Оценка и лечение суправентрикулярной тахиаритмии

Суправентрикулярная тахиаритмия (СВТ) ранее считалась относительно легким нарушением сердечного ритма, однако теперь известно, что она является как потенциальной причиной, так и следствием структурных заболеваний сердца. СВТ может вызывать различные клинические симптомы, в том числе слабость, обмороки и даже застойную сердечную недостаточность. Длительная или часто рецидивирующая СВТ способна привести к кардиомиопатии, спровоцированной тахикардией и которая неотличима от идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМ), но может быть обратимой при условии длительного и эффективного контроля над СВТ. В некоторых случаях СВТ даже может стать причиной внезапной смерти, если спровоцированная ею ишемическая болезнь сердца приводит к тахикардии или фибрилляции желудочков, или если противоаритмические препараты, используемые для лечения СВТ, оказывают обратный эффект. За последние двадцать лет с помощью электрофизиологических исследований удалось изучить механизмы действия СВТ, что позволило улучшить диагностику и лечение данного заболевания, а также своевременное распознавание возможных осложнений.

Определение

Суправентрикулярной тахиаритмией называется быстрый ритм, возникающий в предсердиях или с использованием предсердного или атриовентрикулярного соединения, находящегося над пучком Гиса, в качестве главных компонентов цикла тахикардии. Термин пароксизмальная предсердная тахикардия применяется некоторыми кардиологами в качестве общего названия СВТ, однако он уже устарел, поскольку теперь нам известны многочисленные механизмы, ответственные за возникновение СВТ. Согласно одной классификации, СВТ в самом общем виде делится на предсердную и узловую тахиаритмию. Предсердная тахиаритмия — это СВТ, использующая для возникновения и поддержания аритмии лишь ткань предсердия. Узловая тахиаритмия — это СВТ, которой в качестве существенного компонента развития тахикардии необходимо АВ-соединение, в то время как предсердие может в этом участвовать, а может и нет. Физиологическая синусовая тахикардия является уникальной, а потому не считается формой СВТ.

Оценка суправентрикулярной тахиаритмии

Данные истории болезни и физического обследования
История болезни или принадлежность к «группе риска» может оказаться полезной информацией для выявления механизма СВТ. Физическое обследование должно состоять из оценки лежащих в основе этого явления структурных заболеваний сердца или сердечной недостаточности. Ветеринарный врач должен предполагать наличие дополнительных АВ-путей и АВ реципрокную тахикардию у молодых животных или животных среднего возраста, у которых наблюдается быстрая тахикардия с узким QRS-комплексом, причем без структурных заболеваний сердца. Основываясь на том, что известно о людях, имеющих аналогичную картину болезни, можно сказать, что АВ-узловая тахикардия с повторным входом волны возбуждения (или возвратная типа re-entry)и АВ-реципрокная тахикардия являются наиболее распространенными видами СВТ у подобных пациентов. У животных с ДКМ и СВТ второе заболевание может явиться следствием первого или, что встречается гораздо чаще, чем это ранее признавалось ранее, ДКМ возникает из длительной СВТ. Нередко после нескольких недель или месяцев строго контроля за аритмией возникает необходимость провести переоценку первоначального диагноза в виде структурного заболевания сердца и уточнить, какое именно заболевание было первичным. Структурное заболевание сердца в первую очередь влечет за собой дилатацию предсердий, внутрипредсердную тахикардию с повторным входом волны возбуждения, спонтанную предсердную тахикардию, трепетание и фибрилляцию предсердий.

Данные электрокардиографического исследования
При оценке СВТ с помощью электрокардиограммы необходимо придерживаться логико-механистического подхода. Для суправентрикулярной тахиаритмии характерно образование узкого QRS-комплекса. Однако в редких случаях блокада ножки пучка Гиса (ранее существующей или зависящей от тахикардии) или проведение импульса от предсердий в желудочки по дополнительным АВ-путям становятся причиной образования широкого QRS-комплекса с тахиаритмией, которая по своему происхождению является суправентрикулярной. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство тахиаритмий с широкими QRS-комплексами являются желудочковыми аритмиями, не сопровождаемыми СВТ. После того как выявлены узкие QRS-комплексы, возникающие с увеличенной частотой, необходимо решить — к какому именно типу они относятся: регулярному, регулярно-нерегулярному или нерегулярно-нерегулярному. Фибрилляция предсердий относится к классическому типу нерегулярно-нерегулярной, а другие часто встречающиеся СВТ относятся к регулярным. Различные степени АВ-блокады предсердной тахиаритмии создают нерегулярность в процессе возникновения QRS-комплексов, однако реакция желудочков может все еще относиться к прежнему типу (то есть быть регулярно-нерегулярной).

Идентификация Р’-зубцов (Р’-зубцы служат признаком деполяризации предсердий, которая не берет свое начало в синоатриальном узле) — это следующий по степени важности шаг в оценке тахиаритмии. Однако во время быстрой СВТ Р’-зубцы иногда бывает очень трудно идентифицировать. Эта задача еще больше усложняется, когда исследуются отведения только от одной или двух конечностей. Поэтому следует изучить отведения от всех конечностей с точки зрения нормальной и максимальной чувствительности. Р’-зубцы часто бывает легче идентифицировать при грудных отведениях (прекардиальных), чем при стандартных отведениях от конечное гей. Если аппарат ЭКГ не предназначен для получения грудных отведений или если Р-зубцы остаются нечеткими, то во время снятия I отведения правый и левый электроды следует помещать в различные положения вдоль стернальных границ грудной стенки (отведения Левиса), что позволит лучше всего выявить активность предсердий. Пищеводные отведения также имеют определенную ценность, однако получать их у животного затруднительно.
Для диагностики СВТ важно знать о наличии или отсутствии видимых Р’-зубцов, морфологии Р’-зубцов и о взаимосвязи Р’-зубцов с предшествующим QRS-комнлексом (рис. 1).

Рис. 1. Иллюстрации к механизму действия и характерным электрокардиографическим признакам большинства из часто встречающихся суправентрикулярных тахиаритмий
LBB — левая ножка пучка Гиса
LPF задне-левое ответвление пучка
Гиса
LAF — передне-левое ответвление пучка Гиса
RBB — правая ножка пучка Гиса АР — вспомогательные пути

Если несмотря на применение всех ранее обсуждавшихся методов, во время регулярной СВТ видимые Р’-зубцы отсутствуют, это позволяет предположить наличие типичной АВ-узловой возвратной тахикардии пша re-entry,во время которой возникает мгновенная активация предсердий и желудочков. Если Р’-зубцы ближе к предшествующему QRS-комплексу, чем к последующему, то это означает, что RP’-интервал меньше или равен 50% PR-интервала, а СВТ относится к тину RP’-укороченных СВТ. С другой стороны, если Р’-зубцы ближе к последующему QRS-комнлексу, а RP’-интервал превышает 50% RR-ннтервала, то СВТ относится к типу RP’-удлиненных СВТ. Рис. 1 и таблица 1 демонстрируют характеристики ЭКГ и механизмы действия наиболее часто встречающихся СВТ.

Таблица 1. Типичные электрокардиографические характеристики суправентрикулярной тахиаритмии
СВТ-механизм Наличие видимых Р’-зубцов Морфология Р’-зубцов RP’- интервал (по сравнению с RR-интервалом) Начало/
окончание
Реакция на АВБ
Предсердный
СУТ-re-entry Да Как при синусовом Р Удлиненный Резкое начало/окончание учащения СВТ СВТ продолжается
ПТА Да Различная, отличается от синусового Р Зачастую длинный, но варьирует вместе с частотой СВТ Постепенное
учащение/замедление
СВТ продолжается
ВПТ-re-entry Да Различная, отличается от синусового Р Зачастую длинный, но варьирует вместе с частотой СВТ Резкое начало/окончание учащения СВТ СВТ продолжается
Трепетание
предсердий
Волны мерцания (F-волны) Идентичные пилообразным F-волнам Не применимо Резкое начало/окончание учащения СВТ СВТ продолжается
Фибрилляция
предсердий
Нет. Волны фибрилляции (f) нет. Не видны Не применимо Резкое начало/окончание учащения СВТ (зачастую непрерывное) СВТ продолжается
Узловая
Часто встречаемая
АВ-узловая тахикардия с повторным входом волны возбуждения
Обычно нет.Могут быть видны в виде псевдо-Э-зубца в II, III, aVF Ретроградные(если видны): (—) в II, III, aVF Короткий Резкое начало/окончание учащения СВТ, крити­ческое удлинение PR СВТ прекра­щается
ОАВРТ Да. Внутри сегмента ST-Т Ретроградные: (—) в II, III, aVF Обычно короткий Резкое начало/окончание СВТ прекращается
УТА Обычно да. Часто
встречается
АВ-диссоциация
Различная Различный Постепенное учащение/ замедление СВТ продолжается с АВ диссоциацией
СВТ — суправентрикулярная тахиаритмия, АВБ — атриовентрикулярная блокада, СУХ-re-entry-синусово-узловая тахикардия с повторным входом волны возбуждения, ПТА — прадсердная тахикардия при автоматизме, BUT-re-entry-внутрипредсердная тахикардия с повторным входом волны возбуждения, АВ — атрио­вентрикулярная, ОАВРТ — ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, УТА — узловая тахикардия при автоматизме.

Начало или окончание тахиаритмии также относятся к числу наиболее важных диагностических признаков. Внезапное начало и окончание СВТ без постепенного ускорения или замедления является главным признаком возвратной СВТ тина re-entry.При спонтанной СВТ (т.е. образующейся из дискретных эктопических очагов) наблюдаются периоды «разогревания» (ускорение частоты вначале) и «охлаждения» (замедление частоты в конце). Если преждевременный желудочковый комплекс уснешно завершается СВТ, то это, скорее всего, свидетельствует об узловой тахиаритмии.

Электрофизиологическое обследование
За последние 25 лет электрофизиологическое обследование пациентов в гуманной медицине с использованием чрескожных мультиполярных катетеров стало очень популярным методом. Подобное обследование можно провести и в ветеринарных клиниках, где оно помогает поставить диагноз и назначить лечение при конкретном виде СВТ. Катетеры продвигаются в сердце через вспомогательные вены (а иногда и артерии) для стимуляции и ведения записи. Реакция пациента с СВТ на запрограммированную электрическую стимуляцию, последовательность активации предсердий, локация потенциала из пучка Гиса во время СВТ — все это используется при диагностике механизмов данного заболевания и составлении «карты» их местонахождения.

Лечение суправентрикулярной
ТАХИАРИТМИИ

Срочные меры
Деление СВТ на предсердную и узловую тахиаритмии очень помогает при назначении лечения. Узловую тахиаритмию можно успешно лечить с помощью одного единственного препарата, направленного на любой из существенных компонентов цикла. Что касается предсердной тахиаритмии, то она требует двойной терапии. Сначала используется один препарат, который замедляет АВ-узловую проводимость, а затем второй, который устраняет предсердную аритмию. Места действия антиаритмических препаратов указаны на рисунке 2.

Рис. 2. Места действия анти-аритмических препаратов, демонстрирующие их пригодность для лечения специфической наджелудочковой тахиаритмии.

Методы воздействия на вагус (давление на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, массаж одного каротидного синуса) продолжительностью не более 5 секунд могут оказаться полезными как для диагностики, так и для лечения. Эти методы способны повышать вагусный тонус, главным образом замедляя разряд из синусного узла и продлевая время прохождения импульса через АВ-узел, а также его рефрактерность. Если в ответ на стимуляцию вагуса СВТ прекращается, то можно уверенно предполагать наличие АВ-узловой возвратной тахикардии типа re-entry, ортодромной АВ-реципрокной тахикардии или синусовой узловой возвратной тахикардии типа re-entry. К сожалению, даже СВТ, использующая синусовый или АВ-узлы в качестве важных компонентов цикла, не устраняется после стимуляции вагуса. Более того, в результате особенно агрессивных манипуляций может возникнуть такое осложнение, как фибрилляция желудочков, а потому во время проведения данной процедуры необходимо снимать ЭКГ.

Для лечения быстрой СВТ, вызвающей гемодинамические нарушения, следует прибегнуть к внутривенному введению антиаритмических препаратов. При этом важно следить за гемодинамикой (кровяным давлением) и ЭКГ. В настоящее время дилтиазем (Кардизем, 0,125-0,35 мг/кг в/в) выпускается в форме для парентерального введения и широко используется в гуманной и ветеринарной медицине. Способность дилтиазема быстро замедлять проводимость через АВ-узел и продлевать его рефрактерность делает его просто идеальным средством для замедления реакции желудочков на быструю предсердную тахиаритмию, а также для устранения узловой тахиаритмии (за исключением спонтанной узловой тахикардии). Однако дилтиазем обладает отрицательным инотронным эффектом, а потому необходимо соблюдать осторожность при лечении дисфункции левого желудочка. Тем не менее, клинические исследования, проведенные в гуманной медицине, подтвердили его эффективность и безопасность при лечении пациентов с сердечной недостаточностью III и IV класса, а также быстрой СВТ. Автор использовал внутривенное введение дилтиазема для лечения дилатационной кардиомиопатии у собак с быстрой гемодинамической компромиссной СВТ (зачастую с фибрилляцией предсердий), причем если у животных отмечалась застойная сердечная недостаточность, то сначала проводилось наретералыюе лечение фуросемндом. Дилтиазем доказал свою эффективность и, по-видимому, вызвал намного меньше побочных эффектов, чем веранамил, вводимый парентерально.

Аденозин (Аденокард) является другим медицинским парентеральным антиаритмическим препаратом, который замедляет проведение через АВ-узел. Его следует вводить быстро, болюсно, лучше всего в центральную вену. Данный препарат применяется в гуманной медицине для устранения СВТ (или для дифференциации СВТ от желудочковой тахикардии), однако он оказался неэффективным при лечении собак. Даже дозы аденазина, достигавшие 2 мг/кг, оказались не способны замедлить проведение через АВ-узел. В некоторых случаях дозы в 0,5 мг/кг в/в не смогли быстро прекратить узловую СВТ, хотя для достижения аналогичного эффекта у людей оказалось достаточно одной трети от этой дозы Для замедления проведения через АВ-узел и прерывания некоторых видов СВТ используется эсмолол (Бревнблок) — бета1-6локатор ультракороткого действия (1 минута) в дозе 0,5 мг/кг в/в. Ввиду короткого периода полувыведения, особенно по сравнению с внутривенно вводимым пропанолом длительного действия, эсмолол является самым предпочтительным бета-блокатором, поскольку его побочные эффекты гоже существуют очень короткое время. Тем не менее, при лечении животных с дисфункцией желудочков следует соблюдать осторожность. По-видимому, с точки зрения прекращения узловой СВТ у собак эсмолол менее эффективен, чем парентерально вводимый дилтиазем, а потому автор отдает ему предпочтение во вторую очередь.

Прокаинамид (Пронестил) относится к антиаритмическим препаратам класса IA(внутриартериальным), выпускается в форме для парентерального введения. Он удлиняет рефракторный период предсердного и желудочкового миокарда, ретроградных и дополнительных путей через АВ-узел. Доза 6-8 мг/кг в/в, действующая три минуты, или доза 6-20 мг/кг в/м успешно прекращают предсердную тахиаритмию (после введения препаратов, замедляющих проведение через АВ-узел) и АВ-реципрокную тахикардию у собак. Опыт введения этого препарата кошкам у автора намного меньше. К побочным эффектам прокаинамида относятся гипотензия (при быстром внутривенном введении) и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. На сократимость миокарда прокаинамид влияет лишь при очень высоких дозах (хотя он и не способен вызывать сосудорасширяющий эффект), поэтому его можно вводить н животным с дисфункцией левого желудочка.

Длительное лечение антиаритмическими препаратами
Как упоминалось ранее, для длительного антиаритмического лечения предсердной тахиаритмии может потребоваться терапия с использованием двух препаратов, а при устойчивой фибрилляции предсердий с целью замедления скорости сокращения желудочков — комбинированная терапия. Животным с застойной сердечной недостаточностью в качестве исходного блокатора АВ-узла назначают дигоксин (Ланоксин или Кардоксин) в дозе 0.005 0.01 мг/кг н/о каждые 12 часов (собакам) или 0,0312 мг п/о каждые 24-48 часов (кошкам). Исключение составляют кошки с гипертрофической кардиомиопатией и предсердной тахиаритмией, для которых предпочтительнее дилтиазем. При назначении только дигоксина скорость сокращения желудочков у большинства животных уменьшается в недостаточной степени, поэтому добавление второго блокатора АВ-узла позволяет добиться нужного результата. Если выбирать между блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, то автор отдает предпочтение дилтиазему в дозе 0,5 -1,5 мг/кг п/о каждые 8 часов (собакам) и 7,5 мг п/о каждые 8 часов (кошкам), поскольку животные с застойной сердечной недостаточностью, по-видимому, лучше переносят этот препарат, чем ту дозу бета-блокатора, которая необходима для установления аналогичного контроля над частотой желудочковых сокращений. Однако другие клиницисты предпочитают именно бета-блокаторы. Сосудорасширяющие свойства блокаторов кальциевых каналов могут частично снижать отрицательный инотропный эффект, который они оказывают на больное сердце. Кроме того, в некоторых случаях дилтиазем переводит предсердную тахиаритмию (предположительно вызванную триггерной активностью) в синусовый ритм.

Прокаинамид для пеорального применения (Пронестил в дозе 10-20 мг/кг п/о каждые 4-6 часов (собакам) и 3-8 мг/кг п/о каждые 6-8 часов (кошкам), используется в качестве одного из средств двойной терапии предсердной тахиаритмии, а также монотерапии узловой тахиаритмии. Для контроля над узловой СВТ некоторым собакам необходимо давать повышенные дозы (до 40 мг/кг п/о каждые 6 часов). Главными факторами, ограничивающими постоянное применение прокаинамида для лечения домашних животных, являются желудочно-кишечные побочные эффекты, а также вероятность усиления аритмии (особенно у животных со структурными заболеваниями сердца). В настоящее время некоторые анти-аритмические препараты изучаются на предмет пригодности для лечения предсердной и узловой СВТ. К таким препаратам относятся амиодарон (кордарон), имеющий широкий спектр антиаритмического действия, и соталол (бетапас), обладающий бета-блокаторными свойствами и антиаритмическими свойствами III класса.

Нефармакологическая коррекция
Некоторые ветеринарные центры предлагают не только контролирование, но и лечение определенных видов СВТ. Трансвенозная радиочастотная кататерная абляция является революционным направлением в лечении СВТ в гуманной медицине. Эта процедура проводится после картирования СВТ-цикла с использованием множественных электродных катетеров. Специальный катетер с электродом 4-5 мм помещается в нужное место внутри цикла, после чего передаваемая через данный электрод радиочастотная энергия, высвобождаемая из дистального окончания электрода, вызывает тепловое разрушение небольшого кусочка ткани, что позволяет прервать тахиаритмию. Эта методика с большим успехом используется для лечения людей. Автор и некоторые другие ветеринарные врачи успешно применяли ее для лечения собак.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *