может быть вызвано одной или несколькими причинами, проявляющимися последовательно или одновременно. В большинстве случаев причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания связаны с:

  1. тканевым фактором или веществами, подобными тромбопластину, попадающими в круг кровообращения,
  2. повреждением эндотелия или преобразованием моноцитами прокоагулянтов (факторов свертывающей системы крови) в активные формы (активированные факторы прокоагулянтов),
  3. прерыванием кровотока и, как следствие, предотвращением гемодилюции,
  4. замедлением удаления активированных прокоагулянтов мононуклеарной фагоцитарной системой, расположенной, главным образом, в печени и селезенке.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание можно рассматривать как неконтролируемый всплеск выработки и активации тромбина, за которой следует выработка плазмина и кинина, а также активация комплемента. Эта массовая активация замедляет действие гемостатических ингибиторов, истощает запасы прокоагулянтов и тромбоцитов, индуцирует тромбоз и, в конечном итоге, серьезно повреждает ткани. Образование тромба и последующая ишемия и некроз в некоторых случаях вызывают усиленную фибринолитическую реакцию, которая может привести к снижению функции тромбоцитов и еще большему истощению запасов факторов свертывающей системы крови (Schrier; 1996).

Воспалительная реакция протекает во взаимодействии с активацией или торможением гемостаза за счет:

  1. активации нейтрофилов,
  2. выделения цитокинов, альфа-фактора некроза опухоли и интерлейкина-1,
  3. активации комплемента посредством терминальных компонентов С5Ь-9.

Активация нейтрофилов приводит к выделению веществ, оказывающих отрицательное влияние на концентрацию антитромбина, и может вызвать активацию тромбоцитов. Выделение цитокинов воздействует на целостность эндотелия и ускоряет адгезию тромбоцитов, а также утрату циркулирующих тромбоцитов. Активация терминальных компонентов комплемента снижает активность прокоагулянтов и уменьшает активацию тромбоцитов.

Клинические данные

Проявление диссеминированного внутрисосудистого свертывания можно ожидать у пациентов, у которых отмечается:

  1. значительный гипотензивный криз;
  2. ухудшение притока крови к крупному органу;
  3. выделение вазоактивных веществ в сосудистую сеть.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание можно предполагать и при заболеваниях, вызывающих синдром системной воспалительной реакции (например, тепловой удар, сепсис, панкреатит, опухоль селезенки, иммунная гемолитическая анемия, укус змеи, диффузная неоплазия, осколочный перелом в результате травмы), а также тяжелой и продолжительной гипотензии, полицитемии и значительном уменьшении объема. Конкретные заболевания и инициирующие факторы приводятся в таблицах 1 и 2. Перед постановкой окончательного диагноза относительно инициирующего фактора необходимо своевременно распознать это опасное для жизни пациента осложнение. От этого в первую очередь зависят шансы на выживание.

Таблица 1. Заболевания, связанные с диссаминирован ным внутрисосудистым саертыаанием
Внутрисосудистый гемолиз
Гемолитическая реакция при переливании
Гемолитическая анемия
Септицемия (см. таблицу 2)
Грамотрицательные микроорганизмы (эндотоксин)
Грамположительные микроорганизмы (мукополисахариды бактериального слоя)
Виремия(см. таблицу 2)
Паразитарные инфекции
Протозоозные инфекции
Метазоозные инфекции
Осложнения при родах
Другие причины
Расширение-заворот желудка
Сахарный диабет
Неоплазия
Массивные повреждения тканей
Ожоги
Травма
Хирургические процедуры
Тепловой удар
Яды и токсины
Укус змеи
Укусы насекомых
Афлатоксин
Поражение печени
Панкреатит
Таблица 2. Бактерии и вирусы, вызывающие диссеминированное внутрисосудистое свартыаание
Бактерии Вирусы
Грамотрицательные бактерии
Escherichiacoli
Pasteurellahaemolityca
Pasteurellamultocida
Salmonellaspp.
Грамположительные бактерии
Staphylococcusspp.
Streptococcus spp.
Clostridium spp.
Myobacterium spp.
Инфекционный гепатит собак
Чума собак
Вирус герпеса собак
Инфекционный перитонит кошек
Панлейкопения кошек

 Классическими симптомами диссеминированного внутрисосудистого свертывания, описанными в литературе, являются высокая температура, ацидоз, гипоксемия, протеинурия, кровотечение, шок, недостаточность нескольких органов. В то же время следует иметь в виду, что клинические признаки могут быть различными или вообще не наблюдаться. Могут отмечаться тромбоз или кровотечение.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может быть острейшим, острым или хроническим в зависимости от того, в какой форме протекает основное заболевание — острой (декомпенсированное диссеминированное внутрисосудистое свертывание) или хронической (компенсированное диссеминированное внутрисосудистое свертывание). При острейшей форме заболевания явные клинические признаки могут отсутствовать и изменение состояния пациента можно определить только путем лабораторного исследования. В острой фазе болезни наиболее часто наблюдаются такие клинические симптомы, как просачивание в месте венопункции, кровотечение слизистой оболочки, петехиальные кровоизлияния, экхимоз, пурпура, образование гематом и гемартроз. Данные объективного обследования пациента в острейшей или острой стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с микротромбозом, являются следствием уменьшения перфузии внутренних органов.

Дисфункция нескольких внутренних органов является следствием острой фазы диссеминированного внутри-сосудистого свертывания. В литературе сообщается, что часто наблюдается печеночная недостаточность. Тромбоз или микротромбоз почек может вызвать сильную дисфункцию почек. Тромбоз желудочно-кишечного тракта вызывает некроз и язвы подслизистой основы. Это часто приводит к самопроизвольному кровотечению в желудочно-кишечном тракте, клиническими признаками которого являются кровавая рвота, мелена, кровавый стул, в том числе неизвестного происхождения. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании вследствие тромбоза капилляров может ухудшаться функция легких, что становится причиной тахипноэ, гипоксемии и острого респираторного дистресс-синдрома. Тромбоз капилляров головного мозга часто приводит к изменению сознания, конвульсиям или коме. При внезапно и быстро развивающемся диссеминированном внутрисосудистом свертывании неизбежны ишемия, недостаточность различных внутренних органов и смерть. Компенсированное диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается у пациентов с заболеваниями, при которых происходит слабое или периодическое раздражение системы выделения прокоагулянтов. В качестве примера можно привести некоторые случаи дирофиляриоза собак. При таких заболеваниях имеется больше времени для восполнения потребленных или распавшихся коагулянтов, противосвертывающих белков и тромбоцитов. Такое компенсированное состояние может быть нарушено вследствие стресса, сопутствующих заболеваний или усиления основного заболевания.

Лабораторная диагностика

Диагноз «диссеминированное внутрисосудистое свертывание» ставят на основе предварительных клинических данных, информации о сопутствующих заболеваниях и результатов последовательных лабораторных коагуляционных тестов. Очень важно поставить диагноз своевременно, поскольку наилучшие результаты дает терапия в острейшей стадии заболевания. Для постановки точного диагноза и правильного лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания большое значение имеет периодический сбор данных. Врач должен иметь возможность практически в любое время изучать гемограммы и гемостатические анализируемые вещества, поскольку изменения могут происходить внезапно. Невозможно поставить диагноз «диссеминированное внутрисосудистое свертывание» на основании только одного анализа, однако приведенные ниже тесты могут принести пользу. На практике обязательно следует измерять количество тромбоцитов и активированное время свертывания. Кроме того, целесообразно проводить лабораторные исследования мазков крови с целью определения морфологических свойств эритроцитов и тромбоцитов, измерять концентрацию фибриногена плазмы, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, а также концентрацию в плазме продуктов разложения фибрина и фибриногена, D-димеров и антитромбина.

Шизоцитоз
Шизоциты (фрагменты эритроцитов) образуются вследствие механического повреждения клеточной оболочки эритроцитов из капиллярных нитей фибрина. Шизоцитоз более ярко выражен при компенсированном диссеминированном внутрисосудистом свертывании. При острейшей форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания патологический процесс развивается слишком внезапно и быстро и поэтому не причиняет значительного вреда эритроцитам. Кроме того, шизоцитоз может быть вызван анемией телец Хайнца, железодефицитной (сидеропенической анемией), а также хирургическими манипуляциями.

Тромбоцитопения-тромбоцитопатия
При диссеминированном внутрисосудистом свертывании число тромбоцитов может быть различным. Это объясняется тем, что в большинстве случаев системное воспаление приводит к увеличению количества тромбоцитов. Такой процесс называется реактивным тромбоцитозом. Тем не менее, необходимо проводить анализ повторных мазков крови и определять количество тромбоцитов, что не составляет труда. Число тромбоцитов должно составлять 10-13 на одно иммерсионное поле. Если число тромбоцитов приближается к нижней границе нормального диапазона у животных с тяжелым системным воспалением, необходимо уделить этому повышенное внимание, в особенности при наличии макротромбоцитов, что свидетельствует об увеличении оборота тромбоцитов. В будущем повышение концентрации тромбоцитарного фактора IV и бета-тромбомодулина могут стать патогно-моничными симптомами разрушения тромбоцитов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Дисфункция тромбоцитов, ведущая к тромбоцитопатии, вызывается продуктами распада фибрина и фибриногена, оседающими на мембранах тромбоцитов. Это вызывает выделение прокоагулянтов тромбоцитов. Метод измерения времени кровотечения внутриротовой слизистой оболочки является относительно нечувствительным к тромбоцитопатии, вызванной данным механизмом. Этот тест не следует проводить при тромбоцитопении, поскольку его результаты не удается быстро получить.

Фибриноген
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание вызывает потребление фибриногена при активации свертывания. Фибриноген в процессе биологической трансформации преобразуется в фибрин. Фибриноген является воспалительным белком острой фазы, поэтому острое очаговое или системное воспаление может увеличить его концентрацию. Таким образом, даже в случае пониженной концентрации, близкой к нормальному значению, при системном воспалении следует предполагать диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Метод кинетического измерения количества фибриногена (биотрансформация фибриногена в фибрин) позволяет более точно определить его концентрацию и исключает возможность воздействия продуктов распада фибрина и фибриногена. При уменьшении концентрации фибриногена в плазме собак до значения менее 75 мг/дл увеличится значение протромбинового времени и активированного частичного протромбинового времени. Тромбоцитопении часто предшествует уменьшение концентрации фибриногена.

Протромбиновое время
При измерении протромбинового времени производится анализ факторов VII, X, V, II и I — несвойственных и обычных путей коагуляции. Увеличение значения протромбинового времени происходит, когда активность любого из этих факторов в плазме уменьшается до значения менее 30% от обычного (по сравнению с конкретным депо плазмы для данного вида, которое, как считается, содержит каждый фактор в 100%-ном объеме). Утрата фактора I (фибриногена) в ходе биотрансформации, расщепление фактора V под воздействием плазмина или воздействие на полимеризацию фибрина продуктов разложения фибриногена может привести к увеличению значения протромбинового времени. На ранних стадиях декомпенсированного диссеминированного внутрисосудистого свертывания значение протромбинового времени может даже быть ниже контрольных значений.
Активированное частичное тромбопластиновое время и активированное время свертывания крови.

При измерении активированного частичного тромбопластинового времени и активированного времени свертывания крови производится анализ факторов XII, XI, IX, VII, X, V, II и I — свойственных и обычных путей коагуляции. Увеличение значения активированного частичного тромбопластинового времени происходит, когда активность любого из этих факторов в плазме уменьшается до значения менее 30% от обычного. Сокращение или увеличение активированного частичного тромбопластинового времени происходит в силу тех же самых причин, как и изменение протромбинового времени (см. выше). Увеличение активированного времени свертывания крови наблюдается только при более значительных уменьшениях концентрации факторов. При нормальном значении активированного времени свертывания необходимо измерить активированное частичное тромбопластиновое время для обнаружения более «мягких» коагулопатий. Повторные тесты для измерения активированного времени свертывания наиболее целесообразно проводить в условиях клиники (RuizdeGopeguietal., 1995).

Продукты разложения фибрина и фибриногена
Эти продукты образуются в результате расщепления фибрина и фибриногена под воздействием плазмина. Следовательно, появление в крови продуктов разложения фибрина и фибриногена свидетельствует о присутствии плазмина. Продукты разложения фибрина и фибриногена состоят из фрагментов, которые обозначают буквами X, Y, Dи Е. Большинство имеющихся в продаже наборов для определения продуктов разложения фибрина и фибриногена анализируют кровь на наличие фрагментов Dи Е. Присутствие продуктов разложения фибрина и фибриногена имеет большое значение в диагностическом и физиологическом отношении. В физиологическом отношении увеличение количества продуктов разложения фибрина и фибриногена связано с повышением тенденции кровотечения. Продукты разложения фибрина и фибриногена выступают в роли антикоагулянтов, препятствуя биотрансформации фибриногена в фибрин.

Наличие продуктов разложения фибрина и фибриногена не характерно для диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Продукты разложения фибрина и фибриногена присутствуют в крови при печеночной недостаточности, сильном очаговом тромбозе сосудов, дисфибриногенемии и избыточном фибринолизе. Концентрация продуктов разложения фибрина и фибриногена может также повыситься под воздействием факторов искусственного происхождения при обработке пробы. С другой стороны, отсутствие продуктов разложения фибрина и фибриногена не может автоматически исключать диагноз «диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Неактивный фибринолиз, избыточная секреция протеаз лейкоцитов (эластатаза и коллагеназа), вызывающая расщепление продуктов разложения фибрина и фибриногена на неразличимые фрагменты, а также обработка пробы могут привести к снижению уровня содержания этих продуктов до концентрации, которую невозможно обнаружить. Продукты разложения фибрина и фибриногена легко обнаружить не требующими больших затрат подручными средствами в условиях клиники.

D-димеры
D-димеры являются продуктом расщепления фибрина. Наличие D-димеров явно говорит о фибринолитической активности вследствие коагуляции. В настоящее время сертифицирован только один имеющийся в продаже набор для проведения соответствующего теста. Данный тест показал хорошую чувствительность и специфичность.

Антитромбин
Антитромбин является α-глобулином — протеином острой фазы, вырабатываемым в печени. Антитромбин — естественный ингибитор протеаз серина на путях коагуляции (факторы II, VII [ингибирование этого фактора незначительное], IX, X, XI, XII, а также кинин и калликреин). При гиперкоагуляции и активном преобразовании протромбина в тромбин концентрация антитромбина будет низкой (менее 80%). Воздействие антитромбина на протеазы серина увеличивается в 100 раз при введении гепарина. При проведении заместительной терапии и введении гепарина в случае диссеминированного внутрисосудистого свертывания следует руководствоваться данными измерения концентрации антитромбина.

В ходе одного исследования было изучено состояние 157 человек, получивших тяжелые травмы. При этом низкое значение концентрации антитромбина являлось симптомом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. У пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием концентрация антитромбина при взятии пробы (в начале лечения, через 8,16, 24,48 часов, на 3-й, 4-й, 5-й, 6-й день) была ниже, чем у пациентов без этого синдрома. Необходимо также исключить другие возможные причины низкой концентрации антитромбина, например, заболевания, при котором происходит утрата белка. Однако при уменьшении концентрации антитромбина по любой из причин состояние гиперкоагуляции сохраняется и существует опасность тромбоза или диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Уровень антитромбина может быть повышенным при воспалительных процессах.

Дифференциальная диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Изменения в результатах лабораторных исследований состояния свертывающей системы крови могут происходить не только из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Применение гетакрахмала приводит к увеличению значения протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. В то же время количество тромбоцитов и фибриногена, концентрация антитромбина и продуктов расщепления фибрина и фибриногена остаются в норме. Гетакрахмал не вызывает кровотечения в клинических условиях, за исключением тех случаев, когда его применяют в избыточном количестве. Применение декстрана приводит к увеличению продолжительности кровотечения, а также значения протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. При повреждении сосудов желудочно-кишечного тракта или селезенки (например, заворот селезенки) у животных может отмечаться секвестрация тромбоцитов в поврежденных сосудах, а также, во многих случаях, незначительные тромбоцитопения и шизоцитоз. У таких пациентов активированное время свертывания может незначительно увеличиваться. Оценка значения концентрации антитромбина способствует диагностике гиперкоагуляции и ранней стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания. После успешного устранения первичной проблемы у пациентов с нормальной концентрацией антитромбина во многих случаях удается быстро и без дополнительного применения специальных терапевтических средств восстановить нормальное количество тромбоцитов.

Терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Успех лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависит от своевременной диагностики этого расстройства.
Главными целями терапии являются:

  1. улучшение капиллярного кровотока;
  2. устранение первопричины;
  3. поддержка функции органов, в которых могут развиваться кровотечения, микротромбоз или ишемия;
  4. при необходимости заместительная плазмо-терапия и введение гепарина.

При подозрении на диссеминированное внутрисосудистое свертывание главной задачей терапии является улучшение капиллярного кровотока и оксигенации тканей. Может потребоваться интенсивное восстановление внутрисосудистого объема. Во время острейшей стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (гиперкоагуляция) можно вводить декстран (10-20 мл/кг внутривенно собакам; 5-15 мл/кг внутривенно, медленно кошкам) в комбинации с кристаллоидами (20-40 мл/кг внутривенно). Декстраны снижают адгезивность тромбоцитов и усиливают ток крови по небольшим сосудам. Однако при синдроме системной воспалительной реакции синтетический коллоид гетакрахмал будет средством выбора для любой стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (10-20 мл/кг внутривенно собакам; 5-15 мл/кг внутривенно, медленно кошкам), которое позволит нормализовать и поддерживать на нормальном уровне системное артериальное кровяное давление и минутный объем сердца.

Назначение положительных миотропных или сосудо-расширяющих средств показано, если применение кристаллоидов и коллоидов не обеспечивает адекватный капиллярный кровоток. Для достижения положительного миотропного и незначительного хронотропного эффекта можно использовать добутамин (5-10 мкг/кг/мин собакам; 2,5-5 мкг/кг/мин кошкам) или допамин (2-5 мкг/кг/мин). При адекватном увеличении внутрисосудистого объема (гипертензии) в сочетании с сохраняющимся на недостаточном уровне тока крови в тканях можно постепенно вводить нитропруссид натрия (1-10 мкг/кг/мин внутривенно) до достижения результата. При использовании нитропруссида натрия необходимо тщательно контролировать системное артериальное кровяное давление и центральное венозное давление (см. след, статью).

Важной задачей является быстрое устранение основной причины заболевания. К сожалению, для коррекции многих заболеваний и расстройств, таких как панкреатит и тепловой удар, а также гематологических заболеваний, требуется длительное время, поэтому возникает необходимость в проведении соответствующих мероприятий по стабилизации состояния пациента в течение этого периода.

Объектами микротромбоза, ишемии или кровотечения являются легкие, почки, мононуклеарная фагоцитарная система, кишечник и поджелудочная железа. Это объясняется наличием крупной капиллярной сети в этих органах, а также их способностью вырабатывать и выделять вазоактивные вещества. При проведении радикальной терапии необходимо обеспечить поддержание функции этих органов. При легочной недостаточности может потребоваться дополнительная подача кислорода и вспомогательная искусственная вентиляция легких. Применение допамина (1-3 мг/кг/мин) может вызвать расширение афферентных клубочковых артериол и тем самым обеспечить поддержание функции почек. Энтеральное кормление и применение сукральфата обеспечивает защиту кишечника. При подозрении на разрушение защитного барьера слизистой оболочки кишечника необходимо начать применение соответствующих антибиотиков.

Следующей задачей является замещение компонентов крови и применение гепарина. При этом можно руководствоваться значениями концентрации антитромбина (таблица 3). Эксперименты на животных показали, что при введении антитромбина пациентам, предварительно получившим сильнодействующий тромбопластин, отмечалось сохранение естественных противосвертывающих свойств крови, и это обеспечивало защиту от диссеминированного внутрисосудистого свертывания и летального исхода {Tayloretal., 1988).

Таблица 3. Использование значения концентрации антитромбина при лечении синдрома диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания
Концентрация
антитромбина
Интерпретация Терапия
Более 90% Нормальная Продолжение контроля
Менее 80% Низкая — потенци­альная опасность гиперкоагуляции Тщательный контроль, возможно применение гепарина
Менее 60% Очень низкая — опасность тромбоза и диссеминирован­ного внутрисосудис­того свертывания Заместительная тера­пия с использованием антитромбина и применение гепарина
Менее 30% Критическая — тромбоз может начаться в любой момент Немедленное начало интенсивной замести­тельной терапии с использованием анти­тромбина и гепарина

В настоящее время единственными источниками антитромбина, доступными в клинических условиях, являются свежезамороженная плазма, свежая цельная кровь, кровь, осажденная замораживанием, а также консервированная цельная кровь. Перед добавлением дополнительных факторов свертывающей системы крови (переливание плазмы или крови) к гиперкоагуляционной среде необходимо посредством гепарина активировать антитромбин:

Для активации антитромбина с использованием гепарина предлагалось несколько способов. В настоящее время все еще не известно, какой из них является наиболее приемлемым. В литературе сообщается, что применение гепарина неэффективно при лечении диссеминированного внутрисосудистого свертывания и часто является причиной сильных кровотечений. Предполагается, что в большинстве случаев неблагоприятная реакция на гепарин является следствием его применения в отсутствие адекватной концентрации антитромбина в циркулирующей крови. В отсутствие антитромбина гепарин оказывает только слабое антитромбозное действие, связанное с воздействием кофактора II гепарин-гепарин на тромбин. В настоящее время рекомендуется вводить гепарин в переливаемую плазму или цельную кровь в дозе 50-200 ед./кг. Выдерживание в термостате в течение 30 минут до переливания позволяет обеспечить активацию антитромбина перед началом введения свертывающих белков.

Для приведения концентрации антитромбина к эффективному значению может потребоваться 2-5 вливаний плазмы. Когда концентрация антитромбина превысит 60%, продолжают вводить только гепарин. Гепарин вводят подкожно через каждые 8 часов в дозе 50-100 ед./кг. При необходимости дальнейшего переливания плазмы или крови не обязательно дополнительно вводить предварительно выдержанный в термостате гепарин, потому что к этому моменту должно быть достигнуто снижение свертываемости крови животного. Для предотвращения тромбоза дозу гепарина необходимо уменьшать постепенно. Введение препарата прекращают полностью через 48 часов.

Если вводить только гепарин, то он даже может уменьшить концентрацию антитромбина. Инактивация антитромбина происходит также вследствие ацидоза. Перед началом гепаринизации необходимо восстановить перфузию тканей, а также произвести коррекцию значения pH крови. Без активации антитромбина посредством гепарина введение факторов свертывающей системы крови путем переливания плазмы может усилить образование тромбов внутри сосудов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *