Желудочковая аритмия

Лечение желудочковой аритмии

Антиаритмические препараты используются в надежде на то, что частота аритмии сократится, риск смерти уменьшится, а клинические симптомы исчезнут. Однако эти цели отнюдь не всегда достижимы — напротив, зачастую в результате применения таких препаратов возникают побочные эффекты в виде проаритмии, сердечной недостаточности, а также иных последствий, не имеющих отношения к сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому давать антиаритмические препараты следует лишь тем собакам, которые подвержены высокому риску внезапной смерти или имеют сильно выраженные клинические симптомы.

Главная клиническая проблема состоит в выявлении того, какой именно вид аритмии может представлять угрозу для жизни животного. Как уже говорилось в предыдущей статье, ветеринарные рекомендации в первую очередь основываются на удачных опытах, не прошедших необходимой научной проверки, или на экстраполировании опыта, полученного в гуманной медицине. Общая рекомендация для лечения желудочковой аритмии состоит в том, что единичные преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) обычно не лечатся, зато лечится желудочковая тахикардия (ЖТ), особенно если она является очень быстрой или вызывает гипотензию. Однако обычная ЭКГ может не обнаружить наличие ЖТ, ввиду своей кратковременности, а потому необходимо делать запись в течение суток. При этом не всякая ЖТ считается опасной. Желудочковые ритмы, считающиеся ритмами пониженного риска, — это ЖТ, которая:

  1. приблизительно равна скорости основного синусового ритма;
  2. не является длительной (продолжается менее 30 секунд);
  3. имеет продолжительный спаренный интервал, предшествующий нормальному сокращению;
  4. 4) является мономорфной.

Напротив, классификация опасной ЖТ основывается на совокупности следующих характеристик:

  1. ускоренная частота сердечных сокращений,
  2. продолжительный ритм,
  3. короткий спаренный интервал
  4. полиморфизм.

Несмотря на имеющуюся информацию, некоторые клинические схемы лечения требуют терапии желудочковой аритмии, в то время как другие предполагают, что она пройдет самостоятельно. У людей главной опасностью является дисфункция миокарда, и, судя по всему, то же самое можно сказать о собаках. Более того, даже перед развитием недостаточности миокарда собаки породы боксер с ЖТ (кардиомиопатия боксеров) и приступами обмороков уже были подвержены довольно значительному риску внезапной смерти. У этих собак могло и не быть документально зафиксированной ЖТ, зато могли быть другие виды желудочковой аритмии (частые ПЖК и укороченные спаренные пары и триплеты), что являлось верным признаком возможной ЖТ и фибрилляции желудочков. Немецкие овчарки с очень быстрой и непродолжительной ЖТ могли умереть, не достигнув 18-месячного возраста, в то время как овчарки с ПЖК или старше 18 месяцев подвергались значительно меньшему риску. Молодая собака, которую сбила машина и у которой отмечалась медленная (и гемодинамически допустимая) продолжительная ЖТ, или собака старшего возраста, у которой время от времени наблюдались полиморфные ПЖК, подвержены меньшему риску. Таким образом, знание обстоятельств, при которых возникает желудочковая аритмия, может быть не менее важным, чем правильная оценка самих ритмов.

Роль вегетативной нервной системы

Нейрогенные и гуморально-симпатические факторы воздействуют не только на желудочковую аритмию, но и на эффективность антиаритмических препаратов. Вне зависимости от механизма, лежащего в основе аритмии, повышение симпатического тонуса может иметь аритмогенный эффект. И дело не только в том, что аритмия может быть вызвана адренергической стимуляцией, но и в том, что катехоламины способны полностью нейтрализовать антиаритмический эффект препаратов, как это было продемонстрировано на I классе этих препаратов (к нему относятся лидокаин, мексилетин, прокаинамид и хинидин). Такие лекарства, как мексилетин, могут улучшать антиаритмический эффект, если назначаются в комбинации с бета-адреноблокаторами. Более того, продолжительность действия III класса антиаритмических препаратов может быть оптимальной только в условиях повышенного симпатического тонуса. Таким образом, может потребоваться комбинация из бета-адреноблокаторов и препаратов III класса (например, амиодарона и соталола). Наиболее проблематично использование такой комбинации при лечении пациентов с недостаточностью миокарда.

План лечения

Лечение аритмии требует системного подхода. Во-первых, следует определить наиболее вероятную причину этого явления. Чтобы установить количество исходных эктопических комплексов, необходимо зафиксировать частоту желудочковой аритмии. В идеальном варианте это требует 24-часовой записи ЭКГ. Такая запись особенно важна для последующего изучения эффективности препаратов или их проаритмического эффекта. Кроме того, следует измерить концентрацию сывороточных электролитов (Na+, К+, Cl , Mg++). Гипокалиемия способна вызывать или усиливать ЖТ. Если препарат подтвердил свою эффективность в критической ситуации, это позволит оценить его эффективность и в обычных условиях, а также возможные побочные эффекты. Во время кратковременного наблюдения, которое для большинства лекарственных препаратов основывается на достижении устойчивого состояния в течение 2-10 дней, можно оценить эффективность действия данного препарата. Ну и, наконец, стоит провести долговременную оценку, поскольку болезненное состояние может изменяться, а аритмия — спонтанно усиливаться или ослабевать.

Выбор лекарственных препаратов

При выборе антиаритмических препаратов следует иметь в виду, что некоторые из них могут оказаться неэффективными, но это не означает, что другой препарат, относящийся к тому же самому классу (I-IVпо классификации Вона Уильямса), не принесет никакой пользы. Более того, реакция на лечение может оказаться неадекватной, если какое-то лекарство принималось разными способами. Например, если препарат оказался полезным при введении его внутривенно, то он может не принести никакой пользы при оральном приеме. Накопление активных метаболитов и различная концентрация в миокарде, возникшие в результате постоянного орального приема, могут объяснять некоторые различия, которые возникают при применении препаратов разными путями.

Препараты, которые чаще всего используются в острых случаях
Лидокаин. Это наиболее эффективный препарат, который вводится внутривенно для быстрого устранения угрожающего жизни состояния, гемодинамической нестабильности и непрекращающейся ЖТ. Лидокаин можно вводить болюсно или внутривенно капельно. Сначала, чтобы оценить реакцию организма, препарат вводят болюсно в дозе 12 мг/кг. Затем может потребоваться более высокая доза, однако она редко превышает 4 мг/кг. Болюсное введение можно выполнять быстро, в течение 2-3 секунд, однако лучше всего сделать это в течение 30 секунд. Действие лидокаина продолжается очень недолго и уменьшается в течение 10-15 минут или даже раньше. После того как его эффективность подтверждена соответствующей реакцией организма, можно начать капельное введение. Это займет 3-6 часов, после чего лидокаин достигнет устойчивой концентрации. Затем болюсное введение лидокаина потребуется снова, чтобы поддерживать антиаритмический эффект. Препарат можно вводить через каждые 10 минут. Чтобы избежать токсичных побочных эффектов, общая доза, даваемая в течение одного часа, не должна превышать 8 мг/кг. В качестве альтернативы повторного болюсного введения препарата можно в течение первого, часа лечения прибегнуть к инфузии лидокаина (см. далее) в удвоенной дозе.

Доза лидокаина для капельного введения может варьировать от 25 до 80 мкг/кг в минуту, причем она должна оказывать нужное действие без вызывания токсического эффекта. Скорость введения должна быть уменьшена животным с заболеваниями печени или застойной сердечной недостаточностью. Чтобы приготовить раствор для капельного введения со средней дозой в 50 мкг/кг в минуту, из 500-мл флакона (например, лактатного раствора Рингера) необходимо взять 25 мл. Это количество заменяется 25 мл 2%-ного раствора лидокаина, который обеспечит концентрацию в 1000 мкг/мл. Скорость введения должна быть той же самой, что и при введении собакам стандартного количества раствора (примерно 70 мл/кг в течение 24 часов). Эту скорость можно увеличить за счет увеличения количества жидкости или создания более концентрированного раствора. Когда капельное введение уже не требуется, его можно сразу же прекратить. Лидокаин накапливается в жировой ткани и продолжает высвобождаться из нее в течение нескольких часов. Поскольку скорость введения препарата зависит от особенностей организма, то для наиболее точного определения скорости постановки капельницы рекомендуется воспользоваться особой формулой (см. далее). Лидокаин, кроме того, можно вводить собакам внутримышечно в дозе 4 мг/кг. У людей терапевтический уровень препарата в плазме крови достигается в течение 10-15 минут, а эффект сохраняется около 90 минут. Однако нельзя вводить лидокаин внутримышечно при наличии шока, поскольку абсорбция этого препарата из области инъекции может иметь непредсказуемый характер.

Лидокаин способен воздействовать на центральную нервную систему, вызывая подергивания, тремор, беспокойство и судорожные реакции. Кошки особенно чувствительны к его нейротоксическим эффектам. Как правило, этих проблем можно избежать с помощью тщательной коррекции дозы. Если же данные симптомы быстро не исчезают, то следует отказаться от введения лидокаина и назначить диазепам. Лидокаин не оказывает влияния на гемодинамические процессы, за исключением временного воздействия на них после внутривенного болюсного введения при наличии дисфункции миокарда. Высокие дозы способны вызывать понижение кровяного давления и сердечного выброса. Это, в свою очередь, может спровоцировать синусовую тахикардию. Впрочем, иногда у людей и кошек наблюдается и сильная синусовая брадикардия.

Прокаинамид. В ветеринарной и гуманной медицине исторически сложилось так, что если лидокаин оказывается неспособен контролировать ЖТ, то внутривенно вводится прокаинамид. Однако не так давно выяснилось, что при лечении людей прокаинамид оказался эффективнее лидокаина с точки зрения избавления от продолжительной мономорфной ЖТ. Какой из этих двух препаратов окажется более полезным, по-видимому, зависит от механизмов, вызывающих аритмию, причем у собак эти механизмы, как правило, выявить не удается. Для лечения желудочковой аритмии прокаинамид используется чаще, чем хинидин, поскольку он обладает менее выраженными побочными эффектами, в меньшей степени удлиняет QT-интервал, не взаимодействует с дигоксином и вызывает менее сильную гипотензию.

Прокаинамид можно вводить внутривенно болюсно в дозе 10-15 мг/кг через каждые 1-2 минуты. Болюсное введение следует осуществлять медленно, поскольку оно может вызывать гипотензию, хотя у животных с нормально функционирующим миокардом значительная гипотензия встречается редко. Когда существует необходимость в продолжительном парентеральном приеме, то используют капельное введение со скоростью 25-50 мкл/кг в минуту. Чтобы приготовить такой раствор, из 500-мл флакона лактатного раствора Рингера необходимо взять 5 мл. Это количество заменяется 10%-ным раствором (100 мг/мл) прокаинамида. Концентрация раствора составит 100 мкг/мл. Если заданная скорость составляет 70 мл/кг в течение 24 часов (3 мл/кг в час), то необходимо вводить 50 мкг/кг в минуту. Кроме того, можно использовать приведенную ранее формулу определения дозы для капельного введения. Введение прокаинамида внутримышечно не имеет никаких преимуществ перед оральным введением (если только животное не может принимать этот препарат перорально), поскольку время достижения максимальной концентрации в плазме крови после орального и внутримышечного введения примерно одинаково.


* Для обычного ухода объем жидкости, которая должна быть введена, составляет приблизительно 2,5 мг/кг (может изменяться в зависимости от гидратации пациента, выделения мочи и т. д.)

Препараты, которые чаще всего используются для длительного лечения
Прокаинамид (и хинидин). Для лечения ЖТ у собак лучше давать им прокаинамид в дозе 10-20 мг/кг п/о каждые 6 часов, чем хинидин. Оральное применение хинидина часто оказывает больше побочных эффектов, хотя угнетение и анорексия случаются при назначении обоих препаратов. Оба препарата стоят относительно недорого, хотя капельное введение является более дорогостоящим. Однако при пероральном лечении собак прокаинамидом пролонгированного действия (прокан SR, 10-20 мг/кг п/о каждые 8 часов) время достижения его адекватной концентрации в крови может сильно варьировать. Если контроль за аритмией установить не удалось, то концентрацию препарата следует скорректировать таким образом, чтобы достичь необходимого уровня его содержания в крови. Сейчас при лечении людей прокаинамид и особенно хинитидин используются не так часто, поскольку оба препарата могут способствовать аритмии. Однако о реальной угрозе возникновения подобного эффекта у собак со спонтанной аритмией ничего не известно.

Мексилетин. Мексилетин (Мекситил) используется в качестве перорального антиаритмического препарата первой линии для собак с ЖТ. На момент написания статьи в Соединенных Штатах мексилетин выпускается лишь в формах, предназначенных для орального применения, однако в Европе выпускают и внутривенные формы. Там же выпускают и капсулы пролонгированного действия. Электрофизиологические свойства мексилетина (фармакокинетика начала/окончания действия, блокада натриевых каналов, предпочтительный эффект в определенных тканях) подобны свойствам лидокаина, а потому антиаритмическая эффективность и побочные эффекты обоих препаратов аналогичны. Как правило, ЖТ, которая успешно лечится лидокаином, может еще более успешно лечиться мексилетином. Однако эффект от лидокаина не всегда позволяет уверенно предсказывать реакцию организма на мексилетин.

Пока еще нет достаточного количества информации, которое позволило бы сделать вывод о том, что в вопросе лечения ЖТ у собак, мексилетин имеет преимущество перед всеми остальными препаратами, в том числе и прокаинамидом. Однако некоторые исследования, проведенные в гуманной медицине, доказали больший антиаритмический эффект мексилетина по сравнению с прокаинамидом и хинидином. Кроме того, мексилетин не так сильно подавляет функцию миокарда левого желудочка, что имеет большое значение для собак с недостаточностью миокарда. В настоящее время автор использует мексилетин — 4-8 мг/кг п/о каждые 8 часов в комбинации с атенололом — 0,5 мг/кг п/о каждые 12 часов — для лечения опасных желудочковых аритмий. Мексилетин стоит существенно дороже, чем прокаинамид или хинидин, однако уменьшение побочных эффектов сокращает общую стоимость лечения. К побочным эффектам мексилетина относятся тремор, беспокойство, угнетение, судороги — аналогичные побочным эффектам токсичных доз лидокаина. Побочные эффекты, оказываемые мексилетином на желудочно-кишечный тракт, можно уменьшить, если давать его вместе с кормом. Кроме того, мексилетин имеет менее антиаритмические последствия, чем обычно используемые препараты класса 1а.

Бета-адреноблокаторы. Преимущества бета-адреноблокады как вспомогательного способа лечения ЖТ у людей были подтверждены сокращением смертности. Бета-адреноблокаторы могут уменьшать ПЖК и ЖТ, особенно те, которые связаны с избытком катехоламинов, возникающим в результате применения определенных видов анестезии (галотан), физических упражнений, а также у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Какое-то время велись споры о том, что частота ПЖК в качестве показателя долговременной пользы по сравнению с неблагоприятными последствиями (смертью) является недостоверной. При лечении людей было установлено, что вызывание одной только бета-адренергической блокады оказывало весьма скромное воздействие на вероятность возникновения ПЖК, хотя и уменьшало смертность. Последнее обстоятельство можно объяснить антифибрилляторными свойствами бета-адреноблокирующего эффекта. Однако эти исследования были проведены на собаках с экспериментально вызванным инфарктом, а потому неизвестно, насколько их результаты применимы к собакам со спонтанной аритмией.

Различные бета-адреноблокаторы аналогичны между собой по характеру антиаритмического действия, поэтому выбор того или иного блокатора осуществляется по другим признакам. Например, метопролол лучше всего
назначть людям с застойной сердечной недостаточностью. Наиболее часто используемые в ветеринарии блокаторы — это атенолол и пропранолол. Однако польза от их использования при застойной сердечной недостаточности должна перевешивать возможные побочные эффекты, особенно подавление функции миокарда.

Новые препараты для постоянного применения
 Амиодарон и Соталол. По поводу использования этих препаратов III класса для лечения собак со спонтанной ЖТ имеется лишь малодостоверная информация, поэтому лучше всего полагаться на собственный опыт.

Ранее, при лечении людей, соталол (Бетапас) и особенно амиодарон (Кордарон) использовались лишь в самую последнюю очередь, однако теперь, благодаря удачным клиническим испытаниям, они переведены в разряд препаратов первого выбора. Лучше всего использовать их для лечения собак с заболеванием коронарной артерии, а не собак с сердечной недостаточностью или гипертрофической кардиомиопатией. А поскольку у собак редко встречается заболевание коронарной артерии, ценность этих препаратов еще не нашла своего достаточного подтверждения на практике. Более того, неизвестно даже, что более эффективно — эти препараты или комбинация мексилетина и бета-адреноблокаторов. Испытания солатола на собаках породы боксер с опасной формой ЖТ дали положительные результаты. А исследования, проведенные в гуманной медицине, продемонстрировали, что d.l-соталол эффективнее подавляет аритмию, чем комбинация препарата I класса с бета-адреноблокаторами. Впрочем, с точки зрения выживаемости никакой разницы между двумя группами испытуемых обнаружить не удалось. Это лишний раз’доказывает, что амиодарон и сЦ-соталол нельзя полностью отнести к III классу препаратов. Они оба обладают бета-адренергической активностью, что, по-видимому, является главным с точки зрения их эффективности, а амиодарон также обладает активностью I и IV класса.

Из-за сложностей фармакокинетики бывает трудно определить нужную дозу амиодарона. Препарат является высоколипофильным и высокобелковым соединением и обладает значительным объемом распределения. При оральном введении амиодарон начинает действовать далеко не сразу, причем действие происходит самыми различными способами, что затрудняет выявление клинической реакции организма. Для определения необходимой дозы наблюдение за плазменной концентрацией амиодарона может оказаться непоказательным. Он способен вызывать продолжительные и весьма сильные побочные эффекты, поэтому всегда следует использовать лишь минимально необходимые дозы. Кстати, при лечении людей многие из побочных эффектов оказались вызваны именно чрезмерно большими дозами. Опыт применения амиодарона у собак очень ограничен, поэтому следующее замечание можно рассматривать лишь в качестве самой общей рекомендации. Доза в 10 мг/кг л/о каждые 24 часа давалась экспериментальным собакам в течение 7-10 дней в качестве ударной, после чего снижалась до 5 мг/кг каждые 24 часа или 3 раза в неделю.
Исследования людей, принимавших амиодарон, не обнаружило взаимосвязи между дозировкой и эффективностью с точки зрения подавления ПЖК. Более того, возникает вопрос о необходимости мониторинга концентрации препарата в плазме крови. Впрочем, наблюдение за концентрация может принести определенную пользу для определения достижения эффективного уровня. При лечении амиодароном людей обычно следят за уровнем обратного трийодотиронина (ТЗ), поскольку он блокирует превращение тироксина (Т4) в ТЗ. Повышенный уровень обратного ТЗ вызывает негативные для организма последствия, поэтому рекомендуется каждые 6 месяцев проверять функционирование печени и щитовидной железы, а также выполнять биохимический анализ сыворотки крови. Во время назначения амиодарона и соталола необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, а также QT- и PR-интервалы. Эти изменения могут развиваться прямо пропорционально дозам соталола.

Соталол продается в виде рацемической смеси d- и 1-соталола. Бета-адреноблокирующая активность d,l-coталола составляет 30% от активности пропранола. Эта активность возникает при более низких дозах, чем те, которые предписывают для возникновения активности III класса. Соталол отличается от амиодарона тем, что он не связывается с протеинами плазмы, выводится почками, гидрофилен, не создает активных метаболитов, не воздействует на концентрацию дигоксина, а длительное применение не изменяет его кинетику с концентрацией препарата в плазме крови в зависимости от дозы. Исследования его фармакокинетики и дозировки проводились на собаках. Общая рекомендация 0,5-2 мг/кг п/о каждые 12-14 часов.

Амиодарон и соталол стоят довольно дорого и могут вызывать побочные эффекты, что явно препятствует их более широкому применению. Многочисленные побочные эффекты (нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, легочный фиброз, гипертиреоз, гипотиреоз, помутнение роговицы и печеночная недостаточность) амиодарона, а также проаритмические и отрицательные инотропные эффекты соталола, скорее всего, вызваны чрезмерными дозами. Применение низких доз амиодарона рекомендуется в качестве средства достижения адекватного антиаритмического эффекта без всяких побочных последствий. У людей риск возникновения веретенообразной выраженной формы ЖТ связан с дозой соталола. Амиодарон и соталол могут вызывать проблемы при наличии застойной сердечной недостаточности.

Комбинированная терапия
Комбинированное назначение антиаритмических препаратов является в определенной степени опасным, поскольку способно вызывать синергетический эффект. Исследования, проведенные в гуманной медицине, и эксперименты на собаках показали, что когда монотерапия оказывается неэффективной, комбинация антиаритмических препаратов может успешно уменьшать ЖТ и фибрилляцию желудочков. Более того, комбинированная терапия в умеренных дозах легче переносится организмом, чем максимально высокие дозы монотерапии. Наиболее распространенной комбинацией является препарат класса 1а (прокаинамид или хинидин) с препаратом класса lb(лидокаин и мексилетин). Препараты класса 1а или lbоказывают больший противоаритмический эффект, когда назначаются в комбинации с бета-блокатором. Например, эффективность мексилетина может быть усилена, если его применять вместе с бета-блокатором (атенололом, пропранолом, надололом, метопрололом). Прокаинамид или хинидин в комбинации с соталолом экспериментально подтвердили свою эффективность в лечении желудочковой аритмии. Как уже упоминалось ранее, некоторые препараты, относящиеся к III классу (ф/-соталол, амиодарон), в действительности проявляют определенные антиаритмические признаки бета-блокаторов, благодаря чему достигается эффект комбинированной терапии.

Однако с использованием комбинации антиаритмических препаратов связаны некоторые проблемы. Определить эффективную дозу каждого препарата бывает труднее, чем когда их назначают по отдельности. По этому поводу стоит заметить следующее: необходимо начинать с дозы, которая меньше той, что используется, когда каждый из препаратов применяется отдельно. Побочные эффекты могут потребовать отмены обоих препаратов, хотя только один из них оказывает негативное действие. Целью комбинированной терапии является синергизм, однако неблагоприятные последствия могут возникать как непосредственно из-за препаратов, так и по причине их элиминации.

Реакция на лечение

Чтобы судить о подлинном урежении частоты желудочковой аритмии, необходимо провести 24-часовую запись ЭКГ, а не ограничиваться обычной записью, которая продолжается всего несколько минут. Неадекватность этой записи подтвердили исследования, которые продемонстрировали часовую спонтанную изменчивость частоты аритмии. Эта изменчивость достигает своего максимума, когда частота ПЖК является не высокой (> 1000 ударов в час), а низкой (< 200 ударов в час). Более того, когда интервал между записями увеличивается, спонтанная изменчивость аритмии варьирует еще сильнее. Таким образом, чтобы отчетливо увидеть положительный эффект лечения, следует провести повторное исследование в течение короткого периода времени и точно вычислить процент сокращения аритмии. Долговременное обследование состоит из изучения состояния животного после отмены препаратов. Кроме того, при принятии диагностических и терапевтических решений следует учитывать ограниченность методов исследования, а при необходимости прибегать к холтеровскому мониторингу.

Кроме урежения частоты желудочковой аритмии, можно пользоваться и другими методами изучения успешности проведенного лечения. В некоторых условиях полностью устранить ЖТ не удается, тем не менее, можно настолько уменьшить скорость тахиаритмии, что с точки зрения гемодинамики она станет вполне допустимой. Урежение частоты аритмии не означает полного избавления от риска внезапной смерти. Антиаритмические препараты могут иметь самый минимальный антифибрилляторный эффект. Напротив, порог фибрилляции может возрастать, а частота аритмии — оставаться стабильной. Определенную ценность может иметь концентрация лекарственных средств, что зависит от их вида.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *