Дерматит, вызванный Malassezia

 

 

Роль Malasseziaspp. как возбудителя кожного заболевания была весьма противоречива с тех пор, как ее впервые начали считать болезнетворным микроорганизмом. Первым дал его описание как патогенного микроорганизма Dufait, бельгийский ветеринарный врач (Mason, 1996). Несколькими годами позже Masonвыявил данный микроорганизм в качестве возбудителя локализованного и распространенного зуда, связанного с воспалительным кожным заболеванием (Mason, 1996). С тех пор в многочисленных исследованиях делались попытки дальнейшего определения роли Malassezia как обычного и патогенного микроорганизма.

В настоящее время известно несколько видов Malassezia,выделенных из пораженной кожи животных (Guillotetal., 1996). По крайней мере два из этих видов были выделены у домашних животных. Malasseziapachy-dermatis представляет собой липофильный сапрофитный дрожжевой микроорганизм, не образующий мицелий и имеющий характерную толстостенную овальную форму или форму земляного ореха. Типичная форма земляного ореха образуется однополярным отделением дочерних клеток с одного участка на клеточной мембране. Микроорганизм также содержит отчетливый спиралевидный отросток на внутренней части клеточной мембраны. Malassezia обычно присутствует на коже как сапрофит и часто выделяется после взятия пробы из слухового прохода, анальной пазухи, межпальцевой области и губ, прямой кишки и влагалища у собак (Scottetal., 1995).
Malassezia может возникать на коже туловища, но в незначительном количестве. У кошек также встречается М. pachydermatis, выделенный из слуховых проходов и анальных пазух.
Другой микроорганизм, М. sympodialis, был установлен в качестве отдельного вида (Bondetal., 1995). М. sympodialis имеет более округлую или луковичную форму и несколько уменьшен в размере, чем М. pachydermatis.

М. sympodialis был выделен при соскобах у кошек со скоплением восковидного налета и признаками воспаления в области ушей. Было доказано наличие симбиотического взаимоотношения между Malasseziaspp. и стафилококками (Mason, 1996). Имеется взаимосвязь, дающая взаимную пользу факторам роста, которые изменяют микроокружение с пользой для обоих микроорганизмов. Оба вида выделяют липазу, способную менять баланс секрета сальной железы с целью поддержки как роста обоих микроорганизмов, так и нарушения роста других микроорганизмов. Однако, несмотря на доказательство того, что рост Malasseziainvitro улучшался в присутствии стафилококков, зависимость между микроорганизмами отсутствовала. Подавление одного микроорганизма не вызывало подавления роста другого.

Патогенез

Поскольку было наличие Malasseziaspp. на коже здоровых животных, то другие факторы должны играть свою негативную роль, прежде чем указанные микроорганизмы вызовут клиническое проявление. Эти факторы включают как изменение физико-химического состава кожи, так и многочисленные предрасполагающие факторы у хозяина.

Чрезмерное образование сального секрета или секрета церуминальных желез, повышение влажности и нарушение эпидермального барьера способствуют росту дрожжевой микрофлоры. Было доказано, что Malassezia, находясь под защитой хозяина, обладает механизмом адгезии к корнеоцитам. Такой фактор адгезии бывает компонентом протеина или гликопротеина (BondandLloyd, 1996). Благодаря этому липазы и липоксигеназы, вырабатываемые микроорганизмом, вызывают дальнейшие изменения в жировой пленке, что обеспечивает более благоприятный микроклимат для поддержания роста дрожжей. Проведенные исследования доказали активность протеазы, уреазы и фосфатазы у некоторых штаммов М. pachydermatis (Mathiesonetal., 1996) .Зимоген является компонентом клеточной оболочки, который при выделении вызывает тяжелое воспаление путем активации комплемента. Кроме того, Malassezia вырабатывает вещество, подавляющее рост других грибковых микроорганизмов, ограничивая дальнейшее соперничество.

Некоторое время считалось, что у ряда животных может наблюдаться повышенная чувствительность к данному микроорганизму, поскольку у них наблюдается выраженный зуд и другие клинические признаки при обнаружении довольно незначительного количества микроорганизмов. Проведенные исследования действительно показали, что у собак с атопией при наличии кожного заболевания наблюдалась IgE-опосредованная гиперчувствительная реакция типа I на внутриклеточные вытяжки М. pachydermatis, в то время как у здоровых собак при отсутствии атопии не наблюдается значительного количества IgE-специфических антител (Morris, 1995).

Факторами, предрасполагающими к росту дрожжевых микроорганизмов у животных, являются аллергические заболевания, нарушения, связанные с ороговением (себорея), развитие бактериальной кожной патологии, а также длительное применение кортикостероидов или антибиотиков ( Whiteetal., 1996). Генетической основой для предрасположенности пород к Malassezia бывает дефицит Т-лимфоцитарной ответной реакции на дрожжевую патологию. Высказывалось предположение, что наиболее предрасположенными являются собаки таких пород, как вест хайленд уайт терьер; бассетхаунд, спаниель, немецкая овчарка, кокер спаниель, австралийский терьер, мальтез, чихуахуа, пудель, шотландская овчарка, лхасский апсо и такса (Scottetal., 1995).

Механизм развития патогенеза и точное количество микроорганизмов, необходимых для возникновения заболевания, изучены не до конца. Вероятнее всего, некоторые изменения в микроклимате кожного и волосяного покрова или изменение иммунитета хозяина вследствие эндогенного или экзогенного факторов могут привести к повышенному и неконтролируемому росту Malasseziaна поверхности кожного покрова и волосяных фолликулах, вызывая таким образом нарушение с последующим развитием заболевания.

Клинические признаки

Клинические признаки дерматита, вызванного Malassezia, бывают различными, но обычно включают эритему, незначительный или выраженный зуд, желтые или серые чешуйки на кожном или волосяном покрове, а также жирные воскообразные выделения с «дрожжевым», прогорклым неприятным запахом. Развитие хронической патологии приводит к лихенизации, гиперпигментации и травматической алопеции. Однако данные клинические признаки присущи и другим дерматологическим нарушениям, поэтому их наличие предполагает наличие дерматита, вызванного Malassezia,но не является его диагностикой. Наиболее часто поражения возникают в области ушей, губ, морды, на участках между пальцами, вентральных сгибах передних конечностей, в области анального отверстия или вокруг него. Участки поражения могут быть локализованными, многоочаговыми и распространенными, могут также затрагиваться обширные участки тела. У собак бывают также и другие специфические клинические синдромы, вызванные чрезмерным образованием колоний Malassezia. Наиболее распространенным и широко известным синдромом, вызываемым М. pachydermatis, является возникновение отита наружного слухового прохода. Повышенное количество Malassezia иногда приводит к появлению фолликулита и фурункулёеза в виде образования как акне в области подбородка, так и кист между пальцами (Scottetal., 1995). Было доказано, что Malassezia является причиной паронихии и коричневого цвета когтей у собак с атопией, а иногда вызывает зуд в области конечностей (Griffin, 1996). Данный синдром может привести к неправильному заключению, что лечение атопии неэффективно или помогает лишь отчасти. На самом деле лечение патологии, вызванной Malassezia, позволяет избавиться от клинических признаков атопии. У кошек дерматит вследствие жизнедеятельности Malassezia встречается редко и проявляется отитом наружного слухового прохода, сопровождающимся потемнением окраски волос ушной раковины, трудноизлечимыми угрями, распространенной кератинизацией и чешуйчатым дерматитом (эксфолиативная эритродермия) (Scottetal., 1995). Кошки с рецидивирующим распространенным дерматитом, вызванным Malassezia, предрасположены к вирусной инфекции иммунодефицита кошек и сахарному диабету (Scottetal., 1995).

Диагностика

Выбор лучшего метода диагностики вызывает сомнения. В клинической практике для диагностики иногда применяют цитологическое исследование кожи, поскольку оно производится быстро и незатруднительно в проведении при наличии необходимых материалов. Существует несколько методов получения цитологических проб. Сюда входят непосредственный мазо-котпечаток, отпечаток на липкой ленте, соскоб кожи и мазок, взятый ватным тампоном. Автор обычно предпочитает непосредственный мазок-отпечаток, особенно если приходится брать пробу с жирной, смазанной воском плоской поверхности. Предметное стекло прижимают к коже и сильно трут, чтобы получить какие-либо частицы с поверхности кожи и экссудат.

В тех местах, где нет большой плоской поверхности, для взятия пробы можно использовать ватные палочки. Полученный материал затем переносится на предметное стекло методом прокатывания или путем отпечатывания. Для взятия пробы из слухового прохода и иногда участков между пальцами желательно использовать ватные палочки. Однако недавние исследования показали, что взятие пробы с помощью ватных палочек менее надежны для получения проб дрожжевых микроорганизмов (Whiteetal., 1996). Соскоб кожи и мазок-отпечаток на липкой ленте больше помогают для диагностики, когда поверхность, с которой берется проба, состоит из сухих чешуек. Чистую липкую ленту плотно прижимают к пораженной коже; надо брать пробы из многочисленных участков. Затем ленту кладут клейкой стороной вниз на несколько капель краски, помещенной на предметное стекло. Кроме того, в продаже имеются «клейкие» предметные стекла, которые можно прижать непосредственно к поверхности кожи.

После того как проба помещена на предметном стекле, ее фиксируют при помощи горелки, чтобы микроорганизмы приклеились к предметному стеклу. Тепловую фиксацию можно произвести пламенем горелки или зажигалки, направив его под предметное стекло на 2-3 секунды. Затем производится равномерное окрашивание пробы, размещенной на предметном стекле. Для окрашивания дрожжевой культуры применяются Diff-Quik, новый метиленовый синий (который не требует фиксации под пламенем) или окраска по Граму. После этого на предметное стекло наносят каплю иммерсионного масла, и проводится исследование. Многие дерматологи считают значительным наличие более 1-2 микроорганизмов при микроскопии под иммерсией. Однако следует соблюдать осторожность при интерпретации результатов цитологических исследований. Как уже отмечалось, на некоторых участках тела обычно присутствует большое количество дрожжевой культуры. Для определения значительности присутствия дрожжевой культуры, наряду с повышенным количеством дрожжей, нужно учитывать характерные клинические признаки. Выращивание культуры обычно не рекомендуется в качестве диагностического средства в клинической практике. Хотя некоторые методы выращивания культуры и применяются в большом количестве при проведении исследований, они непрактичны и часто не приносят пользы в клинической практике. Биопсия кожи, как и культуральные исследования, мало помогают в качестве обычной диагностической процедуры. Даже на участках, где мазки-отпечатки показывают большое скопление Malassezia, в результате обычной обработки пробы на биопсию микроорганизмы могут исчезнуть. Тем не менее, их можно периодически обнаружить на поверхности кожи или в гиперкератотическом веществе фолликула. При обнаружении микроорганизмов во время гистопатологического исследования их присутствие следует рассматривать значительным. Дрожжевая культура может также наблюдаться в отверстиях фолликулов или «остиях». Кожные проявления могут быть различными, но обычно наблюдаются в виде гиперпластического, спонгиотического, поверхностного, периваскулярного и интерстициального дерматита с преобладанием лимфогистиоцитарных клеток. Часто отмечается лимфоцитарный экзоцитоз, например смешанный инфильтрат с присутствующими эозинофилами.

Иногда предшествующие методы диагностики позволяют обнаружить лишь редкие экземпляры культуры Malassezia или вообще никаких признаков. Однако клиническая практика наряду с имеющимися клиническими признаками может навести врача на мысль о том, что причиной заболевания является дрожжевая культура. В этих случаях проведение пробной противогрибковой терапии или местное лечение могут оказаться единственным способом, чтобы установить, являются ли данные микроорганизмы причиной клинического заболевания или способствуют его развитию.

Лечение

При заражении Malassezia лечение должно быть направлено как на уничтожение дрожжевой культуры, так и на ликвидацию любых возможных причин, способствующих росту дрожжевой культуры. Поскольку данный микроорганизм обычно присутствует как комменсал на кожном покрове, его полное уничтожение, очевидно, невозможно. Поэтому без исправления нарушений, лежащих в основе возникновения кожной патологии, обычно возникает рецидив дрожжевой патологии. Это вызывает неудовлетворение у ветеринарных врачей и владельцев животных. При невозможности выявления основной причины заболевания патология, как правило, переходит в хроническую форму.

Для уменьшения количества популяции Malasseziaspp., обитающей на поверхности кожи, помогает местное и системное лечение. Широко используется местное лечение; однако, автор рекомендует применять его лишь периодически в исключительных случаях и при локализованном поражении. Но даже в локализованных случаях местная терапия не всегда эффективна. Автор считает, что распространенный дерматит, опосредованный обитанием Malassezia, лишь отчасти реагирует на местную терапию. Однако в качестве вспомогательного лечения она помогает быстрее избавиться от дерматита. Лучше всего проводить местное лечение для обезжиривания кожи, противогрибковую терапию и некоторые остаточные процедуры, чтобы отсрочить рецидив. Нет препаратов, сочетающих в себе все эти качества; поэтому многие дерматологи применяют комбинированное лечение.

Пероксид бензоила (Оксидекс, DVMPharmaceuticals; Пиобен, Аллердерм/УиФас), пероксид бензоила с серой (Сульф/Оксидекс, DVMPharmaceuticals), дисульфид селена (Селсан Блу, RossLaboratories) и деготь входят в состав шампуней с хорошими обезжиривающими свойствами и могут применяться для удаления избыточного кожного сала, которое является благоприятной средой для роста микроорганизмов. Также применяются специфические противогрибковые шампуни. В клинической практике в качестве противогрибкового средства чаще всего применяется хлоргексидин (Хлоргексидерм, DVMPharmaceuticals’,Гекседин, Аллердерм/Игбяс) в концентрации минимально 1%, и была доказана его эффективность против Malassezia, но в концентрации
2-4% он более эффективен. Другими ингредиентами шампуней, которые применяются для местного лечения, являются миконазол (Дермазол, Аллердерм/ Virbac) и кетоконазол (Низорал, JanssenPharmaceutica). В многочисленных испытаниях доказывалась различная степень эффективности этих препаратов. Хорошей эффективностью обладает современный препарат Себолиз (Дермкеа-Вет), содержащий 2% миконазола нитрата и 2% хлоргексидина глюконата.

Необходимо учитывать несколько важных факторов при использовании всех шампуней для лечения дерматита Malassezia. Лечебные шампуни нужно применять минимально 2 раза в неделю, а в некоторых случаях потребуется более частое применение. Время контакта с поверхностью кожи должно составлять 10-15 минут для получения наилучшей ответной реакции на лечение. Поскольку шампуни обладают слабой остаточной активностью, ополаскиватели, наносимые на кожу, обеспечивают дополнительный противогрибковый эффект. Имеются данные об эффективности энилконазола (Имаверол, JanssenPharmaceutica), однако неприятный запах и сложность применения ограничивают его применение многими владельцами животных. Энилконазол нельзя применять для кошек. Данный препарат продается в странах Европы, Австралии и Канаде. Эффективным признано применение ополаскивателя с энилконазолом после шампуня с сульфидом селена (Scottetal., 1995). Поскольку многие противогрибковые шампуни и ополаскиватели дорогостоящие, некоторые врачи используют в качестве ополаскивателя смесь из взятых в равных количествах белого уксуса (уксусная кислота) и воды, после чего применяют кремы, мази и лосьоны с миконазолом, клотримазолом, нистатином, энилконазолом, хлоргексидином и кетоконазолом. Местное нанесение препарата на отдельные «пятна» обычно применяется при поражении лишь нескольких областей (область межгубных складок, ушей, участки между пальцами и т. д.).

При дерматите Malassezia наиболее эффективным методом является системное лечение. Автор использует его во всех случаях, кроме локализованной патологии, для начального устранения инфекции. Сопутствующее и последующее местное лечение, как уже упоминалось, помогают контролировать заболевание и сводит к минимуму риск появления рецидивов. Была доказана эффективность кетоконазола, итраконазола и флуконазола против Malassezia. Наиболее широкое применение нашел кетоконазол (Низорал, JanssenPharmaceutica), который является менее дорогим из всех трех препаратов. Дозировка и режим лечения кетоконазолом при дерматите Malassezia различны, как и количество врачей и дерматологов, применяющих его. Обычная рекомендация составляет 5-10 мг/кг через каждые 12 часов в течение 2-4 недель. Однако, многие дерматологи считают, что в подавляющем большинстве случаев более низкая доза в 5 мг/кг через каждые 24 часа за аналогичный период является более эффективной. Автор часто начинает применение с 5-10 мг/кг в день в течение 10 дней, а затем еще 10 дней в той же дозе через день. При таком лечении удается избавиться от большей части Malassezia с минимальным числом возникновения рецидивов. Кроме того, оно больше устраивает владельцев из-за минимальных расходов при использовании кетоконазола при более высокой дозе. Однако при отсутствии реакции на лечение или лишь частичной ответной реакции, или при возникновении рецидивов могут потребоваться более высокие дозы препарата. Обычно зуд быстро проходит в течение первой недели, а другие клинические признаки устраняются в последующие недели лечения. Кетоконазол нужно принимать с кормом, так как желудочно-кишечная абсорбция улучшается в кислой среде. В качестве побочных эффектов на введение кетоконазола могут наблюдаться желудочно-кишечные нарушения и изредка гепатотоксическая реакция, но при минимальных дозировках они возникают редко. Некоторые дерматологи животным, проходящим данное лечение, рекомендуют параллельно назначать гепатопротекторы. Автор обычно проводит гематологический анализ у собак, получающих препарат в хронических случаях лечения или при более высоких дозах кетоконазола. Итраконазол (Споронокс, JanssenPharmaceutica) применяется в дозе 5-10 мг/кг через каждые 24 часа, а флуконазол (Дифлюкан, Roerig)- по 5 мг/кг через каждые 24 часа. Оба препарата показали хорошие результаты в применении {Scottetа!., 1995). Однако они значительно дороже, чем кетоконазол, что ограничивает их применение в клинической практике. Гризеофульвин, который иногда применяется для лечения дерматофитии у домашних животных, не эффективен при борьбе с бактериальной пиодермией, которая облегчает проникновение спор Malassezia.

Оставить ответ