Практическое использование кровезаменителя

Основа для применения

Разнообразие клинических состояний крови связано с ее способностью переносить кислород. Наиболее значительные из них включают анемию, уменьшение объема крови и слабый кровоток. Для физиологической компенсации этих состояний часто используется увеличение минутного сердечного выброса для усиления доставки кислорода в ткани. Последнее частично компенсирует уменьшение количества единиц кислорода, переносимого кровью. Клинические признаки анемии, такие как бледность, сонливость и тахикардия, являются отражением нагрузки, связанной как с нарушением доставки кислорода, так и с сердечно-сосудистой реакцией на острую анемию. Прогноз для животного с острой анемией зависит от способности организма пациента компенсировать данное состояние, а также причины и тяжести основного заболевания, вызвавшего анемию.

Способность переносить кислород эритроцитами перелитой крови спасает в случаях развития тяжелой анемии. Однако лечащих врачей беспокоит проблема ограниченного наличия совместимой крови для переливания. Раствор гемоглобина, переносящий кислород в плазме крови, одобрен Управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA). Использование раствора с содержанием гемоглобина, переносящего кислород (HBOC), при лечении анемии позволяет доставить в ткани нужное количество кислорода без связанной с этим увеличением рабочей нагрузки на сердце.

Характеристики кислородсодержащего раствора

Оксиглобин (гемоглобин глютамер-200 [бычий] представляет собой сверхочишенный полимеризированный раствор гемоглобина крупного рогатого скота (13 г/дл) в модифицированном молочно-кислом растворе Рингера. Это стерильный раствор для внутривенного введения с физиологическим pH (7,8) и осмотическим давлением (300 мОсм/кг). Вязкость раствора небольшая по сравнению с вязкостью крови. 1,3 по отношению к 3,5 сантипуаз (сз) соответственно. Оксиглобин содержит распределение полимеров гемоглобина со средним молекулярным весом 200 килодальтонов (кД). Менее 5% представляют собой нестабилизированный тетрамер (<. 65 кД); приблизительно 50% составляют от 65 до 130 кД и более 10% — больше 500 кД. Концентрация метгемоглобина, пассивной формы гемоглобина, составляет более 10%. Он сохраняет стабильность в течение по крайней мере двух лет хранения при температуре от 2 до 30 °С. Оксиглобин не требует подготовки к применению. Его внутрисосудистый период полувыведения зависит от дозы и обычно составляет 30-40 часои г.ри дозе 30 мл/кг у здоровых собак. Гемоглобин будет переносить кислород до тех пор, пока он присутствует в плазме. Более 90% введенной дозы удаляется из организма в течение 5-7 дней после введения. Парциальное давление кислорода (Р-50) оксиглобина больше, чем в крови у собак: 38 по отношению к 30 мм рт.ст. соответственно. Увеличение Р-50 соответствует большей эффективности выделения кислорода в ткани по отношению к гемоглобину, содержащемуся в эритроцитах. Кривая диссоциации кислорода в оксиглобине является гиперболической но сравнению с сигмовидной формой данной кривой для крови. Процесс полимеризации оксиглобина строго ограничивав. структурные изменения в гемоглобине, которые отвечают за сигмовидную форму кривой диссоциации гемоглобина-кислорода в крови (рис. 1).

Рис. 1. Кислородные кривые равновесия эритроцитов и
оксиглобина,
измеренные анализатором Гемокса при
37’ С, pH — 7,4.
Вертикальные стрелки показывают способности доставки
кислорода в физиологических РО2-пределах

Рис. 2. Степень успеха (%) в излечении собак, прошедших
лечение оксиглобином, и собак контрольной группы с
признаками анемии, п = 64 животных

 

Показания к применению

Повышение содержания кислорода в крови, обесп» чива емое оксиглобином через посредство гемоглобина, содержаще1 ~ся в плазме крови, эффективно для уменьшения клинических признаков анемии. Оксиглобин прошел испытание в многоцентровом клиническом исследовании на собаках с анемией от умеренной до тяжелой (объем клеточной массы [PCV] от 6 до 23%) вследствие потери крови (п — 25), гемолиза (п — 30) или недостаточного эритропоэза (п — 9). 30 собак были представлены в группу оксиглобина и 34 собаки — в контрольную группу, которая не подвергалась лечению. Животные в обеих группах наблюдались на предмет уменьшения общего гемоглобина или ухудшения физического состояния в момент получения ими дополнительной порции кислорода. При необходимости дополнительной порции кислорода собаки, которых лечили оксиглобином, получали эритроцитарную массу (PRBCs; п — 1), а собаки из контрольной группы, не принимавшие лечения, получали оксиглобин (п — 22). Успех лечения определялся как недостаток потребности в дополнительной порции кислорода в течение 24 часов. Степень успеха у собак, прошедших лечение (95%), значительно выше, чем у собак в контрольной группе (32%; а — 0,05). В общем и целом, такая заметная разница в степени успеха между пролеченными собаками и собаками в контрольной группе наблюдалась независимо от причины возникновения анемии (рис. 2).

Действие гемоглобина в плазме крови

Присутствие гемоглобина в сыворотке крови вызывает артефактные увеличения или уменьшения результатов биохимических анализов сыворотки крови, в зависимости от тина используемых анализаторов и реактивов. Следовательно, пробы крови на анализ надо брать до инъекций. Интерференция не характерна для гемолиза. Маркировка продукта представляет собой список ценных химических тестов, выполненных анализатором. Перед интерпретацией любого клинического анализа, следует провести тест на присутствие оксинобина. В общих случаях все анализы, исследованные колориметрическим методом, считаются недействительными. В других методологиях также проявляются некоторые редкие колебания. Некоторые из них продолжаются до тех пор, пока оксиглобин не будет выведен из крови. Интерференция не наблюдается при измерении гематологических или коагуляционных параметров, за исключением тех случаев, когда оптические методы используются для измерения протромбинового времени и времени активированного частичного тромбопластина. Необходима тщательная проверка осадка мочи; однако измерения показателей (pH, глюкозы, кетонов, протеина) являются неточными при наличии сильного обесцвечивания мочи.

Безопасность

Лечение оксиглобином сопровождается временным изменением (от желтого до коричневого) слизистых оболочек, склеры, мочи, а иногда и кожи. При рекомендованной дозе 30 мл/кг существует возможность усиленного расширения объема сосудов. В ходе клинических испытаний при введении 10 мл/кг в час собакам с нормоволемией (собакам с нормальным объемом крови в организме) происходит увеличение центрального венозного давления, что иногда вызывает отек легких или другие респираторные признаки перегрузки системы кровообращения. Примерно у одной трети собак, которых лечили оксиглобином, возникает рвота. Примерно у 15% собак отмечались диарея, жар и летальный исход; однако связь с этим оксиглобина или основного заболевания не удавалось установить. Подобные данные чаще всего встречаются у собак, которых лечили оксиглобином.

Повторное использование оксиглобина не прошло клинической оценки. Относительно использования оксиглобина у кошек клинических данных у автора нет.

Фармакологические исследования

Разработка оксиглобина и связанного с ним НВОС-раствора для применения у человека состояла в проведении предварительных исследований для оценки фармакологических свойств и токсичности этих растворов. Были проведены полное обменное переливание крови у овец, при геморрагическом шоке — у собак и кошек и оксигенация при опухолях — у крыс.

Сравнение с кровью

Также было проведено исследование действия НВОС-раствора на организм по сравнению с введением эритроцитов цельной крови. В модели, имитирующей клиническую ситуацию тяжелой потери крови, Standiс коллегами {1996) сравнивал действие запасенных аутогенных эритроцитов, свежезаготовленной цельной крови и НВОС-раствора на гемодинамику и оксигенацию тканей скелетной мышцы собак. После изоволемической гемодилюции гематокрита до 20,15 и 10% проводилось введение каждого раствора для увеличения общего гемоглобина в дозе 1 г/дл до тех пор, пока оксигенация тканей не будет восстановлена до основного показателя. Парциальное давление кислорода (Р02) измерялось с помощью микроэлейтродного гистографического метода Эппендорфа. Как и ожидалось, сердечный индекс увеличивался при гемодилюции и соответственно уменьшался во время повторного переливания крови во всех группах. Аналогичным образом во всех группах во время гемодилюции уменьшалась оксигенация тканей, но увеличивалась по-разному во всех группах во время повторного переливания крови (Р<0,05). Восстановление оксигенации тканей до основного уровня потребовало 2,5 и 2,0 г/дл заготовленного RBCгемоглобина и свежезаготовленного цельного гемоглобина соответственно. Оксигенация тканей увеличивалась выше основного уровня при введении приблизительно 0,7 г/дл общего гемоглобина в группе, получавшей НВОС-раствор. Полученные данные показывают, что НВОС-раствор обеспечивал более высокое парциальное давление кислорода в ткани на единицу гемоглобина по сравнению с заготовленными или свсжезаготовленными RBCпосле заметной гемодилюции. Данное преимущество имеет клиническую важность при острой гипоксии тканей вследствие не только анемии, но также и других условий кровепотери.

Harringer с коллегами {1992) изучали эффективность HBOC раствора у собак после геморрагического шока (систолическое артериальное давление <50 мм рт.ст. в течение 60 минут). Для контроля использовались аллогенные PRBCs или 10% человеческий альбумин в сыворотке крови (HSA). Лечение, проводимое с помощью НВОС-раствора, восстанавливало стабильную гемодинамику и корректировало ацидоз наподобие лечения с помощью PRBCs. Перенос кислорода обеспечивался на более высоком уровне, чем у собак, принимавших лечение HSA. НВОС-раствор восстанавливал объем крови без возникновения сердечно-легочного коллапса, бронхоспазма, легочно-сосудистого спазма и других значительных сердечно-сосудистых нарушений.
Волтон {Walton, 1996) провел исследование действия НВОС-раствора, аутогенной цельной крови или 6%-ного гидроксиэтилового крахмала (HES) на кошках при их лечении после геморрагического шока (в среднем артериальное давление 40 мм рт. ст. в течение 60 минут). НВОС-раствор и аутогенная кровь оказались равным образом эффективными при восстановлении переменных переноса кислорода, включая частоту сердечных сокращений, артериальное и венозное содержание кислорода, удаление кислорода и газов из крови. Сердечно-сосудистые параметры, такие как артериальное давление и легочное артериальное давление, возвращались к нормальным параметрам у кошек, которым вводили цельную кровь или НВОС-раствором. Периферическая перфузия также улучшалась одинаково в этих группах, о чем можно было судить по увеличению артериального pH и уменьшению уровня лактата в крови. Лечение при помощи HESприводило к восстановлению кровяного давления, но параметры переноса кислорода оставались пониженными. Данное исследование показало, что все три раствора восстанавливали кровяное давление, но лишь цельная кровь и НВОС-раствор успешно нормализовали перенос кислорода.

Перспектива применения

В настоящее время проходит исследование расширенное клиническое применение НВОС-раствора. Экспериментальные исследования дают обоснование для клинического применения. Однако необходимы дополнительные клинические данные для оценки пользы НВОС-раствора в различных клинических ситуациях. Его применение у собак обусловлено возможностью мгновенного переноса кислорода. Эта важная клиническая потребность обеспечивается за счет раствора, который хорошо хранится и доставляет кислород без необходимости проведения пробы на совместимость и определения группы крови.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *