Энтеропатии с потерей белка

Энтеропатии с потерей белка (PLE) могут быть связаны с множеством кишечных и системных заболеваний. Эту группу заболеваний характеризует неселективная потеря белков в кишечный тракт. Потеря протеинов может происходить вследствие потери функции слизистого барьера, что приводит к увеличенной кишечной проницаемости (воспалительные или эрозивные заболевания), дисфункции или аномалиям кишечного лимфатического дренажа (Jeffries, 1983). В качестве причины PLE у собак были описаны многие заболевания, включая кишечную лимфангиэктазию (первичную или вторичную), воспалительные процессы (лимфоплазмацитарные, эозинофильные, гранулематозные энтериты и глютен-чувствительная энтеропатия), желудочно-кишечную язву, неоплазию (лимфосаркома, кишечная карцинома), кишечную грибковую или паразитарную инфекцию (гистоплазмоз, трихоцефалез, анкилостомоз), инородные тела, хронические инвагинации, острые вирусные энтериты (парвовирус), острый или хронический бактериальный энтерит, иммунные и аллергические заболевания (системная красная волчанка), констриктивный перикардит и правостороннюю сердечную недостаточность.

Причины энтеропатий с потерей белка

Кишечная лимфангиэктазия
Кишечная лимфангиэктазия (IL) считается наиболее распространенным заболеванием, связанным с PLE(TamsandTwedt, 1981). Заболевание характеризуется расширением кишечных лимфатических сосудов, приводящим к расширению и перфорации млечных сосудов в ворсинках и подслизистой. Это приводит к потере протеинов, лимфоцитов и хиломикронов в кишечный просвет. Различают первичную или вторичную IL. Первичная IL- это врожденное заболевание, при котором недостаточные или недоразвитые лимфатические сосуды влекут за собой плохой .кишечный лимфоток и дренаж. Заболевание может также быть связано с системными аномалиями лимфатической системы (Fossum, 1989). Вторичная IL обычно бывает вследствие непроходимости лимфотока, либо в лимфатической системе (воспалительные процессы кишечной стенки, неопластические заболевания), либо из-за венозной гипертензии (застойная сердечная недостаточность, тромбоз портальной вены). При воспалительных процессах часто наблюдают образование липогранулем вокруг лимфатических сосудов (VanKruiningenetal., 1984).

Воспалительные и иммунные заболевания
Воспалительные и иммунные заболевания кишечника включают в себя лимфоплазмоцитарные, эозинофильные и гранулематозные энтеритиды. Лимфоплазмоцитарный энтерит является наиболее распространенной причиной PLE в этой категории (Tams, Twedt, 1981). Это заболевание характеризуется диффузной инфильтрацией лимфоцитов и клеток плазмы в собственную пластинку слизистой оболочки кишечника. Это хроническое заболевание, причина которому не поддается определению, однако современные теории сосредоточены на отличительной иммунологической патологии, включающей нарушенную иммунорегуляцию, аллергены корма или другие хронические антигенные факторы (Guilford, 1996). Вне зависимости от причины или причин, в конечном итоге происходит воспалительный процесс, приводящий к повреждению желудочно-кишечной ткани, что может в некоторых случаях повлечь за собой потерю белка.

Смешанные заболевания
Как упоминалось ранее, различные другие заболевания также могут вызывать потерю белка в желудочно-кишечном тракте (Tams, Twedt, 1981; Jeffries, 1983). Состояния, приводящие к эрозии или кровотечению кишечных слизистого, подслизистого или мышечного слоев, могут повлечь за собой потерю плазмы или крови, при более тяжелых поражениях. Примерами могут послужить эрозия или язва вследствие попадания инородных тел, употребления препаратов (наиболее распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов) и инвагинаций. Инфильтративные заболевания, такие как гистоплазмоз и лимфосаркома, также описываются как случаи PLE. Следует также включить острые и хронические инфекционные заболевания. Парвовирусный энтерит может привести к тяжелой гипопротеинемии из-за разрушения ворсинчатого слоя и последующей потере плазмы в просвет кишечника. PLEможет быть вызвана различными бактериальными агентами, включая избыточный рост микрофлоры тонкого кишечника и паразитарные инфекции.

Клинические признаки

Клинические симптомы могут быть различны, но почти всегда включают потерю веса. Другие симптомы связаны с желудочно-кишечным трактом (рвота или диарея от полужидкой до водянистой консистенции). Следует отметить, что не у всех животных с PLE бывает диарея; единственными симптомами могут быть потеря веса и гипопротеинемия. Другие симптомы связаны с гипопротеинемией. Могут наблюдаться асциты, периферические отеки и одышка, возникающие вследствие гидроторакса. Пальпация органов брюшной полости может выявить утолщение петель кишечника, лимфаденопатию или новообразование. Аускультация органов грудной клетки может выявить патологию сердечно-сосудистой системы.

Диагностика

Гипопротеинемия при PLE носит неселективный характер; следовательно, понижены уровни альбумина и глобулина. Известны два примечательных исключения — это PLE у собак породы басенджи и кишечный гистоплазмоз. У басенджи энтеропатия связана с гипоальбуминемией и гиперглобулинемией (Breitschwerdt,1992). Кишечный гистоплазмоз связан также с нормальной или повышенной фракцией глобулина, предположительно вследствие воспалительной реакции (Williams, 1996). Следует исключить другие случаи гипоальбуминемии. Анализ мочи и соотношение белок в мочежреатинин показывают аномальные результаты при почечной потере белка. Уменьшенное продуцирование альбумина может происходить вследствие тяжелого печеночного заболевания, и для исключения этой возможности следует выполнить тестирование печеночной функции посредством анализа желчной кислоты и билирубина. Потеря белка может также наблюдаться при хронической кровопотере, в этом случае обязательно наличие анемии. Рентгенография помогает исключить обструкцию (инородные тела), заболевание сердца, метастазы или грибковое поражение.

Если результаты первоначальных исследований в норме, следует провести обследование кишечного тракта. Выполняются многочисленные анализы кала (метод флотации и нативные мазки). При получении отрицательных результатов перед выполнением более дорогостоящего и инвазивного тестирования можно провести эмпирическое введение антигельминтов широкого спектра, таких как фенбендазол.

Тестирование кишечной функции помогает выявить дефекты всасывания или переваривания. Судановое окрашивание калового материала используют для определения стеатореи, что указывает на плохое усвоение жиров. Пероральное тестирование d-ксилозой может выявить плохое усвоение углеводов. Бариумные серии обрисовывают местонахождение и тяжесть некоторых слизистых аномалий, таких как язвы. Цитологическое исследование мазков фекалий или колонических соскобов может выявить грибковые или протозойные микроорганизмы или лейкоциты. Белковый электрофорез определит аномалию конкретной протеиновой фракции. При PLE бывают низкими как альбуминовые, так и глобулиновые фракции. Определение уровней сывороточного фолата и кобаламина вместе с тестами на дыхательный водород и кишечную проницаемость (если возможно проведение) служит дальнейшим подтверждением желудочно-кишечного заболевания.
«Золотым стандартом» диагностики кишечной потери белка является определение количества меченого радиоактивным изотопом (хром-51) альбумина в фекалиях после внутривенного введения (Williams, 1996). Применение этого теста по многим причинам ограничено в ветеринарной медицине. Другим полезным тестом в гуманной медицине, недавно привлекшим внимание ветеринарных врачей, является определение в кале альфа)-антитрипсина (альфа1-протеазы) (Williams, 1991). Альфа) — антитрипсин имеет молекулярный вес, сходный с альбумином. Этот белок находится в сосудистом и интерстициальном пространствах и в лимфе. Следовательно, при PLEмогут наблюдаться потери альфа)-антитрипсина в кишечный тракт и выделение его в неизмененном виде с каловыми массами. Этот белок можно потом измерить с помощью иммунной пробы, что даст косвенное количественное определение белковой потери. Это важно как для диагностики, так и в ходе контроля за лечением.

В конечном итоге, обычно требуется проведение кишечных биопсий для определения патологического процесса, вызывающего PLE. Выполняют эндоскопическую биопсию или биопсию полной толщины через диагностическую лапаратомию. Лапаратомия обладает большими преимуществами, позволяя оценку всего кишечного тракта, поскольку некоторые заболевания могут носить очаговый характер и бывают дополнены экстраинтестинальными структурами. Расширенные лимфоузлы предстают в виде молочной сети на серозной поверхности кишок и на всем протяжении брыжейки. Животные с PLE обычно страдают от недостаточного питания и гипопротеинемии; следовательно, у них бывает позднее заживление ран, что может вести к расхождению краев шва. Необходимо максимально уменьшить эту возможность путем использования нерассасываемого шовного материала. Во многих случаях эндоскопических биопсий достаточно для диагностики диффузных слизистых заболеваний. Вследствие тенденции к гиповолемии у животных с гипопротеинемией, происходящей вследствие редуцированного онкотического давления, перед анестезией им необходимо вводить плазменные или синтетические коллоиды (например, гетакрахмал, Геспан; AmericanCriticalCare, McGawPark, IL), что помогает избежать гипотензии.

Лечение

Лечение должно быть направлено на любое определяемое основное заболевание. PLE как результат острых вирусных инфекций обычно устраняется при поддерживающем лечении, a PLE как следствие бактериальных или паразитических инфекций улучшается с использованием специфической терапии. Соответственно должны лечиться другие заболевания (антигрибковые средства при гистоплазмозе, химиотерапия при лимфосаркоме и т. д.).

Лечение двух наиболее распространенных заболеваний, вызывающих PLE (IL, лимфоплазмоцитарный энтерит), основано на диетотерапии (Jeffries, 1983) и противовоспалительном медикаментозном лечении (Williams, 1996; Fossum, 1989). В диетическом корме должно быть низкое содержание триглецеридов, состоящих из длинных цепочек жирных кислот, которые поступают в кровеносную систему через кишечные лимфатические узлы. Коротко- и средне-цепочечные Триглицериды могут абсорбироваться непосредственно в воротную систему. Можно использовать промышленные готовые корма, такие как PrescriptionDietr/d(Hill’sPetProducts, Топека, Канзас), или домашнюю диету (Fossum, 1989). Калорийную насыщенность диеты можно повысить путем добавления масла из средне-цепочечных триглицеридов (МСТ) (MeadJohnson, Evansville, IN) в дозировке 1-2 мл/кг каждый день. Однако масло МСТ является дорогостоящим, невкусным для некоторых животных, и не дает основных жирных кислот. Альтернатива — элементарная добавка Портагена (MeadJohnson, Evansville, IN) — из 1,5 стакана, разведенного водой, получается 1 кварта (1,14 литра) микстуры, содержащей 1 кал/мл. Эта микстура гипертоническая и может стать причиной возникновения рвоты и диареи.

Кортикостероиды могут оказать эффект при лечении вторичной IL и воспалительных энтеропатий. Можно использовать преднизон в дозировке 2-3 мг/кг, медленно сужая ее с началом положительной реакции. Поддерживающая дозировка обычно сохраняется на неопределенный срок, предпочтительно через день. При отсутствии реакции на кортикостероиды можно использовать иммуноподавляющие средства, такие как азатиоприн. Прогноз трудно определить из-за недостатка продолжительных исследований кошек и собак. В целом прогноз осторожный, пока не будет видна ответная реакция на лечение. Терапию обычно продолжают в течение неопределенного периода времени; случаются рецидивы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *