Терапевтические подходы к лечению желудочковой аритмии

Выявление эктопических желудочковых сокращений часто является причиной возникновения спорных вопросов. Антиаритмические препараты зачастую прописывают без всякой необходимости. Подобные действия можно объяснить заблуждениями по поводу успешности применения этих препаратов, а также риска, который несет в себе нарушение ритма. Чтобы изменить эту неправильную практику, необходимо рассмотреть источники ее происхождения и ее последствия.

Предвзятое отношение и источники заблуждений

Уже на самой ранней стадии клинических исследований студентов-ветеринаров учат распознавать различные морфологические особенности комплекса QRSпри желудочковых эктопических сокращениях. В качестве доказательства этого указывают, что данные виды ЭКГ неразрывно связаны с наличием сердечных заболеваний или потенциально неблагоприятных клинических последствий, которые может спровоцировать или усилить желудочковая аритмия. Факт наличия связи между частотой и осложнениями еще больше закрепляется у студентов после чтения ветеринарных учебников, где разделы, посвященные распознаванию желудочковых эктопических сокращений, непосредственно сменяются теми, в которых подробно описываются свойства антиаритмических препаратов. Руководства по применению этих средств сосредоточены на описании их фармакологических свойств и дозировки. Комментарии (если только они есть) по поводу преимущества данной терапии являются наихудшим описанием невыпеченной аритмии. При этом откровенно умалчиваются трудности подавления эктопических сокращений и отсутствие видимой пользы от попыток такого подавления. И хотя эти общие представления не подтверждаются ветеринарными клиническими испытаниями, они и не подвергаются сомнению в результате практики. За редким исключением, подтекст является недвусмысленным и простым: самое благоразумное — это подавить желудочковую аритмию. Не приходится удивляться, что подобная реакция стала общепринятой.

Инфаркт миокарда, возникающий в результате заболевания коронарных артерий (ЗКА), является самым распространенным примером того, что смерти зачастую предшествует желудочковая эктопия. В постинфарктный период люди особенно сильно подвержены риску кардиогенного шока, желудочковой аритмии и внезапной смерти. ЗКА причиняет миокарду уникальный вред, который вызывает гораздо большую чувствительность к электрической нестабильности, чем при любых других состояниях. Хотя ЗКА является основной причиной заболеваемости и смертности у людей, того же самого нельзя сказать в отношении домашних животных. Большое влияние на ветеринарных врачей оказали истории заболевания желудочковой аритмией людей, страдающих от ЗКА, а также электрофизиологические исследования собак с ишемической болезнью сердца ятрогенного происхождения. Несмотря на отсутствие прямых аналогий между началом заболевания, интенсивностью сердечных осложнений и потенциальной угрозой для жизни, существует тенденция экстраполировать данные об этом очень специфическом заболевании на любое другое, при котором случается желудочковая аритмия. Это ошибочное предположение является настолько широко распространенным, что фактически превратилось в догму.

Потенциальный риск желудочковых эктопических сокращений, способный провоцировать внезапную смерть, традиционно классифицируется по признакам их преждевременности, частоте возникновения и морфологическому разнообразию. Этот описательный подход к особенностям QRS-комплексов позволяет легко их распознать и классифицировать. Однако желудочковая аритмия, возникающая при многих заболеваниях, представляет собой независимый фактор риска и в качестве предсказателя клинического исхода лишена какой-либо специфичности. Ошибки при распознавании интенсивности основных структурных заболеваний сердца и сердечных дисфункций приводят к ложному предположению, что все многообразные, тесно связанные и повторные желудочковые эктопические сокращения являются одинаково опасными. Этот недифференцированный подход поощряет частый и зачастую неоправданный прием антиаритмических препаратов.

Исследование фактов

Самыми распространенными являются желудочковые эктопические сокращения, возникающие или в единственном числе, или на короткое время. При определенных клинических обстоятельствах они могут оказывать дестабилизирующее воздействие, хотя обычно являются мимолетными и не вызывают никаких клинических симптомов. Несмотря на то, что к таким разновидностям суправентрикулярной тахикардии (СВТ), как фибрилляция предсердий или пароксизмальная предсердная тахикардия, принято относиться более терпимо, считается, что они связаны со структурными заболеваниями сердца, которые затрудняют его функционирование, а потому нуждаются в лечении. Представление о том, что желудочковая аритмия противоположна суправентрикулярной аритмии, исходит из понимания того, что внезапная смерть может быть следствием предшествующих, а не последующих причин, даже если собаки с СВТ зачастую оказываются более подверженными риску и тоже могут умереть внезапно.

К традиционным целям, преследуемым при подавлении желудочковой аритмии, относятся:

  1. смягчение клинических симптомов, непосредственно вызванных сбоями сердечного ритма;
  2. предотвращение внезапной смерти, которая может быть вызвана фатальной электрической нестабильностью ритмов.

В отсутствие клинических симптомов подавление частых и даже комплексных желудочковых эктопических сокращений, скорее всего, не пойдет на пользу здоровым людям. Однако даже столь мягкие симптомы, как ощущение биения пульса, способны вызвать достаточно сильный дискомфорт или беспокойство, в результате которых лечение будет вполне оправдано. Чтобы распознать у животных клинические симптомы, они должны быть еще более очевидными. Если обмороки, мимолетная слабость, гипотензия, анемичность слизистых оболочек или острая сердечная недостаточность непосредственно вызваны нарушением ритма, то они нуждаются в лечении. Терапия может быть вполне оправданной, и даже нуждаться в продолжении, только в том случае, если удалось установить контроль над некоторыми симптомами. Сокращение количества эктопических явлений можно считать мерой фармакологической эффективности, но не терапевтической пользы.

Не существует никаких доказательств того, что традиционная лекарственная терапия желудочковой аритмии предотвращает внезапную смерть у собак или кошек. Конец спекуляциям по поводу эффективности некоторых антиаритмических препаратов I класса для лечения людей положило специальное испытание 1992 года (CAST). Оно должно было проверить гипотезу, согласно которой подавление бессимптомных или желудочковых ритмов с умеренной симптоматикой у пациентов, выживших после инфаркта миокарда, уменьшает вероятность внезапной смерти и улучшает общее самочувствие.

Данное испытание позволило сделать вывод о том, что антиаритмические препараты не могут предотвратить злокачественную желудочковую аритмию или смерть от внезапной остановки сердца. И этот вывод, по-видимому, является универсальным, поскольку он повторил заключение, сделанное после более раннего исследования (Chakko, Gheorghiade, 1985) пациентов с другими сердечными заболеваниями. На животных аналогичных исследований не проводилось, однако нет никаких оснований полагать, что их результаты были бы другими.

Частые желудочковые эктопические сокращения и периоды кратковременной желудочковой тахикардии, как правило, встречаются у больных собак, не имеющих независимых признаков сердечных заболеваний. У животных с травмами часто наблюдается желудочковая аритмия, даже когда травмировано не сердце, а другие органы. Широко распространенное предположение, согласно которому эти виды аритмии являются проявлением травмированного миокарда*, ошибочно. Более того, оно может привести к неправильному лечению подобных пациентов, поскольку придает законность той идее, что в результате полученной травмы повреждение миокарда уже имеется или обязательно возникнет. И хотя повреждение миокарда, по-видимому, не является причиной подобных видов аритмии, их механизм по-прежнему остается загадкой. Кроме того, желудочковая аритмия нередко возникает при расширении-завороте желудка и новообразованиях селезенки В этих случаях желудочковая аритмия крайне редко является непосредственной причиной нестабильности гемодинамики, и хотя подобные ритмы могут реагировать на применение препаратов, ценность этого лечения остается сомнительной. Более того, если начальный процесс заболевания удалось остановить, то возвращение к нормальному синусовому ритму происходит спонтанно в течение нескольких дней без назначения антиаритмических препаратов.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм является одним из наиболее распространенных примеров доброкачественной аритмии, которую ошибочно считают патологией и лечат антиаритмическими препаратами (рис. 1).

Рис. 1. Длинноосевая электрокардиограмма и метатарзальное артериальное кровяное давление собаки с переломом бедра, разрывом почки и уроперитонеумом. Легкая синусовая аритмия (HR, 134) чередуется с периодами ускоренного желудочкого ритма (HR, — 150). Эта смена ритмов не является идеальным примером того, что изложено в тексте, однако данная запись иллюстрирует стабильность кровяного давления и, косвенно, объема удара во время желудочковых сокращений. Шкала давления (мм рт. ст.), скорость движения ленты — 25 мм/сек

Обычно скорость желудочкового эктопического псйсмекера лишь ненамного превышает самую медленную фазу сопутствующей гинусовой аритмии. Если же синусовая скорость замедляется, то возникает эктопический пейсмекер и поглощает данное сердцебиение. Время от времени данный ритм может подавляться кратковременными периодами эктопических сокращений. Скорость этой непароксизмальной желудочковой тахикардии примерно равна скорости синусового ритма и редко превышает 170 ударов в минуту. При такой скорости сокращений пассивное наполнение желудочков обычно не подвергается значительному риску, хотя, независимо от этого, функции желудочков оказываются сильно угнетенными. Даже когда эктопия желудочков принимает форму частых односложных преждевременных сокращений, это не оказывает негативного влияния на сердечный выброс, несмотря на некоторый дефицит пульса; правда, за исключением гех случаев, когда эктопические сокращения являются очень преждевременными и многочисленными. Важна не частота эктопических сокращений сама по себе, а их клинический эффект.

Если миокард подвергается временным повреждениям со стороны нейрогуморальных факторов, метаболического дисбаланса или временной ишемической болезни сердца, то выживание пациента будет зависеть от своевременного и квалифицированного медицинского внимания, которое будет оказано исходной клинической проблеме, а отнюдь не от антиаритмической лекарственной терапии. Желудочковая аритмия может спровоцировать смерть, но редко отвечает за предшествующее ухудшение клинического состояния. В большом ретроспективном исследовании собак с расширением-заворотом желудка антиаритмическая лекарственная терапия никак не способствовала выживанию. При объективной оценке всех клинических данных выяснялись более очевидные причины смерти. Тот факт, что у самых больных или травмированных пациентов с наименьшей вероятностью выжить может наблюдаться эктопия желудочков, отнюдь не оправдывает перекладывание ответственности за их смерть на нарушение сердечного ритма, которое не удалось предотвратить. Насколько очевидными кажутся эти утверждения тем, кто согласен с подобным подходом, настолько скептически будут настроены те, кому недостаточно накопленных в гуманной медицине данных и требуются специальные исследования на животных
При других клинических условиях желудочковые эктопические сокращения являются определенным фактором внезапной смерти, не зависимым от их непосредственных гемодинамических эффектов или частоты возникновения Эта связь наблюдается во многих случаях дилатационной кардиомиопатии, особенно у доберманов и собак с субаортным стенозом. Как желудочковая аритмия, так и внезапная смерть часто встречаются на поздних стадиях подобных заболеваний, однако не всегда являются взаимосвязанными. Заботиться о таких пациентах просто необходимо. Однако перспективы положительного влияния клинического курса антиаритмических препаратов но меньшей мере весьма проблематичны, зато могут создавать дополнительные клинические проблемы. Самым угрожающим случаем является возникновение эктопии желудочков у некоторых немецких овчарок без структурных заболеваний сердца, зато с наследственной предрасположенностью к развитию фатальной желудочковой аритмии. Эти собаки, которым угрожает внезапная гибель вследствие аритмии, выявляются благодаря клиническим симптомам. Стоит отметить, что в подавляющем большинстве случаев эктопия желудочков не опасна.

Наиболее разумный подход

Когда желудочковая аритмия идентифицирована, необходимо подобрать наиболее адекватные лечебные меры.
Выявление природы проблемы. Эктопия желудочков обычно является вторичным проявлением заболевания, а отнюдь не первичным этиологическим фактором. Клиническая ситуация, при которой возникает аритмия, как правило, бывает двоякого рода: бессимптомные или доброкачественные ритмы и те, которые вызывают дестабилизацию. Частое кратковременное проявление желудочковой аритмии может потребовать амбулаторного снятия ЭКГ, дабы установить причинноследственную взаимосвязь между изменениями ритма и эпизодическими клиническими симптомами.

Сосредоточиться на первичных клинических проблемах. Когда эктопия желудочков сопровождает несердечное заболевание, то при успешном решении первичной проблемы оно может быть устранено спонтанно. Если же сердечно-сосудистые функции организма подвергаются риску, то им необходимо оказать поддержку в виде коррекции водного или кислотно-щелочного баланса, переливания крови или лечения сердца. До тех пор, пока аритмия не примет вид угрожающего состояния с поражением функции желудочков, любые попытки подавить ее являются непродуктивными. В большинстве случаев применение антиаритмических препаратов требуется с целью оказания срочной медицинской помощи. В хорошо оборудованном отделении интенсивной терапии для правильной оценки состояния сердечных функций зачастую бывает вполне достаточно прямого наблюдения за артериальным давлением. Метод измерения кровяного давления Допплера является менее точным, но тоже вполне пригоден. Методы лечения приводятся в следующей статье.

Оправдание вашего выбора. Перспективы улучшения состояния пациента благодаря улучшению его сердечного ритма следует оценивать реалистично. Необходимые для этого дополнительные средства и затраты профессионального времени надо оценивать с точки зрения соотношения стоимость/польза.

Полностью убедитесь в необходимости назначения антиаритмических препаратов. Нет никакой уверенности в том, что первый же препарат и выбранная доза принесут пользу. Частота и виды желудочковой аритмии непредсказуемы, а потому уменьшение эктопии можно объективно оценить только с помощью специального медицинского оборудования. В продолжительном лечении желудочковой аритмии обычно нет никакой необходимости. Нерегулярное лечение желудочковой аритмии, как правило, дает ошибочные результаты, которые только увековечивают неправильные представления, сбивающие с толку ветеринарных врачей при рассмотрении данной категории нарушения сердечного ритма.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *