Врожденный порок сердца у кошек

Распространенность

Неправильное строение сердца и крупных сосудов — врожденный порок сердца (ВПС) — по-видимому, чаще встречается у собак, чем у кошек. Исследования, проводившиеся в 1970-1980 годах, показали, что распространение ВПС у доставленных в клиники кошек составляет 0,2%, и 1,9-2,8% — при некропсийных исследованиях. Поскольку теперь мы больше знаем о ВПС у кошек и обладаем усовершенствованными инструментами тестирования, данная болезнь диагностируется чаще. Способность многих кошек, несмотря на наличие врожденных сердечных пороков, жить относительно полноценной жизнью делает точную диагностику этих отклонений важной частью клинической практики.

Распространенность ВПС зависит от породы и региона, однако митральная дисплазия (МД) и дефекты межжелудочковой перегородки (ДМП) встречаются чаще всего. Другими распространенными дефектами являются дисплазия трехстворчатого клапана (ДТК), открытый артериальный проток (ОАП), сосудистые нарушения, стеноз аорты (АС) или субаортальный стеноз (СС), тетрада Фалло (ТФ), дефекты предсердной перегородки (ДПП), общий атриовентрикулярный канал (дефекты формирования перегородки атриовентрикулярного канала или дефект эндокардиальных подушечек ДЭП) и стеноз легочной артерии (С Л А). Хотя в одном из обзоров эндокардиальный фиброэластоз занимал третье место среди всех видов ВПС, в практике авторов данной статьи это отклонение встречалось довольно редко. У собак многие случаи ВПС возникают на генетической основе, однако опубликованных отчетов о систематических генетических исследованиях кошек с ВПС не существует. У кошек вообще отмечается меньшая родовая предрасположенность к специфическим видам ВПС, чем у собак.

Первичная оценка

Клиническая диагностика ВПС у кошек может быть затруднена проблемами аускультации данных пациентов, способностью кошек вести относительно нормальный образ жизни даже при наличии серьезных сердечных заболеваний, а также разнообразием врожденных пороков и интенсивностью отклонений. Хотя самым распространенным признаком ВПС являются шумы в сердце, при некоторых видах ВПС они вообще не слышны (например, при митральном стенозе и некоторых видах ТФ). Кроме того, некоторые приобретенные заболевания, особенно гипертрофическая кардиомиопатия, могут вызывать шумы в очень раннем возрасте. Тем не менее, обнаружение сердечных шумов является первым значительным шагом в диагностике большинства видов ВПС у кошек.

Шумы в сердце
Чаще всего сердечные шумы обнаруживаются во время обследования, проводимого перед вакцинацией. Поскольку многим кошкам ставится диагноз ВПС при отсутствии явных клинических симптомов, важно учитывать разницу между «безобидными» или функциональными шумами и теми, которые вызваны ВПС. Когда исследуется молодое животное, то необходимо придерживаться системного подхода. Вначале необходимо зарегистрировать момент возникновения шумов, затем определить точку максимальной интенсивности и выяснить, что из себя представляет иррадиация шумов (см. таблицу 1). Шумы могут возникать во время систолы или диастолы, или в процессе сердечного цикла (продолжительные шумы). Большинство ВПС у кошек порождает систолические шумы. Шумы, которые возникают только во время диастолы, редко встречаются у кошек с ВПС, тогда как продолжительные шумы заставляют с уверенностью предположить наличие ОАП. По степени интенсивности можно произвести градацию шумов от I до VI, причем к шумам первой степени относятся едва различимые шумы, а к шумам последней степени — слышимые даже без стетоскопа. Иногда интенсивность шумов может быть вызвана серьезностью дефекта (так, громкие шумы могут быть вызваны более сильными отклонениями), однако это истинно далеко не всегда. Поэтому исходя только из наличия громких шумов не стоит огорчать владельцев печальными прогнозами.

Таблица 1. Клинические данные о врожденном пороке сердца у кошек
ВПС*) Момент возникновения сердечных шумов/ТМИ Иррадиация
шумов
Рентгенографические
изменения
ЭКГ-
изменения
Эхо-изменения
ДПП Систолический
Л-основание (шумы, родственные ЛС)
Дорсальное УПП, УПЖ, увеличенные легочные аа/вв УПЖ
• Сдвиг П-оси
Дилатация ПП/ПЖ/ЛА
Эхо-выпадение на уровне дефекта перегородки. Низкая скорость кровотока через этот дефект
СА
или СС
Систолический
Л-основание
П-основа УЛП, УЛЖ УЛЖ Утолщение стенки ЛЖ, перегородки Видимая обструкция аорты/ субаортальная обструкция Высокая скорость кровотока через обструкцию +/- МР
ДЭП Систолический +/- диастолический или продолжительные
Правая грудинная граница +/- левая верхушка
Изменчивое Сильная кардио-мегалия (4 камеры)
Увеличенные легочные аа/вв
УЛЖ
УПЖ
Четырехкамерная дилатация
Эхо-выпадение: низкие предсердные и высокие желудочковые перегородки +/-общий атриовентрикулярный клапан МР/ТР
МД Систолический
Л-верхушечное
Дорсо-краниальное УЛП, УЛЖ УЛЖ Дилатация ЛП/ЛЖ, патология клапанов/сухожильных струн; патология папиллярных мышц МР
ОАП Продолжительное Л-основание +) +/- 2‘ МР-шум П-основа УЛП, УЛЖ, аортальное утолщение стенки Увеличенные легочные аа/вв УЛЖ Дилатация ЛП/ЛЖ/ЛА
Длительный турбулентный кровоток в ЛА +/- видимый проток
СЛА Систолический Л-основание +/- 2’ТР-шум Дорсальное УЛП, УЛЖ УПЖ
Сдвиг П-оси
Утолщение стенки ПЖ, перегородки
Дилатация ПП
Видимая обструкция легочного выходного протока
Высокая скорость кровотока через легочный клапан +/- ТР
ДТК Систолический
П-верхушечное
Краниальное УЛП, УЛЖ УПЖ
Сдвиг П-оси
Дилатация ПП/ПЖ; патология клапанов/сухожильных струн; патология папиллярных мышц, ТР
ТФ Систолический
Л-основание
Изменчивое УПЖ, маленькие легочные сосуды УПЖ
Сдвиг П-оси
Утолщение стенки ПЖ, перегородки Большой ДЖП, экстрапозиция аорты Обструкция легочного выходного протока
ДМП Систолический
П-грудинная граница +/- 2‘ родственные ЛС шумы
Л-грудинная
граница
УЛП, УЛЖ, увеличенные легочные аа/вв УЛЖ Дилатация ЛП/ЛЖ/ЛА
Эхо-выпадение на уровне дефекта перегородки.
Высокая скорость кровотока через дефект, если он является маленьким
*) Индивидуальные вариации и комбинации врожденных пороков могут привести к различным данным при любом виде ВПС.
+) У некоторых кошек диастолические шумы едва слышны.
Аббревиатуры различных видов ВПС приводятся в тексте. ТМИ — точка максимальной интенсивности, ЭКГ — электрокардиограмма, Эхо — эхокардиограмма, Л — левый, П — правый, УЛП — увеличение левого предсердия, УЛЖ — увеличение левого желудочка, УПП — увеличение правого предсердия, УПЖ — увеличение правого желудочка, ЛА — легочная артерия, аа — артерии, вв — вены, ЗСН — застойная сердечная недостаточность, МР — митральная регургитация, ТР — регургитация через трехстворчатый клапан, 2 — вторичный, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ЛЖ — левый желудочек

«Безобидные» или функциональные шумы
Шумы, возникающие у котят, функциональные шумы и мягкие шумы — все это систолические шумы у маленьких (моложе 16 недель) котят. Этиология данных шумов остается неясной, однако функциональные шумы, по-видимому, чаще преобладают у собак, чем у кошек (возможно потому, что маленьких котят труднее прослушать). При наличии этих шумов ветеринарный врач должен решить: то ли немедленно рекомендовать владельцу дальнейшее кардиологическое обследование его питомца, то ли подождать их возможного исчезновения. Характеристики шумов и клиническая ситуация помогут принять правильное решение (таблица 2).

Таблица 2. Характеристики и клинические симптомы, связанные с функциональными шумами, по срввнению с шумвми, вызванными ВПС
Функциональные шумы Врожденный порок
сердца
Обычно степень <III/VI
Систолические
ТМИ: обычно в области основания сердца слева
Характеристики шумов изменяются вместе с изменением положения животного
Уменьшение интенсивности с возрастом
Неслышимы после 16 недель
Животное является клинически здоровым
Степень ≥III/VI
Возникновение шумов возможно в любой момент
ТМИ: м.б. любая
Аналогичные шумовые характеристики в любом положении
Такая же или возросшая интенсивность до и после 16 недель жизни
Продолжается после 16 недель
Задержка роста, цианоз или симптомы сердечной недостаточности

Если функциональные шумы слышатся у животного моложе 16 недель, то рекомендуется провести повторное обследование по достижении данного возраста. Если шумы сохранились, то необходима дальнейшая диагностика. Если же шумы имеют особенности, не характерные для функциональных шумов, или если у котят наблюдаются клинические симптомы заболевания сердца или сердечной недостаточности, то диагностику следует проводить и в более раннем возрасте. К надежным клиническим показателям врожденных пороков в умеренной или сильной степени относятся летаргия (может быть интерпретирована как чрезмерное спокойствие животного), замедленный рост (по сравнению с остальными животными помета), цианоз или симптомы застойной сердечной недостаточности (ЗСН), сопровождаемые постоянными шумами.

Диагностическое тестирование

Многие виды ВПС предварительно диагностируются на основании клинических, рентгенографических и элект-рокардиографических данных, однако для уверенной постановки диагноза могут потребоваться двумерная и допплеровская эхокардиография, а также сердечная катетеризация. Как можно более ранняя и точная постановка диагноза особенно важна для животного, чьи врожденные пороки поддаются временному облегчению с помощью хирургического вмешательства (например, ОАП) или являются настолько сильными, что угрожают жизни животного. С точки зрения владельца, самым важным результатом клинической диагностики нередко является проведение границы между угрожающими жизни, влияющими на образ жизни и клинически не проявляющимися пороками сердца у котят с сердечными шумами.

Первичная диагностика
Самые распространенные ВПС у кошек и их клинические симптомы представлены в таблице 1. После распознавания данного шума и определения его особенностей можно составить список необходимой диагностики. В обычной практике рекомендации даются на основании клинических, рентгенографических и электрокардиографических исследований. Окончательный диагноз подтверждают допплеровская эхокардиография и двумерная эхокардиография. К рентгену грудной клетки прибегают для подтверждения наиболее вероятного диагноза, который вместе с данными физического обследования позволит установить степень запущенности заболевания и диагностировать наличие или отсутствие сердечной недостаточности. Благодаря рентгеновскому снимку грудной клетки можно определить степень увеличения размеров сердца (это увеличение, как правило, соответствует серьезности ВПС) и легко обнаружить симптомы ЗСН. Состояние животных с подозрением на ВПС и клиническими симптомами ЗСН должно быть стабилизировано с помощью препаратов, после чего их можно будет подвергнуть дальнейшему обследованию. Электрокардиография предоставляет дополнительную информацию относительно наличия или отсутствия увеличения желудочков, а также нарушения ритмов. В некоторых случаях первоначальное тестирование позволяет предположить умеренные отклонения, после чего владельцу можно сообщить об относительно небольшом риске развития серьезных осложнений. Кроме того, обнаруживаются и более серьезные пороки, однако определенные типы заболеваний (например, некоторые виды цианоза, СА или СС) могут быть упущены из виду. Кроме того, электрокардиография может недооценить интенсивность этих заболеваний.

Направление к кардиологу
Если ветеринарный врач недостаточно опытен в вопросе лечения ВПС или если нет возможности провести электрокардиографическое обследование, животное необходимо направить к ветеринарному кардиологу. Идентификация и постановка диагноза при умеренных врожденных отклонениях особенно важны для молодых животных, которых предполагают использовать в программах разведения. Если животные обладают более серьезным ВПС, то полное диагностическое обследование позволит лучше определить их шансы на выживание или возникновение осложнений, основываясь на данных, полученных при обследовании аналогичных пациентов. Если клинические данные являются двусмысленными, имеются нарушения ритма или клинические симптомы быстро прогрессируют, то необходимо как можно раньше направить животное к кардиологу.

Терапия

Клинические симптомы отсутствуют
Котятам, у которых нет клинических симптомов заболевания, рекомендовано хирургическое лигирование ОАП, поскольку для них велик риск возникновения ЗСН или дисфункции миокарда. Способы лечения бессимптомных животных с другими дефектами не столь очевидны. Животным с гипертрофическими заболеваниями (например, СА, СС, СЛА) можно назначать бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, чтобы замедлить частоту сердечных сокращений и увеличить диастолическое наполнение. На момент написания статьи имелось недостаточно информации по поводу возможного риска и пользы от долговременного применения этих препаратов для лечения кошек с нормальным синусовым ритмом и отсутствием клинических симптомов. Во многих случаях ВПС, пока у животного не возникнут нарушения в функционировании сердца, клинические симптомы или аритмия, лечения вообще не требуется.

Застойная сердечная недостаточность и нарушения ритма
Животные с ВПС и признаками ЗСН для поддержания нормального качества жизни нуждаются в применении паллиативных или лечебных процедур, или агрессивной медикаментозной терапии. Типы ВПС у кошек, которые нуждаются в паллиативной терапии в виде хирургической коррекции или катетеризации, приводятся в таблице 3.

Таблица 3. Показания, рекомендованная терапия и меры предосторожности при ВПС у кошек
ВПС Показания и рекомендованная терапия Паллиативная или радикальная терапия Меры предосторожности
ДПП Плевральный выпот, асциты
Торацентез
Фуросемид
Эналаприл
Слабая систолическия функция
Добутамин (в острых случаях)
Дигоксин (при длительной терапии)
Паллиативная хирургия (перевязка легочной артерии)    Фуросемид предрасполагает к гипокалиемии и гипомагниемии, особенно если у животного анорексия.
Проявляйте острожность при использовании эналаприла(низкие дозы, внимательное наблюдение за клиническим состоянием, функционированием почек, концентрацией калия и кровяным давлением).
Используя добутамин для лечения кошек, старайтесь избегать интоксикации (судороги)
СА
или СС
Одышка, отек легких
Нитроглицериновая мазь (2%),
Фуросемид +/- эналаприл
Усиленная диастолическая функция
БКК
ББ
Паллиативная балонная дилатация (может быть неосуществима у мелких животных) Предельная осторожность при использо­вании эналаприла (очень низкие дозы), чтобы избежать гипотензии при нали­чии обструкции выходного тракта.
Сочетанное применение ББ и БКК проти­вопоказано.
При использовании ББ или БКК необходи­мо следить за частотой сердечных сокращений, чтобы избежать чрезмерно­го урежения (менее 130 ударов в минуту)
МД Одышка, отек легких (как при СА)
Систолическая функция ослабевает на поздних стадиях (как при ДПП)
Отсутствует Проявляйте осторожность при использовании эналаприла для лечении животных с дегидратацией или получавших высокие дозы диуретиков
ОАП Одышка, отек легких
Нитроглицериновая мазь
Фуросемид
Эналаприл
Даже при отсутствии клинических симптомов кошкам моложе 2 лет рекомендуется хирургическое лигирование.
При отсутствии симптомов кошки старше двух лет должны быть обследованы
Перед хирургическим вмешательством может потребоваться лекарственное устранение симптомов ЗСН
СЛА Плевральный выпот, асциты
Торакоцентез
Фуросемид
Слабая систолическая функция (как при СА)
Усиленная диастолическая функция (как при ДПП)
Паллиативная балонная вальвуло-пластика (может быть неосуществима у мелких животных)
Хирургическое расширение выходного тракта
Избегайте чрезмерного урежения частоты сердечных сокращений. При наличии ЗСН избегайте использования ББ или БКК.
ДТК Как при ДПП Отсутствует Как и в случае ДПП
ТФ Цианоз
ББ, чтобы уменьшить функциональный компонент обструкции втекания Полицитемия
Терапевтическая флеботомия, когда ПЖК превышает 65-70%
Паллиативная хирургия
Создание шунта слева направо, чтобы увеличить легочный кро­воток и уменьшить гипоксемию
ДЖП Одышка, отек легких (как при СА), при ЗСН обоих желудочков можно наблюдать плевральный выпот
Торацентез
Слабая систолическая функция (как при ДПП)
Паллиативная хирургия(перевязка легочной артерии)
Аббревиатуры, как и в твблице 1. ББ — бета-блокаторы, БКК — блокаторы кальциевых каналов, ЗСН — застойная сердечная недостаточность.

Если при наличии ЗСН или других клинических симптомов ВПС не удалось выявить, то животное следует поддерживать в стабильном состоянии с помощью медикаментозной терапии до тех пор, пока нельзя будет перейти к инвазивным методам. Однако во многих случаях ВПС радикальная или паллиативная терапия оказываются трудноприменимыми, а потому для поддержания жизни пациента остается использовать лишь медикаментозную терапию. Выбор препаратов основывается на типе нарушения и динамике дисфункций (таблица 4).

Таблица 4. Дозировка препвратов, обычно используемых для лечения врожденных пороков сердца у кошек
Препaрат Приблизительная доза
Атенолол
Дигоксин
Дилтиазем
Добутамин
Эналаприл
Фуросемид
Пропранолол
Нитроглицериновая мазь (2%)
6,25-12,5 мг п/о каждые 12-24 часа
0,0035-0,0055мг/кг п/о каждые 12-24 часа
0,5-2,0 мг/кг п/о каждые 8-12 часов
2.5-10 мкг/кг/мин капельно
0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 12-48 часов
1 -4 мг/кг в/в, в/м, п/к, п/о каждые 8-12 ч.
2.5- 5,0 мг п/о каждые 8 часов
2-4 мг наносить на кожу каждые 12-24 часа

Врожденные пороки, которые приводят к состоянию объемной нагрузки, — это как правило, атриовентрикулярная дисплазия и сброс крови слева-направо (например, ОАП, ДМП, ДЭП) — обычно требуют лечения диуретическими и сосудорасширяющими средствами. Если у кошки выявлены ДТК или ДПП, то сосудорасширяющие препараты следует использовать с осторожностью; некоторое уменьшение постнагрузки животное может перенести, но даже «нормальные» дозы артериальных дилататоров, даваемые животным с правосторонней ЗСН, могут привести к артериальной гипотензии. В большинстве случаев ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (иАКФ) уменьшают задержку жидкости в зависимости от степени расширения сосудов, к чему могут быть толерантны большинство животных. Если иАКФ применяются вместе с умеренными или высокими дозами диуретических препаратов, то их следует использовать с осторожностью, поскольку диуретики могут привести к дегидратации организма и преренальной азотемии. Если присутствуют систолические нарушения (слабый пульс, гипотензия, уменьшение фракции укорочения на эхокардиограмме), то можно воспользоваться положительными инотропными препаратами (в остром случае — добутамином, для постоянного применения — дигоксином). При использовании бета-блокаторов (например атенолола [тенормин]) или блокаторов кальциевых каналов (например дилтиазема [кардизема]) для лечения обструкции выносящего тракта (например СС, СА, СЛА) в качестве клинического улучшения может быть достигнута переносимость физических нагрузок. Хотя опубликованных отчетов об исследованиях, которые изучали бы эффективность этих препаратов для лечения врожденной обструкции выносящего тракта у кошек, не существует, из опыта авторов известно, что тщательная коррекция доз для контроля над синусовой тахикардией приводит к клиническим улучшениям. Атенолол и дилтиазем могут понижать систолическую функцию, а потому давать эти препараты следует лишь тем животным, у которых ЗСН существует совсем недавно. Комплексные ВПС (например, многочисленные дефекты) или сброс крови справа-налево следует лечить из-за их основных нарушений. Нарушения ритма, осложняющие ВПС, лечатся так же, как и те, которые осложняют приобретенные заболевания сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *