Интервенционная кардиология: катетерная окклюзия открытого артериального протока у собак

Введение

В самом широком смысле термин «интервенционная кардиология», или «интервенционная катетеризация», обозначает любую катетеризацию, в процессе которой предпринимаются некоторые терапевтические процедуры. В гуманной медицине интервенционная кардиология чаще всего применяется для расширения или стентирования стеноза коронарной артерии. Интервенционная катетеризация впервые была применена для лечения врожденного порока сердца еще в 1966 году, когда доктор Уильям Рашкинд (Rashkind)сообщил об использовании баллонных катетеров для создания дефекта предсердной перегородки у детей с транспозицией основных сосудов. С тех пор было создано руководство для педиатрической терапевтической катетеризации, содержавшее показания и противопоказания по поводу баллонной и клиновидной атриальной септостомии, баллонной дилатации всех четырех сердечных клапанов, баллонной дилатации периферических сосудов, включая аорту и легочные артерии, имплантацию окклюзионных устройств, а также удаления инородных тел и абляции патологических путей проведения. В ветеринарной медицине интервенционная катетеризация состоит из процедур, при которых поражения, вызывающие обструкцию, расширяются, проводится окклюзия патологических сосудистых сообщений и прерывание патологических сосудистых путей проведения (катетерная абляция), а инородные тела устраняются. Эта статья посвящена только баллонной дилатации и катетерной окклюзии.

Баллонная дилатация

Баллонная дилатация применяется для лечения врожденого легочного, субаортального и трехстворчатого стеноза у собак. В 1987 году Брайт (Bright) с коллегами сообщили об успешном применении этого метода для лечения легочного стеноза у собак. С тех пор последовало еще несколько сообщений, подтвердивших эффективность и безопасность этой процедуры. Долговременная эффективность от баллонной дилатации субаортального стеноза (СС) находит менее универсальное подтверждение. Делеллис (Delellis) с коллегами сообщили о благоприятных результатах этой процедуры, примененной для лечения 9 собак с СС, однако долговременные результаты оказались не столь обнадеживающими. Предварительные данные, полученные от других исследователей, позволяют предположить, что, несмотря на обнадеживающие начальные результаты через 6 месяцев почти у половины собак будет зафиксировано постепенное уменьшение положительного эффекта как минимум на 50%. К важным вопросам, которые остаются без ответов, можно отнести следующие: улучшает ли баллонная дилатация качество или продолжительность жизни и насколько значительное влияние оказывает эта процедура на риск внезапной смерти. Так, или иначе, можно предположить все более широкое распространение данной процедуры. Автор использовал баллонную дилатацию для устранения обструкции, возникшей на фоне образования трех-предсердного сердца, и знает как минимум один случай успешного излечения от данного поражения.

Катетерная окклюзия

Окклюзия (закрытие) патологических сосудистых сообщений (обычно врожденных) представляет собой важное применение метода интервенционной катетеризации. Двумя наиболее часто встречающимися случаями сосудистых пороков являются портосистемные шунты (ПСШ) и открытый артериальный проток (ОАП). Существует лишь одно сообщение об успешной трансвенной окклюзии внутрипеченочного портосистемного шунта у собаки. Согласно этому сообщению, был использован ряд процедур для последовательного размещения сосудистой окклюзионной спирали Джантурко, чтобы постепенно закрыть внутрипеченочный шунт. Одним из возможных осложнений, вызванных окклюзией ПСШ, является развитие портальной гипертензии. Поэтому до того как данная процедура получит широкое распространение, необходимо научиться справляться с этим потенциально опасным осложнением. Недавно автор разработал трансвенный подход к идентификации и катетеризации ПСШ. Улучшение визуализации и более точная оценка связанной с ПСШ гемодинамики будут способствовать улучшению проведения чрескожной окклюзии.

Относительно недавно появилось несколько отчетов, описывающих применение сосудистых окклюзионных устройств для терапии ОАП со сбросом крови по шунту справа налево. В этих отчетах высказывается предположение о том, что чрескожная окклюзия протока является вполне оправданной альтернативой хирургическому лигированию. Хотя существует уже несколько устройств для чрескожной окклюзии протока, некоторые из них стоят весьма дорого и могут применяться лишь с катетерами больших размеров, что пренятс гвует их использованию для лечения молодых собак. Самым популярным из таких устройств в ветеринарной медицине является сосудистая окклюзионная спираль Джантурко. Это устройство представляет собой пружину, выполненную из хирургической стали и покрытую лавсановым волокном по всей длине. Спираль с помощью катетера доставляется через артерию в просвет сосуда, который необходимо закрыть. Тромбогенные свойства лавсановых волокон обеспечивают формирование тромба с последующим закрытием сосуда. Автор со своими коллегами успешно закрыли этими спиралями ОАП с шунтом слева направо у 35 собак с массой тела от 2 до 25 кг. Продолжающееся усовершенствование все новых окклюзионных уст ройств, вероятно, сделает чрескожную окклюзию протока более распространенной процедурой.

Успех этой процедуры заключается в установлении подходящей но размеру спирали в правильном положении внутри протока. Знание анатомических особенностей протока имеет первое гспсннос значение, поскольку морфологические различия протоков могут помешать подбору соответствующей спирали. Кроме того, необходимо точно определить минимальный диаметр протока, чтобы решить, подходит ли данный пациент для чрескожной окклюзии протока. В настоящее время единственным способом надежно определить морфологию протока является ангиография. Несмотря на простую идентификацию протоков с помощью трансторакальной эхокардиографии, описание объемного строения протока с помощью данного метода является весьма ограниченным. Трансэзофагальная эхокардиография может предоставить необходимую анатомическую информацию, позволяющую избежать необходимости проведения ангиографии.
Ангиография начинается с бедренной артерии путем введения в нее многостороннего перфорированного катетера, который затем продвигается на уровень нисходящей аорты. Для получения адекватного изображения протока необходимо быстрое введение контрастного вещества под большим давлением (рис. 1 А).

Рис. 1. А — праволатеральная ангиограмма аорты демонстрирует шунт ОАП слева направо. Обратите внимание, что этн аорта н легочная артерия одинаково и мгновенно затемнились. В — праволатеральная ангиограмма аорты, сделанная через 15 минут после размещения двух госу днстых окклюзионных спиралей Джантурко. Обратите внимание, что здесь нет остаточного шунта. Рентгеновские маркеры внизу снимков в ширину составляют 1, 2 н 3 мм

Если анатомия протока позволяет безопасную установку спирали, это осуществляется с помощью катетера. Спирали подбираются такие, которые имеют внешний диаметр, как минимум вдвое превышающий минимальный диаметр ОАП. У большинства животных окклюзия осуществляется достаточно быстро (менее чем через 15 минут) с использованием одной или двух спиралей (см. рис. 1Б). После установки спирали изменения ее положения случаются крайне редко. Поскольку спирали изготавливают из хирургической стали, их положение легко оценить с помощью рентгенографического исследования грудной клетки (рис. 2).

У некоторых животных даже после установки спирали наблюдается остаточный кровоток. Этот кровоток не связан со слышимыми шумами, однако его можно определить с помощью цветного допплеровского исследования. Значение этого гемодинамически остаточного потока является предметом многочисленных споров. Согласно опыту лечения собак автором и опыту других исследователей, лечивших детей, существует множество пациентов с персистирующим шунтом слева-направо, у которых остаточный поток был полностью закрыт через 12 месяцев после установления спирали.
К осложнениям, вызванным данной процедурой, относятся кровотечение в области прокола артерии, незначительный остаточный шунт, как это описывалось выше, и не слишком удачное расположение спирали, приводящее к легочной или системной эмболии. Хотя большинство спиралей, попавших в легочный круг кровообращения, не были устранены, они не вызывали каких-либо заметных клинических симптомов. Оценка состояния легочных сосудов с помощью ядерного сканирования позволяет предположить минимальные долговременные изменения перфузии в легочной ткани. Автор со своими сотрудниками проводил эксперимент с тремя эмболиями артерий. Те спирали, которые были помещены в дистальную часть аорты, легко удалялись из бедренной артерии через кожный покров без видимых клинических последствий.

Рекомендации на будущее

Хотя применение интервенционной катетеризации весьма впечатляет своими достижениями, не стоит использовать эту методику лишь потому, что она является менее агрессивной и не слишком дорогой. Мы должны критически подходить к оценке ее безопасности и эффективности. Это особенно истинно, когда интервенционная катетеризация применяется при тех заболеваниях, для лечения которых уже имеются другие виды успешной терапии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *