Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — это редкое, но очень разрушающее заболевание, вызванное микробной инфекцией эндотелиальной выстилки сердца, приводящее к вегетации сердечных клапанов. Эти вегетативные образования состоят из фибриновых или тромбоцитарных матриксов, покрывающих колонии микроорганизмов, что делает их нечувствительными к действию защитных систем организма хозяина и резистентными к антибактериальным препаратам. Инфекционный эндокардит не только трудно лечить, но его диагностика также очень сложна и неопределенна из-за трудностей в оценке внутрисердечных повреждений и вариабельности и неспецифичности клинических проявлений. Последние успехи эндокардиографии (Duracketal., 1994) и идентификация новых каузативных микроорганизмов при эндокардите с отрицательными результатами посева культур увеличили возможности диагностики. Разработка новейших антибактериальных агентов и развитие терапии застойной сердечной недостаточности могут привести к увеличению продолжительности жизни и улучшению прогноза. Последующее обсуждение сфокусировано на последних клинически применимых достижениях в диагностике, лечении и профилактике инфекционного эндокардита.

Восприимчивость хозяина

В большинстве ретроспективных отчетов, посвященных клиническим или посмертным обследованиям популяций собак с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сообщается, что уровень заболеваемости инфекционным эндокардитом достаточно низок — 0,1-6,6% в зависимости от изучаемой популяции (ShowseandMeier, 1956; Calvert, 1982). Совсем мало информации о заболевании кошек, но ясно, что это крайне редкое заболевание среди данного вида животных. Эндокардит чаще всего поражает кобелей крупных пород старше 4 лет. Предрасположенными породами считают боксеров, немецких овчарок, золотистых ретриверов, ротвейлеров и доберманов.
Врожденные сердечные заболевания предрасполагают как людей, так и собак к инфекционному эндокардиту, а сходство между породами собак, предрасположенных и к инфекционному эндокардиту и к субаортальному стенозу, скорее отражает причинную связь, нежели является просто случайным совпадением (Keinleetal., 1994). Субаортальный стеноз приводит к сильному увеличению скорости потока, выходящего из левого желудочка, при этом поверхность листков аортального клапана становится шероховатой, что способствует колонизации бактерий. В обзоре анамнеза субаортального стеноза Keinle отмечал, что у 6,3% собак с легким или средним стенозом развивается инфекционный эндокардит (Keinleetal., 1994). Дефекты межжелудочковой перегородки и незаращение артериального протока редко приводят к эндокардиту. Хотя заболевание митрального клапана (эндокрадиоз) может теоретически предрасполагать к инфекционному эндокардиту у людей, для собак подобных корреляций пока не выявлено. У людей пролапс митрального клапана повышает риск заболевания инфекционным эндокардитом в 5-8 раз. Предшествующий инфекционный эндокардит, операции на сердце и имплантация трансвенозных пейсмейкеров также являются факторами риска.

Рецидивирующая бактеремия также увеличивает восприимчивость хозяина к инфекционному эндокардиту. К нему предрасполагают также сильный гингивит и периодонтальные заболевания, инфекции мочевыводящих путей и предстательной железы, дерматит, поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или хронические травматические изменения. Хотя в клинических исследованиях еще не была продемонстрирована связь между болезнями зубов и поражением сердечных клапанов, все нарушения, ослабляющие защитные системы хозяина, включая постоянный прием кортикостероидов, болезнь Кушинга или сахарный диабет, также усиливают риск заболевания эндокардитом, особенно если присутствуют дополнительные факторы риска (например, субаортальный стеноз).

Микроорганизмы, вызывающие заболевание

Несмотря на то, что инфекционный эндокардит могут вызывать многие микроорганизмы, только несколько видов бактерий считаются наиболее опасными. Более половины заболеваний у собак вызывают виды Streptococcus, Staphylococcus и Escherichacoli(Calvert, 1982). Другие виды бактерий, такие как Corynebacterium, Pseudomonasaeruginosa(Sisson, 1994), Proteus, Pasteurella, Erysipehthrixrhusiopathiae (Sisson, 1994), тоже вызывают эндокардит.

Эндокардит с отрицательными результатами посева культур
У пациентов с клиническими и эхографическими показателями эндокардита обычные методы культивирования бактерий могут оказаться безуспешными. До постановки диагноза «эндокардит с отрицательными результатами культивирования» все остальные заболевания должны быть исключены. Рабочий диагноз основан на клинических проявлениях, прогрессировании и реакции заболевания на эмпирическое лечение. Потенциальными’причинами неэффективности обычных методов культивирования бактерий по выделению причинных микроорганизмов являются предшествующая антибактериальная терапия, неправильные методы культивирования, хронический эндокардит с капсулированными вегетативными разрастаниями, медленный рост отдельных видов, особенно плохо растущих бактерий, и грибковая инфекция. У людей эндокардит с отрицательными результатами культивирования может вызывать Bartonellaspp. (Spachetal., 1995). Bartonellaspp. являются плохо растущими грамотрицательными бактериями, которые раньше были известны как Rickettsiaи Rochalimaea, а теперь все чаще их выявляют как причину заболевания людей (болезнь кошачьих царапин). Bartonella живут внутри или на поверхности эритроцитов, что создает трудности при их изоляции из крови и требует специальных методов культивирования. Эндокардит, вызванный Bartonella,был отмечен у 3-летнего лабрадора ретривера, при этом все результаты аэробного и анаэробного культивирования были отрицательными (Breitschwerdtetal., 1995). Кровь культивировали, одновременно создавая лизис путем центрифугирования, чтобы получить рост Bartonellamnsonii. Тем не менее, Bartonella остается редкой причиной возникновения эндокардита у людей и собак, хотя в некоторых случаях диагноз «эндокардит с отрицательными результатами культивирования» обусловлен неудачей обычных методов культивирования бактерий. В большинстве случаев инфекции Bartonellaприсутствуют крайне высокие титры антител при иммунофлюоресцентном анализе сыворотки, что можно использовать для диагностики. Генная амплификация путем полимеразной цепной реакции и другие молекулярные методы облегчают изоляцию микроорганизмов, вызывающих эндокардит и другие инфекционные заболевания.

Клиническая картина

Эндокардит часто называют великим имитатором, потому что он поражает многие органы, что дает сильные расхождения в клинических симптомах. Наблюдения владельцев обычно неопределенные, у своего питомца они отмечают летаргию, дрожь, анорексию, слабость, потерю веса и укорочение дыхания. Результаты общего осмотра и анамнеза также очень вариабельны. Основными симптомами являются лихорадка, сердечные шумы, аритмия и хромота. Повышение температуры выше 39,5 °С наблюдалось примерно у 50-70% животных.

Поражение сердца
Сердечные шумы наблюдаются примерно у 50-70% собак с эндокардитом. Эти шумы могут быть вызваны как предшествующим сердечным заболеванием, так и структурным повреждением клапана инфекцией. Инфекция может вызвать перфорацию, разрывы, деформации и трещины листков клапана и/или сухожильных струн, что приводит к изменениям, приводящим к клапанной недостаточности. У собак чаще всего бывают поражены митральный и аортальный клапаны, следовательно, слышимые шумы чаще всего связаны с митральной и аортальной недостаточностью. Комбинация лихорадки у собаки с диастолическими шумами и гипердинамическим артериальным пульсом позволяет с большой вероятностью предположить эндокардит. Диастолический шум аортальной недостаточности трудно услышать из-за его малой интенсивности, однако это можно облегчить аускультацией поверх области аортального клапана, когда собака лежит на левом боку. Систолический шум у собаки с лихорадкой не указывает на эндокардит, потому что часто встречаются функциональные шумы и дегенеративные заболевания митрального клапана. Развитие новых или измененных шумов у собак и кошек с лихорадкой усиливает подозрение на инфекционный эндокардит. При эндокардите часто находят аритмию и нарушение проводимости, сюда можно включить преждевременную деполяризацию желудочков, пароксизм и устойчивую вентрикулярную и суправентрикулярную тахикардию и атриовентрикулярную блокаду (1-й, 2-й и 3-й степени). Застойная сердечная недостаточность является основным серьезным осложнением инфекционного эндокардита, потому что серьезно влияет на долгосрочный прогноз.

Эмболические проявления
Септические эмболы, отрывающиеся от клапанных разрастаний, могут откладываться в сосудистом русле почек, селезенки, головного мозга, сердца (коронарные артерии), кишечника и кожного покрова. Эти эмболы могут вызывать инфаркты и распространять инфекцию, что приводит к многочисленным нарушениям. Неврологические нарушения наблюдаются у 30% людей с эндокардитом. В ветеринарной медицине неврологические симптомы встречаются не настолько часто. Могут быть отмечены судороги, внезапный парез, дефицит реакции черепных нервов и реакций, отвечающих за расположение тела в пространстве. Эмболы могут вызывать обструкцию периферических артерий, что приводит к болям, отсутствию пульса, бледности и понижению температуры пораженной конечности. Абдоминальные боли может вызвать инфаркт селезенки, почек или кишечника. Другими нарушениями, которые потенциально могут вызвать эмболические явления, могут быть септический артрит, гематурия, кровоизлияния в сетчатку, гифема, петехии (на коже и слизистых оболочках) и эпистаксиз.

Иммунологические проявления
Персистирующая бактеремия при эндокардите стимулирует гуморальный и клеточный иммунный ответ. При эндокардите часто наблюдается спленомегалия, что может быть связано с постоянно активированными иммунными реакциями. При эндокардите увеличивается количество антител к иммуноглобулинам классов IgG, IgMи IgAи могут образовываться иммунные комплексы. Наблюдаются положительные результаты тестов на ядерные антитела. Циркуляция иммунных комплексов приводит к полиартриту, что вызывает боли в суставах и выпоты, а также гломерулонефрит.

Диагностика

Если симптомы, анамнез и результаты общего осмотра предполагают эндокардит, то следует провести посев крови и эхокардиографию, которые являются основными диагностическими мероприятиями. Другие диагностические меры эффективны, но не так специфичны.

Примерно у 50% собак с эндокардитом наблюдается легкая или средняя нерегенеративная, нормоцитарная и нормохромная анемия. Также может наблюдаться лейкоцитоз, который характеризуется нейтрофилией и моноцитозом. Основным биохимическим нарушением в сыворотке крови является азотемия, которая отражает нарушение почек, вызванное эмболизацией или застойной сердечной недостаточностью. Результатами анализа мочи обычно являются протеинурия и микрогематурия. Анализ суставной жидкости может свидетельствовать о стерильном или септическом артрите. Для исключения нарушения проводимости (атривентрикулярной блокады) и аритмии проводят ЭКГ. Наиболее ценную информацию относительно перегрузки кровеносной системы или застойной сердечной недостаточности (они негативно влияют на прогноз и осложняют лечение) дает рентгенологическое исследование грудной клетки.

Культивирование крови
Изоляция микроорганизмов из крови является важным шагом в диагностике и лечении инфекционного эндокардита. Посев крови следует выполнить для всех собак с лихорадкой неизвестного происхождения. С периодом примерно в 1 час у собаки берут три образца крови из разных вен. Для каждого посева нужно 10 мл крови, этот объем делится поровну между аэробными и анаэробными средами. Культуры следует инкубировать по крайней мере 3 недели, а окраску по Граму делают, даже если при осмотре не выявлено роста бактерий. В дополнение к обычным методам культивирования выполняют лизисное центрифугирование, которое усиливает рост плохо растущих бактерий. Эмпирическое антибактериальное лечение следует начинать сразу же после получения результатов посева крови.

Эхокардиография
Эхокардиография необходима для диагностики инфекционного эндокардита, но она не может заменить культивирования крови. Эхокардиография позволяет визуализировать большинство вегетативных нарушений, а также такие осложнения, как разрыв сухожильных струн, дилатацию желудочков и недостаточность клапанов. Чувствительность и специфичность эхокардиографии зависит от аппаратуры и опыта специалиста. Качество образа является важным фактором в диагностике инфекционного эндокардита. По этой причине в медицине предпочитают трансэзофагеальные эхокардиограммы, а не трансторакальные. Чувствительность трансэзофагеальных эхокардиограмм составляет 90%, по сравнению с 60-70% у трансторакальных (Durack, 1994). Но в ветеринарной медицине трансэзофагеальную эхокардиографию применяют редко. Для людей с инфекционным эндокардитом были разработаны новые диагностические критерии, которые основаны на комбинации результатов эхокардиографии, посева крови и общего осмотра (Durack, 1994). Эти критерии призваны снизить возможность гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита у людей. Приложение этих критериев к ветеринарной эхокардиографии кажется оправданным при оценке животных с предполагаемым эндокардитом.
Основными являются следующие критерии.

    1. Положительные результаты посева крови на инфекционный эндокардит:

а) типичные микроорганизмы в двух отдельных образцах крови
б) постоянно положительные результаты посева крови (три пробы) на микроорганизмы, участвующие в патогенезе инфекционного эндокардита.

    1. Свидетельство вовлечения эндокарда:

а) эхограмма, положительная на эндокардит
1.осциллирующая внутрисердечная масса на клапане или поддерживающей структуре
2. околокольцевой абсцесс (эхопрозрачный регион рядом с кольцом клапана);
б) новая клапанная регургитация (ухудшение или изменение предшествующих шумов не имеет смысла).

Второстепенные критерии.

  1. Предрасположенность (предрасполагающее состояние сердца).
  2. Лихорадка.
  3. Сосудистые проблемы (артериальная эмболия или инфаркт, внутричерепное кровоизлияние.
  4. Иммунологические нарушения (гломерулонефрит, полиартрит).
  5. Эхокардиограммы (данные согласуются с эндокардитом, но без основных критериев, приведенных ранее).
  6. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, но без основных критериев, приведенных ранее, или положительные результаты серологических анализов на активную инфекцию микроорганизмами, вызывающими эндокардит).

Клинически точный диагноз эндокардита ставят в присутствии двух основных критериев или одного основного и трех или четырех второстепенных критериев. Вероятность эндокардита рассматривают, когда нет точных доказательств инфекционного эндокардита, но полностью он не отвергается. Диагноз эндокардита отвергают при точном альтернативном диагнозе, при исчезновении признаков эндокардита после 4 дней антибактериальной терапии или раньше, либо при отсутствии доказательств инфекционного эндокардита при операции или данных некропсии после 4 дней антибактериальной терапии.

Эхокардиография также полезна для прогноза и лечения эндокардита. Медицинские исследования показали, что при разрастаниях больше 10 мм повышается риск эмболических явлений (Durack, 1994). Также увеличение размера разрастаний во время антибактериальной терапии свидетельствует о продолжительной фазе выздоровления и повышает риск осложнений (застойная сердечная недостаточность) вне зависимости от результатов посева крови.

Лечение

Основные принципы
Главной целью лечения является уничтожение всех инфекционных микроорганизмов и предотвращение или излечение последствий инфекции. Для радикального уничтожения всех патогенных микроорганизмов и профилактики рецидивов нужна соответствующая продолжительная антибактериальная терапия. Поражение сердечных клапанов лечить трудно из-за плохого проникновения антибиотиков в инфицированные разрастания, измененного метаболического состояния бактерий внутри разрастаний и отсутствия адекватной реакции защитных механизмов хозяина, которые должны усиливать действие антибиотиков.

Антибактериальное лечение
Применение: пероральное или парентеральное
Несмотря на то, что Американская ассоциация кардиологов ратует против перорального назначения антибиотиков, парентеральное введение антибиотиков дольше 4-6 недель невозможно для животных. Потенциальными недостатками перорального назначения являются пониженная усвояемость, желудочно-кишечные и другие нарушения, многие из которых могут замедлить лечение. Несмотря на эти потенциальные проблемы, правильно выбранные пероральные антибиотики дают возможность быстрее и дешевле лечить животных в условиях стационара без флебитов, вызванных установкой катетеров, или развития инфекций. Несколько медицинских исследований показало эффективность перорального применения препаратов в виде самостоятельного курса или с последующим внутривенным введением препарата для лечения эндокардита. Если животным требуется стационарное лечение по причине их ослабленного состояния или из-за быстрого прогрессирования клинических симптомов, автор рекомендует краткий курс внутривенной терапии (5-10 дней), а затем продолжительное применение антибиотиков перорально. Однако если животному не требуется стационарного наблюдения, тогда следует рассмотреть только пероральное назначение антибиотиков.

Выбор препарата и его дозировки. Продолжительность лечения
Выбранный антибактериальный препарат должен быть по возможности бактерицидным, а дозировка должна поддерживать сывороточную концентрацию выше минимальной ингибирующей концентрации (МИК) патогенного агента при большинстве интервалов между приемами. Если при посеве крови изолирован микроорганизм, МИК или минимальную бактерицидную концентрацию получают из теста чувствительности к антибиотикам, чтобы удостовериться, что микроб уничтожен, а не оказался резистентным к данному антибиотику. Если результаты посева крови оказались отрицательными, рекомендуется эмпирическая терапия комбинацией антибиотиков широкого спектра действия. Например, при эндокардите животных (кроликов) пенициллин вместе с аминогликозидами быстрее уничтожает микробы в разрастаниях, чем один пенициллин. Оптимальная антибактериальная терапия эндокардита, обусловленного Bartonella, еще не определена. В гуманной медицине применяют эффективные ципрофлоксацин, гентамицин, цефтриаксон, доксициклин, эритромицин и азитромицин (Spachetal.,1995) . Монотерапия цефалоспоринами третьего поколения также дала многообещающие результаты. У них сохранена грамположительная активность препаратов первого и второго поколения и добавлена активность в отношении грамотрицательных организмов с минимальными побочными действиями. Из цефалоспоринов третьего поколения в основном используют цефтриаксон натрия и цефиксим.

 Рекомендации по начальной или эмпирической парентеральной терапии (собаки)
Энрофлоксадин (Байтрил, Bayer) — 2,5-5 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов или
Амикацина сульфат (Амиглид-V, FortDodge)— И мг/кг в/в, п/к или в/м каждые 12 часов в течение 5 дней и
Ампициллин натрия (различные торговые названия и производители) — 22 мг/кг в/в каждые 6-8 часов ши Цефазолин натрия (различные торговые названия и производители) — 22 мг/кг в/в или п/к каждые 6-8 часов
 Рекомендации по пероральным антибиотикам (собаки)
Амоксициллин с клавулановой кислотой (Клавамокс, PfizerAnimalHealth) 22 мг/кг п/о каждые 6-8 часов или
Цефалексин (Кефлекс, Dista) — 22 мг/кг п/о каждые 6-8 часов и
Энрофлоксадин (Байтрил, Bayer) — 2,5-5 мг/кг п/о каждые 12 часов.
При установленной резистентности или при других противопоказаниях к фторхинолонам и аминогликозидам (собаки)
Имипенем-циластатин натрия (Примаксин, Merck) — 0,7-1,1 мг/кг в/в каждые 8 часов или
Цефтриаксон натрия (Роцефин, Roche) — 20 мг/кг в/в каждые 12 часов или
Цефиксим (Супракс, Lederle) — 10 мг/кг п/о каждые 12 часов.

Для оценки эффективности антибактериальной терапии необходимы частый общий осмотр, повторное культивирование крови и эхокардиография. Общий осмотр должен быть направлен на изменение сердечных и легочных шумов и частоты сердечных сокращений, а также на симптомы новых сердечных, эмболических и иммунологических осложнений. В идеале повторные посевы крови нужно делать практически сразу после начала терапии (через
3-5 дней), чтобы убедиться в устранении инфекции invivo.Также рекомендуется провести посев крови через 2-4 недели после окончания курса, чтобы сразу идентифицировать возможный рецидив. Эхокардиография будет полезна для оценки эффективности терапии, потому что увеличение размера разрастаний или появление новых после окончания курса предполагает переоценку проведенного лечения. Повторная эхокардиография проводится перед окончанием курса антибактериальной терапии или при возвращении клинических симптомов.

Какова роль аспирина?
При изучении экспериментальных животных было выявлено, что антитромбоцитарная доза аспирина (5 мг/кг п/о каждые 24 часа) уменьшает размер инфекционных разрастаний и увеличивает скорость стерилизации бактерий, если аспирин используют вместе с антибактериальной терапией (Nicolauetal., 1995). С этой точки зрения преждевременно давать конкретные рекомендации относительно использования аспирина для лечения или профилактики эндокардита: нужны дополнительные клинические исследования, чтобы выявить все преимущества и недостатки аспирина.

Профилактика

Антибактериальные препараты могут быть эффективны для профилактики инфекционного эндокардита, поскольку они снижают степень бактеремии, связанной с такими травматическими процедурами, как лечение зубов или полостные операции. Профилактическое назначение антибиотиков рекомендуется собакам с сердечно-сосудистыми нарушениями, такими как субаортальный стеноз или предшествующий эндокардит, которые предрасполагают к инфекционному эндокардиту. Антибиотики назначают парентерально примерно за 1 час до хирургической операции. Мы рекомендуем следующий протокол:
Ампициллин натрия (любой) 30 мг/кг в/в за 1 час до или через 6 часов после процедуры.
Клиндамицина фосфат (Клеоцин, PharmaciaandUpjohn)10 мг/кг в/в за 1 час до или через 6 часов после процедуры.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *