Современные показания для кардиохирургического лечения

Кардиохирургия все чаще применяется для лечения врожденных и приобретенных сердечных заболеваний у домашних животных. Некоторые из ее методов являются широкодоступными, в то время как другие, особенно те, которые требуют сердечно-легочного шунтирования, пока еще доступны лишь в региональных ветеринарных центрах. Достижения в кардиохирургии, ветеринарной анестезии и тщательный послеоперационный уход оказали огромное влияние на рост числа успешных операций на животных. Сердечно-легочное шунтирование и операция на открытом сердце могут успешно проводиться на собаках, весящих не менее 5 кг. К сожалению, шунтирование пока недоступно для домашних кошек, хотя им подходят другие методы, позволяющие выполнять операции на открытом сердце, например окклюзия вносящей вены или состояние гипотермии. С накоплением опыта возрастает возможность проведения более сложных операций в ветеринарной кардиохирургии. Данная статья содержит обзор текущего состояния кардиохирургии домашних животных, с акцентом на текущих рекомендациях и ожидаемых результатах.

Открытый артериальный (боталлов) проток

Открытый артериальный проток (ОАП) представляет собой персистирующее открытие эмбрионального сообщения между легочным и системным кругами кровообращениями. Большинство животных с ОАП преждевременно умирают от прогрессирующей левосторонней сердечной недостаточности. Со временем вторичная митральная недостаточность и вызванная чрезмерной нагрузкой кардиомиопатия могут привести к прогрессирующей сердечной недостаточности. Почти всем собакам и кошкам с ОАП показано хирургическое лигирование, которое может быть сделано в любое время по достижении животным 8-недельного возраста (свыше 0,5 кг веса). Эта хирургическая операция способна вылечить животное, если она проводится на животных в возрасте 6 месяцев. Митральная недостаточность и вторичная кардио-миопатия в основном являются обратимыми состояниями, но лишь при условии раннего хирургического вмешательства. Если животное старше 9 месяцев и является собакой крупной породы, то эти заболевания приобретают необратимый характер. После операции животного с митральной или миокардиальной недостаточностью ему может быть назначены иАКФ с целью уменьшения нейрогормональной активности и прогрессирующего ухудшения функции миокарда. Животным с застойной сердечной недостаточностью требуется агрессивное лечение фуросемидом (лазикс) в дозе 1-4 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о каждые 8 часов, а затем, по достижении стабильного состояния, что происходит, как правило, в течение 24-48 часов, — хирургическое лигирование. Перед операцией нет необходимости проводить дигитализацию, если только у животного не наблюдается фибрилляции предсердий. Животные с легочной гипертензией могут быть подвергнуты ОАП-лигированию, если давление в легочной артерии не достигает уровня системного давления. Хирургическое лигирование ОАП с шунтом справа-налево противопоказано.

Смертность, вызванная ОАП-лигированием, напрямую зависит от опытности хирурга. Самый большой риск связан с разрывом протока во время диссекции и вызванным этим сильным кровотечением. У опытных хирургов количество успешных операций достигает 98%.

Стеноз легочной артерии

Стеноз легочной артерии у собак обычно является клапанным, хотя встречаются случаи надклапанного и подклапанного стеноза. Клапанный стеноз может быть простым, состоящим из соединения клапанных листков, или диспластическим, характеризующимся гипоплазией колец клапана и утолщением неподвижных клапанных листков. У более 80% собак с клапанным стенозом легочной артерии в той или иной степени наблюдается дисплазия клапанов. Прогноз для собак с клапанным стенозом легочной артерии зависит от выраженности обструкции и степени компенсаторной гипертрофии правого желудочка. Выраженность стеноза можно оценить с помощью записи градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией, а также непосредственно с помощью правосторонне-сердечной катетеризации, или косвенно, благодаря допплер-эхокардиографии.

Допплер-эхокардиография является неинвазивным методом, при проведении данного исследования не требуется применения седативных препаратов или анестезии. Градиент систолического давления через обструкцию, который превышает 80 мм рт.ст. у бодрствующего животного, является доказательством сильного стеноза легочной артерии. Таким пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство для уменьшения риска внезапной смерти или прогрессирующей правосторонней сердечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при выраженном стенозе легочной артерии состоит из дилатационной баллонной вальвулопластики и трансплантационной “лоскутной” вальвулопластики. Баллонная дилатационная вальвулопластика проводится с помощью специальных баллонных катетеров, которые размещают поперек стеноза и раздувают в процессе сердечной катетеризации. Эта процедура проводится во многих ветеринарных центрах Северной Америки. Она может совершаться и хирургическим путем, с помощью закрытого трансвентрикулярного проведения дилатирующего инструмента. Однако использование баллонных катетеров является менее инвазивной, в большинстве случаен более эффектовной, а потому и более предпочтительной процедурой. При стенозе легочной артерии дилатационная вальвулопластика может считаться не столько излечивающей, сколько паллиативной процедурой. Степень достигнутого после нее улучшения определяется по степени уменьшения градиента давления. Однако после этой процедуры градиент давления редко приходит в норму, а первоначальное уменьшение может оказаться непродолжительным. Методика дилатации наиболее эффективна для лечения простого клапанного стеноза легочной артерии, который не связан с чрезмерной гипертрофией правожелудочкового выносящего тракта. Стоит отметить и относительно низкую степень риска такой операции.

Трансплантационная вальвулопластика рекомендуется собакам с выраженным стенозом легочной артерии, который характеризуется дисплазией клапана, или простым стенозом клапана с функциональной обструкцией выносящего тракта, возникшей на фоне гипертрофии последнего. Чаще всего трансплантационная вальвулопластика проводится на собаках, которым не помогает паллиативная баллонная дилатационная вальвулопластика. Известны несколько хирургических методик, которые производят лоскутную трансплантацию в области правожелудочкового выносящего тракта, не прибегая к помощи аппарата искусственного кровообращения. Открытая легочная трансплантационная вальвулопластика, проводимая на фоне умеренной гипотермии и окклюзии вносящей вены, обычно приводит к существенному и продолжительному уменьшению градиента давления. Однако смертность при этой процедуре составляет примерно 25%. Кроме того, такая операция может проводиться с помощью аппарата искусственного кровообращения, что снижает операционный риск и позволяет более тщательно совершить трансплантацию, благодаря чему заметно повышается эффективность этой процедуры. К ее недостаткам можно отнести высокую стоимость и несколько повышенную после-операционную заболеваемость пациентов.

Английские бульдоги и боксеры со стенозом легочной артерии представляют собой серьезную проблему, ввиду возможной патологии левой коронарной артерии. У собак с подобным дефектом левая коронарная артерия начинается из правого коронарного отверстия и проходит через правый желудочковый выносящий тракт, поэтому есть риск повредить ее во время дилатации клапана или трансплантационной лоскутной вальвулопластики. Поэтому перед терапевтическим вмешательством собаки таких пород должны быть подвергнуты сердечной катетеризации, что позволит оценить строение коронарной артерии. Одним из способов лечения является создание искусственного канала между правым желудочком и легочной артерией.

Надклапанный аортальный стеноз

Надклапанный аортальный стеноз (НАС) является широко распространенным врожденным дефектом у некоторых собак крупных и гигантских пород. Этот дефект имеет самые различные морфологические вариации и степени выраженности. Обычно он представляет собой дискретную надклапанную фиброзную мембрану, расположенную на 1-3 мм ниже клапанных листков аорты, которые направлены поперек желудочковой перегородки и затеняют клапанный листок митральной перегородки.

Данный дефект зачастую осложняется гипертрофией мышечной перегородки различной степени выраженности и сужением выносящего тракта. Как и при стенозе легочной артерии, интенсивность заболевания и вероятность прогноза определяются величиной градиента систолического давления, которое устанавливается благодаря допплер-эхокардиографии в области данного дефекта. Собаки, у которых пик этого градиента превышает 100 мм рт.ст., подвержены значительному риску внезапной смерти, которая нередко наступает до достижения ими трехлетнего возраста.

Для хирургического лечения выраженного НАСа можно прибегнуть к дилатационной вальвулопластике или открытой резекции мембраны. Метод дилатации может проводиться двумя путями: с помощью чрескожного введения баллонного катетера или с помощью закрытого трансвентрикулярного способа. К сожалению, уменьшение градиента давления после этого метода лечения является непостоянным, умеренным и иногда непродолжительным. Принимая во внимание эти данные, мало оснований полагать, что дилатация НАСа обеспечит значительное улучшение течения данного заболевания, хотя дальнейшие исследования способны подтвердить эффективность и важность данной процедуры. В настоящее время открытая резекция стеноза (то есть мембранэктомия, сопровождаемая или не сопровождаемая миэктомией перегородки) с помощью аппарата искусственного кровообращения является самым многообещающим способом лечения НАСа у собак. У собак с выраженной степенью заболевания после операции наблюдалось продолжительное снижение градиента давления на 60-90%. Успешной оказалась и операция на собаках, у которых систолический градиент давления превышал 200 мм рт. ст. Общая смертность после данной операции в университете штата Колорадо составляла менее 20% и продолжает уменьшаться по мере совершенствовании технологии проведения данной операции. Что касается людей, то у них она сокращает, но не полностью устраняет риск внезапной смерти, а потому считается не столько лечебной, сколько паллиативной. Собаки, которые были успешно прооперированы, умирали внезапной смертью не ранее чем через 40 месяцев после операции. Таким образом, операция и для них может считаться паллиативной.

Дефект межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является существенным врожденным дефектом у собак и кошек. Перимембранозные дефекты локализуются рядом с мембранозной перегородкой, медиально к трехстворчатому листку перегородки и вентрально к наджелудочковому гребню. Воронкообразные (надгребешковые) дефекты возникают в выходном отверстии мышечной перегородки дорсально к суправентрикулярному гребню. Мышечные дефекты возникают в выводном отверстии или трабекулярной мышечной перегородке.

Патофизиологические последствия ДМЖП зависят от размера и локализации данного дефекта. Большие ДМЖП перегружают левый и, возможно, правый желудочек и приводят к прогрессирующей сердечной недостаточности. Иногда высокий поток через шунт может вызвать прогрессирующую левостороннюю застойную легочную артериопатию, приводящую к повышению леточного сосудистого сопротивления и шунту справа-налево (синдром Эйзенменгера). Позднее околоаортальная локализация данного дефекта может привести к пролапсу аортального листка и прогрессирующей аортальной недостаточности. Таким образом, при больших ДМЖП показано хирургическое вмешательство, которое должно предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности и развитие легочной гипертензии. Такое же вмешательство необходимо и тогда, когда существует прогрессирующая аортальная недостаточность, даже если ДМЖП при этом небольшой.

К диагностическим исследованиям, выявляющим гемодинамически значимые изменения при ДМЖП, относятся рентгенографическое выявление гипертрофии легочных сосудов, рентгенографическое или эхокардиографическое выявление дилатации левого желудочка, а также скорости потока через шунт, измеренной с помощью допплер-эхокардиографии и составляющей менее 3,5 м/сек. У животных с подобными нарушениями следует провести катетеризацию сердца для определения соотношения легочно-системного потока (Qp:Qs) и сопротивления легочных сосудов. В отношении животных, у которых соотношение Qp:Qs превышает 2:1 или у которых сопротивление легочных сосудов превышает 4 Ед/м2, необходимо рассмотреть возможность проведения хирургической операции.

Эта операция может состоять из перевязки легочной артерии или окончательного закрытия данного дефекта. Перевязка легочной артерии представляет собой паллиативную коррекцию, которая состоит из наложения суживающей повязки на легочную артерию. Предполагаемым результатом должно стать увеличение систолического давления в правом желудочке и уменьшение потока шунта слева-направо через данный дефект. Тем самым данная процедура обеспечивает определенную защиту как против прогрессирующей сердечной недостаточности, так и против легочной гипертензии. От перевязки легочной артерии в гуманной медицине давно отказались в пользу метода окончательного закрытия данного дефекта. Однако данная процедура необходима для кошек и собак, когда окончательное закрытие дефекта оказывается невозможным. По поводу долговременного облегчения состояния информация ограничена, хотя, согласно некоторым малодостоверным данным, продолжительность жизни у некоторых животных после этой операции может составлять до 10 лет. Возможные осложнения после перевязки легочной артерии состоят из слишком плотного стягивания повязки, что приводит к обратному потоку через шунт и недостаточности трехстворчатого клапана.

Полное закрытие ДМЖП может быть проведено в условиях искусственного кровообращения, но только если собака весит более 5 кг. Возможным осложнением этой операции является полная атриовентрикулярная блокада, возникающая после повреждения проводящей ткани.

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) приводит к чрезмерной перегрузке правой стороны сердца. Эхокардиография позволяет диагностировать данное заболевание даже без помощи катетеризации сердца. Решение провести операцию по коррекции ДМПП должно основываться на клинических симптомах и гемодинамической значимости данного дефекта. Как и в случае с ДМЖП, катетеризация сердца позволяет определить соотношение Qp:Qs, которое является «золотым стандартом» для оценки степени ДМПП. Если данное соотношение превышает 2:1 и считается гемодинамически значимым, то хирургическая коррекция данного дефекта необходима для того, чтобы избежать преждевременной смерти от сердечной недостаточности. Скорость кровяного потока через предсердную перегородку, превышающая 0,45 м/сек, предполагает, что соотношение Qp:Qs превышает 2:1.
Хирургическая операция по исправлению ДМПП на открытом сердце может быть сделана с помощью аппарата искусственного кровообращения. Дефект перегородки закрывается аутогенным перикардом.

Тетрада фалло

Тетрада Фалло состоит из большого дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза легочной аретрии, гипертрофии правого желудочка и экстрапозиции аорты («верхом» на ДМЖП). Патофизиологические последствия данной тетрады зависят от относительной величины двух физиологически значимых дефектов: стеноза легочной аорты (СЛА) и ДМЖП. У одной группы животных представлены большой ДМЖП и незначительный СЛА. Это приводит к тем же функциональным результатам, что и при одном большом ДМЖП. У другой группы животных — выраженный СЛА, супрасистемное систолическое давление в правом желудочке и шунт справа-налево. Результатом всего этого является цианоз в умеренной или выраженной степени, непереносимость физических нагрузок и прогрессирующая полицитемия. Такие животные часто умирают преждевременной смертью от осложнений, связанных с хронической гипоксемией, полицитемией и тромбоэмболией. Среднее положение занимают животные, у которых СЛА и ДМЖП сбалансированы, аналогично тому ДМЖП, который возникает после перевязки легочной артерии. Доминирующий шунт слева-направо называется ацианотической тетрадой, причем животные в подобном состоянии могут существовать сравнительно нормально, но лишь до тех пор, пока поток шунта не приведет к недостаточности левого предсердия. Позднее прогрессирующая обструкция выносящего тракта правого желудочка в результате воронкообразной гипертрофии может вызвать у некоторых животных развитие цианоза.

Хотя умеренно сбалансированные дефекты у животных без цианоза, как правило, не требуют хирургического вмешательства, не исключен риск того, что они начнут прогрессировать. Однако такое вмешательство необходимо для животных с цианозом, у которых артериальное насыщение кислородом составляет менее 70% в покое. Паллиативная хирургия при тетраде Фалло состоит из изолированной коррекции стеноза легочной артерии или создания системно-легочного шунта. Первая из этих операций несет в себе риск чрезмерной коррекции стеноза, что приводит к излишнему шунту слева-направо. С этой точки зрения дилатационная вальвулопластика по сравнению с имплантационной (с заплатой) является более предпочтительной. С целью паллиативного шунтирования тетрады разработаны несколько системно-легочных шунтов: по Блелоку-Тауссигу (шунт между подключичной и легочной артерией), по Поттсу (аорто-легочный анастомоз), по Уотерстону (шунт между аортой и правой легочной артерией) и по Гленну (анастомоз между правой полой веной и правой легочной артерией). Различные модификации шунта Блелока-Тауссига успешно используются для паллиативной хирургии тетрады у собак. Автор предпочитает использовать левую подключичную артерию в качестве аутогенной заплаты, которая помещается между восходящей аортой и главной легочной артерией. Кроме того, полное устранение тетрады у собак можно осуществить только с помощью аппарата искусственного кровообращения.

Замена сердечного клапана

Замена сердечного клапана представляет собой операцию у собак с гемодинамически значимой недостаточностью сердечного клапана. Она выполняется при наличии эндокардита аортального клапана, дегенеративном заболевании митрального клапана и врожденной дисплазии трехстворчатого клапана. Хирург может выбрать свежий или замороженный аллотрансплантант, глютаральдегидефиксированный биопротез или механический клапан. Кроме того, в гуманной медицине была усовершенствована техника коррекции исходного клапана, поэтому она может быть применена и для лечения собак.

Те собаки, у которых аортальная недостаточность была вызвана бактериальным эндокардитом, являются первыми кандидатами на операцию. Если данное животное является гемодинамически стабильным, то перед операцией проводится интенсивная антимикробная терапия. Хирургическая операция необходима и тем собакам, у которых наблюдаются признаки сердечной недостаточности, или когда измерение конечно-систолического диаметра левого желудочка позволяет предположить развитие вторичной кардиомиопатии. Аллотрансплантанты применяются и для лечения людей, поскольку они могут служить долго, устойчивы к инфекциям и, кроме того, нет необходимости прибегать к антикоагулянтам для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Люди хорошо переносят пересадку аллотрансплантантов, однако некоторые экспериментальные исследования позволяют предположить, что проведение этой операции на собаках окажется не столь успешным — возможно, аллотрансплантанты будут служить не столь долго.

Приобретенное заболевания митрального клапана является крайне важной проблемой для собак мелких пород. Создание миниатюрных, гемодинамически эффективных, двулистных механических клапанов, а также усовершенствование методики искусственного кровообращения значительно повысили перспективы хирургического лечения данного заболевания. Замена митрального клапана необходима тем собакам, у которых застойную сердечную недостаточность невозможно вылечить другими способами, причем данная операция должна быть сделана прежде, чем вторичная кардиомиопатия станет необратимой. Эксперименты показали, что по прошествии операции у собак мелких пород наблюдается хорошая способность к восстановлению после дилатации желудочков и дисфункции миокарда. Однако замена митрального клапана противопоказана собакам с рефрактерным хроническим заболеванием респираторного тракта. Замена клапана на механический протез требует пожизненного приема антикоагулянтов. Для людей с двулистыми механическими клапанами рекомендовано международное соотношение нормализации (МСН), составляющее 2,0-2,5. Для собак предпочтительно восстановление естественного клапана, поскольку это не требует дорогостоящего протеза или применения антикоагулянтов. Однако использование данной операции может быть ограничено степенью запущенности заболевания, а также повышенными требованиями к квалификации хирурга.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *