Заболевания селезенки

Селезенка является сложным органом, расположенным в левой краниальной части брюшной полости. Она выполняет разнообразные функции, но, несмотря на то, что они подробно изучены, многие из них понятны лишь отчасти. Четыре основные функции селезенки включают функцию депо, гемопоэз, фильтрацию и иммунную функцию. Ранее считалось, что селезенка не имеет существенного значения для жизни. Теперь, когда мы начинаем лучше понимать патофизиологию различных патологических процессов, мы можем оценить ее роль в поддержании гомеостаза. Спленэктомия не проходит без последствий и показана только при определенных видах новообразований, завороте ножки селезенки и разрыве вследствие травм или новообразований и при некоторых видах иммуноопосредованных заболеваний. Гематологические изменения, наблюдаемые обычно у собак после спленэктомии, включают регенеративную анемию, лейкоцитоз и увеличение телец Хауэлла-Жолли, эритроцитов с ядрами, клеток-мишеней и тромбоцитов. Спленэктомия может привести к обострению скрытого заболевания у собак и кошек, зараженных микроорганизмами, такими как Haemobartonellaи Babesia. Экспериментальные исследования показали, что селезенка способна поддерживать функцию левого желудочка во время кровотечения при помощи механизмов, отличных от аутотрансфузии, что говорит о том, что собаки, перенесшие спленэктомию, подвержены большему риску в период кровотечений и шока, чем здоровые собаки (Hortonetal, 1984). Большинство нарушений селезенки связано либо с распространенной, либо с локализованной спленомегалией или травмой. Причины локализованной спленомегалии можно разделить на инфильтрующие и застойные заболевания (таблица 1). Локализованная спленомегалия может быть вызвана неопластическими заболеваниями и заболеваниями, не связанными с новообразованиями (таблица 2).

Таблица 1. Причины распространенной спленомегалии
Инфильтрация
Воспаления
Инфекционные
Гранулематозные
Неоплазия
Первичная
Лимфома
Мастоцитоз
Гистиоцитоз
Метастатическая
Гиперплазия
Экстрамедуллярный гемопоэз
Амилоидоз
Застойные явления
Фармакологические
Транквилизатор фенотиазин
Барбитураты
Заворот ножки селезенки
Изолированный
Сопровождаемый расширением/заворотом желудка
Повышение кровяного давления в портальной вене/каудальной полой вене
Сосудистая аномалия
Сердечная недостаточность
Цирроз печени
Неоплазия
Таблица 2. Причины локализоввнной спленомегалии
Неоплазия
Гемангиосаркома
Гемангиома
Лимфосаркома
Лейомиосаркома
Фибросаркома
Заболевания, не связанные с новообразованиями
Гематома
Узелковая гиперплазия
Абсцесс

Функции

Емкость селезенки отличается у разных видов животных, но было установлено, что она может вмещать 10-20% общего объема крови у собак и кошек (Couto, 1989). Эритроциты, циркулирующие в селезенке, можно разделить на три депо эритроцитов, основываясь на их способе циркуляции. 90% крови, поступающей в селезенку, входит в «быстрое» депо и проходит селезенку за 30 секунд. 9% крови входит в «промежуточное» депо и проходит селезенку за 8 минут, а 1% входит в «медленное» депо, проходя селезенку в течение 1 часа. При сокращении селезенки 98% крови перемещается в «быстрое» депо, приводя к значительному увеличению объема крови во время стресса, усиленной нагрузки или кровотечения. Тромбоциты хранятся в селезенке в «медленном» депо: до 30% общей массы тромбоцитов может храниться там в любое время. Железо хранится в селезенке как часть повторно использованных, изолированных и разрушенных эритроцитов, ожидающих передвижения в костный мозг для использования в образовании новых эритроцитов.

В процессе развития зародыша селезенка функционирует как орган гемопоэза. После рождения эта деятельность обычно прекращается. У взрослых животных сохраняется ограниченная способность к гемопоэзу, и называется она селезеночным экстрамедуллярным гемопоэзом. Селезеночный экстрамедуллярный гемопоэз редко встречается у кошек. У собак он сопровождает инфильтрирующее заболевание костного мозга или селезенки или чрезмерную потребность в костном мозге вследствие периферического разрушения эритроцитов. Селезеночный экстрамедуллярный гемопоэз может привести к распространенной спленомегалии.

Селезенка служит органом фильтрации у собак и кошек. Фильтрация более эффективно происходит у собак из-за анатомических различий в сосудистой сети (у собак селезенка имеет синусоидальную форму, а у кошек нет). У собак наличие жестких цитоплазмических включений в обычно упругих эритроцитах позволяет осуществлять удаление и фагоцитоз этих включений при прохождении клетками синусоидальной структуры селезенки. Если вся клетка теряет свою упругость, что наблюдается у сфероцитов, акантоцитов или у стареющих эритроцитов, эта клетка удаляется из системы кровообращения и фагоцитируется. Печень также занимается фильтрацией имеющихся в крови бактерий; однако деятельность селезенки особенно эффективна против слабо опсонизированных бактерий.

Селезенка является главным местом образования IgM у собак и кошек. IgM представляет собой один из основных иммуноглобулинов, участвующих в первичной иммунной реакции после воздействия инфекции. В добавление к фагоцитозу и образованию IgM происходит синтез других медиаторов иммунитета, что способствует как фагоцитозу нейтрофилов, так и активации путей обмена комплемента. Селезенка осуществляет эффективный контроль над заражением внутриклеточными микроорганизмами с помощью того же метода, который применяется для отсортировки разрушенных или старых эритроцитов; этот процесс называется «питтингом».

Генерализованная спленомегалия

Инфильтрация
Инфильтрирующая спленомегалия представляет собой накопление патологических клеток или веществ в селезенке или наличие там количества клеток, превышающих нормальные размеры. Воспалительная инфильтрация (спленит) обычно является инфекционной или гранулематозной по своей природе и классифицируется в зависимости от предоминантного типа клеток. Клинические признаки заболевания зависят от вызвавшего его вещества и устанавливаются гораздо быстрее, чем те, которые возникают при распространенной спленомегалии. Лимфатические узлы и костный мозг являются более доступными участками фагоцитоза для биопсии, чем селезенка, и обычно поражаются воспалительными заболеваниями селезенки. Гиперплазия у собак обычно возникает в виде реакции на антигены в крови или сильное разрушение эритроцитов и является результатом увеличения лимфоретикулярных популяций. Клинические признаки, относящиеся к гиперплазии селезенки, встречаются редко и чаще всего имеют отношение к основному патологическому процессу. Экстрамедуллярный гемопоэз у собак обычно приводит к распространенной спленомегалии и может быть вызван разнообразными раздражителями. Первичная или метастатическая неопластическая инфильтрация могут вызывать распространенную спленомегалию, хотя чаще встречается первичная. Миелопролиферативные новообразования, лимфосаркома и мастоцитоз обычно вызывают распространенную спленомегалию, в отличие от локализованной спленомегалии, которая возникает при новообразованиях в соединительной ткани селезенки. У кошек наиболее распространенными новообразованиями селезенки являются мастоцитома и лимфосаркома.

Застойные явления
Застойная спленомегалия наиболее часто наблюдается после седативного действия транквилизаторов или барбитуратов. Релаксация гладких мышц селезеночной капсулы приводит к организации пула до 30% общего объема крови в селезенке и к значительному уменьшению гематокритного числа. Следует учитывать эти факторы при интерпретации параметров эритроцитов в крови, взятой у пациентов после анестезии или применения транквилизаторов. Заворот селезенки является распространенной причиной застойной спленомегалии и встречается в сопровождении синдрома расширения желудка и заворота кишок или без него. У собак с изолированным заворотом селезенки часто наблюдаются острая боль в брюшной полости, рвота, анорексия и депрессия, но также может быть хроническая боль в области брюшной полости, потеря в весе или гемолиз и гемоглобинурия. Альтернативным видом лечения для собак с заворотом селезенки является спленэктомия. Другими причинами застоя в селезенке являются обструкция портальной вены или каудальной полой вены, пассивная сердечная гиперемия и хронический цирроз печени. Все эти причины редко встречаются у собак и кошек.

Локализованная спленомегалия

Неопластическая
У собак локализованная спленомегалия или новообразования в селезенке встречаются чаще, чем распространенная спленомегалия, а у кошек наоборот. Некоторые исследования показали, что новообразования в селезенке, не имеющие неопластического характера, являются более распространенными, чем неопластические новообразования, и их невозможно различить во время хирургической операции {SpanglerandCulbertson, 1992; Marinoetal., 1994). Гемангиосаркома является наиболее распространенной причиной селезеночной неоплазии у собак и имеет отдаленный неблагоприятный прогноз. Во время операции метастазы бывают у 50% собак, но это не оказывает влияния на продолжительность жизни после спленэктомии и не должно использоваться в качестве критерия для эвтаназии (Johnsonetal., 1989). Хотя операция и не способствует продлению жизни, она ликвидирует клинические признаки, характерные для опухолей брюшной полости, и часто помогает справиться с брюшным кровотечением при разрыве опухоли. Другими причинами локализованной селезеночной неоплазии являются гемангиома, фибросаркома, лейомиосаркома, лимфосаркома (у собак) и вторичные метастазы.

Не связанная с неоплазией
Гематома и узелковая гиперплазия являются наиболее распространенными причинами локализованной спленомегалии у собак. Гистологическая оценка гиперпластических узелков и гематом свидетельствует о том, что они могут представлять собой континуум. Недостаточность кровообращения в маргинальной зоне вследствие узелковой гиперплазии приводит к накоплению крови внутри гиперпластического узелка, ведущее в конечном итоге к образованию гематомы, гипоксии и некроза (SpanglerandCulbertson, 1992). При узелковой гиперплазии и гематомах во время диагностирования рекомендуется спленэктомия, поскольку во время операции их невозможно отличить от неоплазии и из-за возможности разрыва и угрожающего жизни кровотечения. Как при узелковой гиперплазии, так и при гематоме после операции отдаленный прогноз превосходный. Селезеночные абсцессы приводят к локализованной спленомегалии. Они редко встречаются у собак и кошек и бывают последствием тяжелого спленита.

Травма

Травмы селезенки — довольно распространенное явление, принимая во внимание частоту случаев патологий селезенки, обнаруживаемых во время обследования брюшной полости и при некропсии, но редко требующих хирургического вмешательства. Большинство повреждений селезенки не угрожают жизни, поскольку селезенка в какой-то степени защищена грудной клеткой и прочной фиброзномышечной капсулой и довольно подвижна внутри брюшной полости. Сокращающая способность фиброзномышечной капсулы и непосредственная близость большого сальника обеспечивают быстрый и эффективный механизм для стабилизации незначительных повреждений. При сильном сдавливании или разрыве селезенки консервативное лечение обычно не помогает, и требуется немедленное хирургическое вмешательство. Многие сложные методы диагностики, такие как диагностический перитонеальный диализ, помогают врачам обнаружить внутреннее повреждение и назначить соответствующее лечение.

Диагностика

Физическое обследование и гематологические данные
При заболеваниях селезенки многие клинические признаки у собак и кошек связаны с основным заболеванием и не имеют отношения к спленомегалии. Клинические признаки спленомегалии включают анорексию, потерю в весе, боли и увеличение объема брюшной полости, рвоту, слабость или коллапс, полиурию и полидипсию. Механизм полиурии и полидипсии неясен; однако после спленэктомии клинические признаки обычно исчезают. У многих пациентов нетрудно провести пальпацию селезенки, которая часто приводит к обнаружению локализованной спленомегалии.

Пальпацию следует проводить осторожно, потому что многие локализованные опухоли бывают хрупкими и могут разорваться, что вызывает кровотечение, представляющее угрозу для жизни. При заболеваниях, приводящих к инфильтрирующей спленомегалии, часто возникает лимфаденопатия, которую легко можно прощупать и провести ее биопсию. Другие физикальные данные включают бледность слизистых, петехии, тахикардию, дефицит пульса. Значительное увеличение численности лейкоцитов со сдвигом лейкоформулы влево характерно для собак с заворотом и гемангиосаркомой селезенки (Marinoetal., 1994). Рекомендуется измерять показатели коагуляции и численность тромбоцитов, поскольку при многих заболеваниях, связанных со спленомегалией, преобладает диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (Hammeretal., 1991). В случае локализованной спленомегалии полезно сделать электрокардиограмму, поскольку у собак с опухолями селезенки часто бывает желудочковая экстрасистолия (Knapp, 1993; Marinoetal, 1994). Для обнаружения желудочковой экстрасистолии временами требуется антиаритмическое лечение или изменение метода анестезии. В зависимости от основного заболевания могут оказаться полезными другие виды диагностики, например, пункция костного мозга, и они должны назначаться, исходя из конкретного случая.

Диагностические методы
Нетрудно получить изображение селезенки на рентгеновском снимке, но ее местонахождение может меняться вследствие ее подвижности внутри брюшной полости.
Трудно оценить размеры селезенки из-за венозной селезеночной гиперемии, вызванной применением транквилизаторов или анестезирующих средств во время рентгенографии. Большие локализованные опухоли селезенки обычно появляются в средней части брюшной полости, смещая тонкий кишечник каудально. Ультразвуковое исследование брюшной полости в большой степени помогает обнаружить спленомегалию и дать характеристику имеющегося поражения и возможных причин расширения селезенки с использованием неинвазивного метода. Ультразвуковое исследование используется для дальнейшего выяснения основного заболевания и поиска метастаз в брюшной полости. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет установить изменения в сосудах при завороте ножки селезенки или застое в портальной вене, а также застойные явления, возникающие вследствие заболеваний сердца и печени. Метод компьютерной томографии и визуализация с помощью магнитного резонанса помогают произвести оценку спленомегалии и сопутствующих заболеваний, лежащих в ее основе. Ни один из этих методов не находит частого применения при диагностике заболеваний селезенки из-за недостатка времени и финансовых проблем, связанных с их применением. Пункция селезенки наряду с цитологическим исследованием являются минимальной инвазивной процедурой, которую можно произвести без введения животному седативных препаратов (O’KeefeandCouto, 1987). Область локализованной спленомегалии обычно можно отделить рукой и использовать для пункции опухоли 12-мл шприц с 1,5-дюймовой иглой № 22. Ультразвуковое исследование брюшной полости применяется для направления пункции, если не удается прощупать локализованную спленомегалию. Цитологическое исследование помогает установить необходимость операции, дальнейшей диагностики и лечения.

Хирургические методы

Частичная спленэктомия
Частичная спленэктомия показана только в том случае, если повреждена часть селезенки. Частичную спленэктомию провести труднее, чем общую спленэктомию, но она обладает преимуществом сохранения функции селезенки. Гематологические нарушения менее явно выражены у собак после частичной спленэктомии, чем после общей спленэктомии. Общая спленэктомия проводится во всех случаях, когда имеются подозрения на наличие новообразований. Было описано несколько способов частичной спленэктомии с использованием различных методов отделения паренхимы селезенки. Независимо от применяемого метода все они начинаются с лигирования воротных сосудов, которые снабжают кровью ту область селезенки, которую предстоит удалить, и с определения границ ишемии. Паренхиму селезенки можно отделить пальцами, зажать хирургическими щипцами, сделать поперечные разрезы, а затем зашить непрерывным швом или разделить матрацным швом, проходящим через париетальную и висцеральную поверхность селезенки, а затем сделать поперечные разрезы. При любом методе периодически потребуется осуществлять давление пальцами и накладывать швы для остановки кровотечения после отделения паренхимы. Автоматические сшивающие устройства (Thoraco-abdominalStapler[ТА], UnitedStates SurgicalСо., Norwalk, СТ) очень эффективны как при отделении паренхимы селезенки, так и для помещения двойного ряда стэплеров во время одной аппликации. Эти приборы помогают сократить время операции и настоятельно рекомендуются в критических случаях. В проводимых научных исследованиях для выполнения частичной спленэктомии у собак применялись диоксид углеродный лазер и ультразвуковое режущее устройство, которые могут принести клиническую пользу, становясь все более доступными.

Тотальная спленэктомия
Полная спленэктомия показана в случаях опухолей селезенки, ее заворота, сильной травмы и иммуноопосредованного заболевания, не поддающегося лечению медикаментозными средствами. В нескольких описанных методах речь шла о лигировании сосудов, снабжающих кровью селезенку. Некоторые считают, что спленэктомия, осуществляемая только путем лигирования коротких ответвлений селезеночной артерии и вены, обладает значительными преимуществами благодаря сохранению гастроэпиплоической артерии и коротких желудочных артерий. Другие авторы предлагают проводить спленэктомию путем лигирования селезеночной артерии, левой гастроэпиплоической артерии и коротких желудочных артерий, поскольку это получается быстрее и требует меньшего ухода. Последний метод не подвергает риску желудочный кровоток и, по мнению автора, легче осуществим. Двойное лигирование применяется для того, чтобы избежать риска кровотечения после операции. Автоматические сшивающие устройства (LigateandDivideStapler [LDS], UnitedStatesSurgicalCo., Norwalk, СТ) ставят двухрядные скобы и производят разделение сосуда между ними. Эти устройства облегчают трудоемкость процесса, и автор предпочитает иметь дело с ними. Лигирование ножки селезенки бывает затруднено в случае заворота селезенки из-за натянутости ножки, и часто приходится делать лигирование вручную. Деротации селезенки перед лигированием сосудов нужно избегать, чтобы не дать токсинам проникнуть в кровь. Для уменьшения размеров селезенки не рекомендуются внутриселезеночные инъекции эпинефрина из-за преобладания желудочковой экстрасистолии при опухолях и завороте селезенки.

Осложнения
В проведенном исследовании 50 собак, которым была сделана тотальная спленэктомия, у 22 (44%) наблюдалась желудочковая тахикардия (Marinoetal., 1994). Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным осложнением у собак, подвергшихся спленэктомии, и обычно начинается через 5 часов после операции. У некоторых собак желудочковая экстрасистолия отмечается до или во время операции. Собаки с признаками анемии, пониженным давлением и лейкоцитозом наряду с разрывом опухоли селезенки имеют повышенный риск желудочковой экстрасистолии и должны подвергаться тщательному наблюдению. Метод наблюдения за работой сердца в значительной степени помогает обнаружить желудочковую экстрасистолию. При сравнении данных, полученных в ходе непрерывного электрокардиографического наблюдения, и данных электрокардиографического наблюдения, проводимого в течение одной минуты через каждые 6 часов, у половины собак с более чем 1000 желудочковыми экстрасистолами в час они прошли незамеченными на ЭКК, выполняемыми через каждые 6 часов (Marinoetal., 1994). Большая часть аритмий проходила в течение 10 дней, и собаки редко нуждались в лечении против аритмии. Строгое соблюдение режима покоя в клетке и поддерживающий уход способствовали уменьшению потребностей сердца и снижали риск возникновения острого кризиса. Лечение, направленное против аритмии, нужно было проводить у собак со следующими характеристиками: гемодинамическая нестабильность, разнообразные электрокардиографические комплексы, очень быстрая желудочковая тахикардия, R-на-Т-комплекс.

Кровотечение, возникающее после спленэктомии, может представлять угрозу для жизни и потребовать вторичной операции. После общей или частичной спленэктомии необходимо проверить безопасность лигирования и при необходимости использовать дополнительное лигирование. Нарушение коагуляции может привести к значительным выделениям из оперированных поверхностей, но они редко представляют угрозу для жизни. В литературе нашли описание ишемический панкреатит, сепсис и желудочный некроз, возникшие вследствие чрезмерного нарушения структуры; однако все эти случаи, по опыту автора, бывают крайне редко.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *