Бессимптомная адренальная опухоль

emsp;Под бессимптомной адренальной опухолью, или адренальной инсиденталомой, подразумевается опухоль надпочечников, неожиданно обнаруженная во время рентгеновского обследования или эксплоративной операции по поводу заболевания, не связанного с функцией надпочечников. В последние годы сравнительно широкая доступность неинвазивных диагностических методов в ветеринарной медицине, таких как ультразвуковая эхография, компьютерная томография (СТ) и визуализация методом магнитного резонанса (MRI), а также все возрастающий успех специалистов в области ветеринарной ультразвуковой эхографии надпочечников у собак и кошек привели к еще более частому обнаружению бессимптомных адренальных опухолей.

Среди людей адренальные опухоли встречаются примерно у 1-10% пациентов, подвергшихся методам визуализации по разным причинам, кроме заболеваний эндокринной системы. За последние 10 лет было проведено несколько исследований большого числа пациентов для оценки деятельности эндокринной системы у людей с адренальной инсиденталомой. Несмотря на то, что у большей части этих пациентов не было клинических признаков или результатов эндокринных скрининг-тестов, характерных для адренальных заболеваний, у некоторых пациентов имелись нарушения эндокринной функции, свидетельствующие о наличии преклинического состояния адренального заболевания.

В ветеринарной медицине имеется мало данных относительно частоты возникновения этих опухолей или функционального состояния эндокринной системы у больных собак и кошек. Поэтому вопросы обследования и лечения этих пациентов остаются проблематичными.

Дифференциальная диагностика при бессимптомной адренальной опухоли

Адренальная опухоль может возникнуть в любой зоне коркового вещества надпочечников или в мозговом веществе надпочечника. Эти опухоли могут являться функциональными и выделять нормальное или повышенное количество одного или более гормонов или не выделять ничего. Кроме того, реже встречаются случаи, когда адренальные опухоли сопровождаются инфильтрирующим заболеванием (например, гранулематоз) и метастазами в надпочечники. И наконец, следует также исключить повреждения, вызывающие те же признаки и симптомы, что и адренальные поражения, но которые на самом деле являются адренальными псевдоопухолями, возникающими в соседних структурах (например почках, поджелудочной железе, селезенке, лимфатических узлах или сосудах; см. таблицу 1).

Таблица 1. Список возможных заболеваний
при дифференциальной диагностике бессимптомной
адренальной опухоли
Корковое вещество надпочечников
Узелковая гиперплазия
Аденома
Карцинома
Мозговое вещество надпочечников
Феохромоцитома
Ганглионеврома
Вненадпочечниковые опухоли
Вненадпочечниковая феохромоцитома (параганглиома)
Другие адренальные опухоли
Миело липома
Гранулематозные заболевания (грибковый, инфекционный перитонит кошек)
Тератома
Киста надпочечников
Гематома
Метвствзы
Опухоли молочных желез
Лимфома
Лейкемия
Легочная аденокарцинома
Другие карциномы (простаты, мочевого пузыря, желудка)
Псевдоадренальные опухоли
Возникающие в почках, поджелудочной железе, селезенке, лимфатических узлах и кровеносных сосудах
Технические артефвкты

Причинами функциональных опухолей, возникающих в надпочечниках, могут быть четыре заболевания. Они включают гиперадренокортицизм (синдром Кушинга), феохромоцитому, гиперальдостеронизм (синдром, обусловленный гиперсекрецией или нарушением обмена альдостерона) и гиперсекрецию половых стероидных гормонов.

Синдром Кушинга
Наиболее распространенной причиной первичной неоплазии надпочечников у собак и кошек является выделяющая кортизол адренальная аденома или карцинома. Эти опухоли встречаются примерно у 15-20% собак и кошек с самопроизвольным синдромом Кушинга. Несмотря на то, что данный синдром хорошо известен у собак и кошек, число этих признаков и их интенсивность могут сильно колебаться, и у некоторых пациентов бывают лишь слабые признаки повышенного выделения кортизола.

Феохромоцитома
Опухоли, возникающие в хромафинных клетках мозгового вещества надпочечников, обладают способностью к повышенной секреции катехоламинов. Феохромоцитомы редко встречаются у собак и особенно редко — у кошек. Клинические признаки связаны с гипертонией и включают эпизодическую слабость, анорексию, потерю в весе, тахипноэ (учащенное дыхание без его углубления) и обмороки. Инвазия каудальной полой вены может вызвать признаки обструкции сосудов. Однако такие симптомы возникают менее чем у половины больных животных, и в большинстве случаев феохромоцитомы неожиданно обнаруживают при вскрытии животного.

Первичный альдостеронизм
Первичный альдостеронизм, или синдром Конна, редко встречается в ветеринарной медицине. Однако имеются случаи его возникновения как у собак, так и у кошек. Классические признаки часто бывают неспецифическими и включают слабость, сонливость, флексию вентральной шейки и ночную полиурию. Эти признаки возникают вследствие повышенной выработки альдостерона и связаны с гипокалиемией или системной гипертонией (являющейся результатом вызванной задержкой натрия гиперволемии — увеличения объема циркулирующей крови) или и с тем и с другим.

Гиперсекреция половых стероидных гормонов
Адренокортикальные андрогены, прогестероны и эстрогены (например, эстрадиол, тестостерон, прогестерон, 17-гидроксипрогестерон, андростенедион и сульфат дегидроэ-пиандростерона) могут автономно выделяться адренокортикальной опухолью. Такие опухоли не встречаются у собак и кошек, но распространены у хорьков. Клинические признаки, замеченные у больных хорьков, включают двустороннюю симметричную алопецию, зуд, расширение вульвы и атрофию мышц. Причиной данного заболевания у хорьков является повышенное выделение одного или более адренальных андрогенов или эстрогенов.

Метод визуализации характерных особенностей бессимптомной адренальной опухоли

Характерные особенности, полученные методом визуализации, могут оказать помощь при определении того, является ли данная опухоль злокачественной или доброкачественной и нужно ли ее удалять. Существует четыре метода визуализации надпочечников: рентгенография, ультразвуковая эхография, СТ и MRI.

Рентгенография
С помощью обычной рентгенографии брюшной полости можно опознать большие или кальцифицированные адренальные опухоли. На рентгеновских снимках явная минерализация надпочечников видна примерно у половины собак с выделяющей кортизол адренальной аденомой или карциномой. Кальциноз надпочечников встречается редко как у клинически здоровых собак и кошек, так и у животных с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом. Поэтому рентгенографические данные о наличии кальциноза в области одного или обоих надпочечников у собак явно свидетельствуют о наличии адренокортикальной опухоли или предшествующей гранулематозной инфекции.

Слабая демаркация, неравномерная структура, вызванная повышенной минерализацией, и большие размеры адренальной опухоли — все эти признаки, вместе взятые, характерны для злокачественной опухоли. Однако адренокортикальная карцинома может также вести себя как хорошо разграниченная гомогенная масса. Поэтому обычно невозможно бывает отличить адренокортикальную аденому от карциномы.

Ультразвуковая эхография
Визуализация области надпочечников стала составной частью обычного ультразвукового обследования брюшной полости в ветеринарной медицине. Ультразвуковая эхография брюшной полости обладает большей чувствительностью, чем рентгенография, для распознавания опухолей надпочечников у собак. Однако точность данной процедуры зависит от опыта выполняющего ее специалиста.
Сразу же после обнаружения опухоли надпочечников необходимо получить дополнительную информацию. Важно узнать размеры противоположного надпочечника, поскольку обычно он бывает большим у собак и кошек с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом, слишком маленьким и незаметным — у животных с односторонней гиперфункциональной опухолью, выделяющей кортизол, и нормальных размеров — у животных с односторонней нефункциональной или не вырабатывающей кортизол адренальной опухолью.

Эхогенность адренальной неоплазии меняется по сравнению с эхогенностью коркового вещества почки. Злокачественные опухоли (например, адренокортикальная карцинома и феохромоцитома) являются более сложными, чем опухоли доброкачественные, и бывают от гипоэхоических до гиперэхоических, в то время как аденомы бывают от изоэхоических до гипоэхоических.

Ультразвуковая эхография также оказывает помощь в обнаружении местной инвазии в соседние органы — такие как почки или кровеносные сосуды, обнаружении региональных или отдаленных метастаз и оценке изменений в органах в связи с хронической повышенной секрецией гормона (например, вызванной глюкокортикоидами гепатопатии).

Компьютерная томография
Компьютерная томография является эффективным средством для определения опухолей надпочечников у собак и кошек, а недостатки ее заключаются в ее высокой стоимости и необходимости общей анестезии. Компьютерная томография позволяет точно отличить симметричные двухсторонние адренальные разрастания от односторонней опухоли надпочечников. Однако асимметричная узелковая гиперплазия, вызванная гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом, может привести к появлению такого СТ-изображения, которое нельзя будет отличить от СТ-изображения адренокортикальной опухоли. Кроме того, данный метод обычно не дает возможности провести дифференциацию между доброкачественной и злокачественной адренальной опухолью посредством СТ на основании размеров, формы или контрастных исследований. Однако исследования, проведенные на людях, показали, что СТ-денситометрия, выполненная через какое-то время на изображениях с улучшенной контрастностью, позволит отличить доброкачественную опухоль надпочечников от злокачественной.

Визуализация методом магнитного резонанса
Визуализация методом магнитного резонанса лишь недавно нашла свое применение в ветеринарной практике, но в будущем данный метод станет альтернативным для визуализации надпочечников. Применение визуализации методом магнитного резонанса (MRI), как и СТ, ограничивается его стоимостью и доступностью. Визуализация методом магнитного резонанса имеет большое значение для визуализации надпочечников, поскольку обладает большей контрастностью мягких тканей по сравнению с СТ. Есть данные, что у людей метод MRI, предусматривающий измерения Т2 и визуализацию химического смещения, помогает различать доброкачественные и злокачественные опухоли.

Диагностическое обследование случайно обнаруженной адренальной опухоли

Сразу же после обнаружения инсиденталомы необходимо изучить историю болезни и провести физическое обследование для определения любых признаков повышенного выделения гормонов. Необходимо сделать общий развернутый и биохимический анализы крови и анализ мочи для обнаружения лабораторных нарушений, характерных для заболеваний надпочечников.

При обнаружении какого-либо нарушения, характерного для гиперадренокортицизма (например, повышенной активности щелочной фосфотазы или концентрации холестерина в сыворотке крови), авторы рекомендуют сначала провести тест подавления высокой дозой дексаметазона, чтобы исключить обусловленный надпочечниками гиперадренокортицизм. Но даже при отсутствии классических клинических признаков или лабораторных нарушений, характерных для гиперадренокортицизма, тест подавления высокой дозой дексаметазона поможет исключить данное заболевание, поскольку выделяющая кортизол адренальная опухоль является наиболее распространенной функциональной адренальной опухолью у собак и кошек. Все часто применяемые тесты для диагностики гиперадренокортицизма (например, тест стимуляции адренокортикотропным гормоном [АКТГ], тест подавления низкой дозой дексаметазона и соотношение кортизола и креатинина в моче) у собак и кошек обладают гораздо меньшей специфичностью, чем тест подавления высокой дозой дексаметазона. Это означает, что все они могут дать положительные результаты даже при отсутствии функциональной опухоли, выделяющей кортизол. Кроме того, тест стимуляции АКТГ является не очень чувствительным для диагностики гиперадренокортицизма у собак и кошек с односторонними опухолями надпочечников (то есть у 40-50% животных с адренальными опухолями, выделяющими кортизол, бывает нормальный результат теста).

Если результаты теста на подавление высокой дозы дексаметазона показывают отсутствие подавления кортизола в сыворотке крови, подтверждается диагноз синдрома Кушинга. У некоторых собак с гипофиз-зависимой болезнью Кушинга также не бывает должного подавления кортизола после введения высокой дозы дексаметазона; поэтому необходимо методом визуализации документально подтвердить атрофию противоположного надпочечника. В других случаях данные о низкой или не выявленной концентрации эндогенного АСТН в плазме крови у животного, не говорящие о подавлении кортизола в сыворотке крови, подтверждают наличие адренал-зависимого гиперадренокортицизма.

Если результаты теста подавления высокой дозой дексаметазона показывают необходимое подавление кортизола в сыворотке крови, можно исключить наличие функциональной адренальной опухоли, выделяющей кортизол (то есть адренал-зависимую болезнь Кушинга). У собаки может, тем не менее, быть гипофиз-зависимый гиперадренокортицизм с асимметричной узелковой адренальной гиперплазией, но возможность наличия адренальной карциномы уменьшается. Если все же клинически предполагается слабая степень болезни Кушинга, авторы рекомендуют применение одного или более скрининг-тестов для диагностики гиперадренокортицизма (например, тест стимуляции АКТГ, тест подавления низкой дозой дексаметазона и соотношение кортизола и креатинина в моче).

Собакам с адренальной опухолью, но с отсутствием клинических признаков или лабораторных нарушений, свидетельствующих о гиперадренокортицизме, надо повторно провести измерение кровяного давления. Нормальное кровяное давление уменьшает вероятность диагноза феохромоцитомы или альдостерономы. Однако у многих собак с феохромоцитомой выделение опухолью катехоламина, а следовательно, и системная гипертония доказали свою эпизодичность. Поэтому если были замечены симптомы, говорящие о гипертонии (например, эпизодическая слабость, тахипноэ, носовые кровотечения, внутриглазные кровотечения и обмороки), нужно многократно произвести измерения кровяного давления для документального подтверждения системной гипертонии. У животных с предполагаемой феохромоцитомой также необходимо определить концентрацию катехоламинов и их метаболитов в плазме крови и моче. К сожалению, в большинстве ветеринарных диагностических лабораторий не производится определение катехоламинов; кроме того, технические трудности, заключающиеся в правильном сборе препаратов, стоимость данного метода и отсутствие стандартных относительных диапазонов для этих тестов сильно ограничивают возможности их применения у животных.

Есть и другие причины гипертонии, связанные с адренальными опухолями. Синдромы Кушинга и Конна (гиперальдостеронизм) способны повышать кровяное давление. У животных с гипертонией, особенно с побочной гипокалиемией, рекомендуется определение базального и АСТН-стимулированного уровней альдостерона для подтверждения диагноза первичного альдостеронизма.

Опухоли надпочечников с половыми стероидными гормонами довольно часто встречаются у хорьков, но нет данных о них у собак и кошек. У хорьков с целью диагностики имеет смысл определить количество адренокортикальных андрогенов, прогестеронов и эстрогенов, и их также нужно измерить у собак и кошек с адренальной опухолью и признаками, свидетельствующими об избытке полового гормона.

У животных с адекватным подавлением кортизола в качестве реакции на тест подавления высокой дозой дексаметазона, нормальным кровяным давлением и отсутствием клинических и лабораторных данных о наличии феохромоцитомы и альдостерономы вероятно наличие нефункциональной адренальной опухоли. Если результаты визуализации выдают злокачественность (например, большие размеры и сосудистая инвазия), надо выполнить дальнейшие анализы эндокринной системы. Иначе говоря, не стоит делать эндокринные анализы, если клинические признаки не говорят о повышенной секреции гормонов.

Лечение бессимптомной адренальной опухоли

Хирургическое удаление является альтернативным методом для всех функциональных адренальных опухолей у собак, кошек и хорьков. Перед операцией важно иметь подтвержденные данные о том, какой гормон или гормоны выделяет данная опухоль, так чтобы провести необходимое медикаментозное лечение до, во время и после операции. Пациентам с автономной опухолью, выделяющей кортизол, нужно назначить глюкокортикоиды (например, дексаметазон) во избежание признаков, вызываемых внезапным понижением концентрации кортизола в сыворотке крови после адреналэктомии. У животных с феохромоцитомой перед и во время операции с применением бета- и альфа-адреноблокаторов нужно контролировать возникновение сердечной аритмии и гипертонического криза, вызываемых катехоламином.

Митотан (o,p’-DDD) является единственным доступным препаратом, вызывающим селективный прогрессивный некроз коркового вещества надпочечника, и данный препарат иногда помогает как вспомогательное средство при лечении адренокортикальных опухолей. Митотан назначают собакам, которым не показана резекция опухоли. Хотя митотан первоначально применялся для лечения собак с кортизол-выделяющими опухолями, данный препарат способен оказывать адрено-кортиколитическое действие на любую опухоль, возникающую в корковом веществе надпочечников. При необходимости митотан может быть назначен животным с феохромоцитомой. Кроме того, он обладает лишь ограниченным действием на кошек с адренокортикальной опухолью, выделяющей кортизол.

Дозировка митотана, необходимого для лечения адренокортикальной опухоли, обычно превышает то количество препарата, которое обычно применяется для лечения гипофиз-зависимой адренальной гиперплазии. Несмотря на отсутствие характерной взаимосвязи с регрессией опухоли, концентрация кортизола в сыворотке крови является одним из средств управления терапевтической реакцией, с целью лечения низкого значения кортизола. Визуализацию (например, ультразвуковую эхографию брюшной полости) нужно также периодически повторять, чтобы следить за регрессией опухоли.

При отсутствии признаков адренального заболевания и нормальном кровяном давлении на начальном этапе никакое лечение не рекомендуется. Однако владелец должен знать клинические признаки адренальных заболеваний и сообщать о них ветеринару, если они становятся явными. Необходимо провести повторную оценку опухоли с помощью ультразвуковой эхографии брюшной полости с интервалами 1-3 месяца. При быстрорастущей опухоли становится заметной сосудистая инвазия или развиваются метастазы, и в этом случае следует рассмотреть возможность хирургического иссечения и биопсии опухоли.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *