Диагностика и лечение перикардиальных выпотов

Заболевания перикарда могут быть врожденными (перитонеоперикардиальная диафрагмальная грыжа) и приобретенными (перикардиальные выпоты, констриктивный перикардит и перикардиальные опухоли). Самыми распространенными из них являются перикардиальные выпоты, которые чаще всего нарушают работу сердца. Перикардиальные выпоты — это увеличение объема жидкости внутри перикардиальной сумки. Термин сердечная тампонада описывает клиническую ситуацию, при которой перикардиальные выпоты так увеличивают внутрисердечное давление, что нарушается гемодинамическое равновесие. В Ветеринарном госпитале Фостера при Ветеринарной школе Тафтского университета перикардиальные выпоты диагностируют в 7% кардиологических случаев (8% у собак и 7% у кошек). Возможно, что общая заболеваемость перикардиальными выпотами соответствует этим цифрам, но симптоматические перикардиальные выпоты часто наблюдаются у собак и редко — у кошек.

Патофизиология

По мере скопления жидкости в околосердечной сумке постепенно исчерпывается ее способность к растяжению. Дальнейшая аккумуляция перикардиальной жидкости создает высокое внутрисердечное давление, которое приводит к коллапсу правого предсердия и/или желудочка и препятствует наполнению сердца (тампонада). Низкая сердечная преднагрузка приводит к снижению входящего и выходящего потоков. При дальнейшем росте внутрисердечного давления нарушается наполнение левого предсердия и желудочка путем прямого сдавливания или из-за смещения межжелудочковой перегородки в левый желудочек.

Хронический перикардиальный выпот
В результате действия компенсаторных механизмов, которые активирует любое снижение сердечного выходящего потока, активизируется нейрогуморальная система, которая создает задержку жидкости и, следовательно, симптомы застойной сердечной недостаточности. Высокое системное венозное давление также способствует сердечной недостаточности. Ее симптомы проявляются в виде правосторонней сердечной недостаточности и выражаются в асцитах, гепатомегалии, растяжении и пульсации яремной вены и в некоторых случаях приводят к перикардиальному выпоту.

Острый перикардиальный выпот
При внезапном кровотечении в околосердечную сумку (гемангиосаркома правого предсердия с острым кровотечением или разрыв левого предсердия после хронического поражения клапана) резко повышается внутрисердечное давление. В этих ситуациях доминируют острые гемодинамические реакции, а поскольку для накопления натрия и воды организму нужно время, задержки жидкости не происходит. Компрессия сердечных камер приво
дит к быстрому падению преднагрузки и соответствующему падению сердечного выброса. Клиническая картина представляет собой острый сердечно-сосудистый коллапс вследствие резкого падения сердечного выносящего потока с коллапсом, слабостью, гипотензией, бледностью и замедлением скорости наполнения капилляров. Может возникнуть обморок.

Причины перикардиального выпота

В 90% случаев перикардиальных выпотов их провоцируют неоплазия и идипатические причины, причем неоплазия является наиболее частой причиной, особенно у старых собак. Наиболее распространенным новообразованием, связанным с перикардиальным выпотом, является гемангиосаркома правого предсердия. Могут быть и другие опухоли — мезотелиома, опухоль тела аорты (хемодектома), эктопическая карцинома щитовидной железы и метастазы. Другими причинами перикардиальных выпотов могут быть коагулопатии (антагонист витамина К), инфекции (кокцидиоидомикоз, трипаносомоз, бактериальный перикардит), застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, уремия, перикардиальные кисты, разрыв левого предсердия и инородные тела в перикарде.

В некоторых отчетах сообщалось, что самой распространенной причиной перикардиальных выпотов у кошек является инфекционный перитонит кошек (ИПК). Застойная сердечная недостаточность является второй по распространенности причиной, особенно у кошек с плевральными выпотами и значительным увеличением сердца. Другими причинами перикардиальных выпотов у кошек могут быть бактериальный перикардит, уремия, коагулопатии, лимфома и метастазы, разрыв левого предсердия и идиопатический перикардит.

Клиническая картина

Породная предрасположенность
Перикардиальный выпот чаще всего диагностируют у собак крупных пород старше 5 лет. У молодых собак причины, скорее всего, будут идиопатические. Причиной выпотов у собак старше 7 лет чаще всего оказываются новообразования. Золотистые ретриверы, немецкие овчарки и лабрадоры ретриверы наиболее предрасположены к гемангиосаркоме правого предсердия. Собаки пород золотистый ретривер и немецкая овчарка, а также кобели других пород предрасположены к идиопатическим перикардиальным выпотам. Боксеры, английские бульдоги и бостон терьеры предрасположены к хемодектомам, но они представляют собой малый процент собак с перикардиальными выпотами.

Клинические симптомы
Хронический перикардиальный выпот

Хронический перикардиальный выпот вызывает правостороннюю застойную сердечную недостаточность. Владельцы отмечают летаргию, анорексию, слабость, коллапс, вздутие живота, тахипноэ, беспокойство ночью и мышечное истощение Часто, но в различной форме, во время общего осмотра выявляют асцит, приглушение сердечных тонов, слабый артериальный пульс, парадоксальный пульс, тахипноэ, линию плевральной жидкости, тахикардию и расширение яремной вены. Парадоксальный пульс вызывает усиление падения кровяного давления во время вдоха. Он определяется при пальпации в виде сильного пульса на вдохе и очень слабого — при выдохе. Могут быть отмечены бледность слизистых оболочек и замедление скорости наполнения капилляров. Лихорадка встречается редко, но может присутствовать при септическом перикардите.

Острый перикардиальный выпот
При остром перикардиальном выпоте все симптомы связаны с внезапным коллапсом. Может быть обморок. Перед коллапсом владельцы отмечают краткий период летаргии, анорексии или слабости. При быстром развитии коллапса большинство животных быстро слабеют и не могут встать. Артериальный пульс слабый, может присутствовать парадоксальный пульс. Слизистые оболочки бледные, а скорость наполнения канилляроь понижена Также присутствуют тахикардия, тахипноэ и расширение яремной вены.

Диагностические мероприятия

Лабораторные анализы
У собак с гемангиосаркомон наблюдаются анемия, ядерные эритроциты, шизоциты или акантоциты или тромбоцитонения. У кошек с ИПК может быть нейтрофилия и лимфоцитопсния Биохимический профиль сыворотки обычно в норме, однако может быть умеренное увеличение печеночных ферментов из-за хронического пассивного застоя. Также может быть отмечена легкая азотемия, обычно прерснальная. У собак с хроническими перикардиальными выпотами и асцитами наблюдается гипонротеинемия, гипонатриемия, гинохлоремия или гиперкалиемия. Гинерглобулинемию часто отмечают у кошек с ИПК. Анализ мочи обычно в норме. В эндемичных областях необходимо провести серологию на кокцидиоидомикоз. При клинических подозрениях на коагулопатию перед нерикардиоцентезом следует провести некоторые анализы на свертывание крови (например, активированное время свертывания крови, активированное парциальное тромбонластиновое время и одностадийное нротромбиновое время).

Рентгенография
При рентгенографическом исследовании грудной клетки можно выявить увеличение силуэта сердца от умеренного до выраженного. В случае острого кровотечения в околосердечную сумку увеличение обычно небольшое. При хронических перикардиальных выпотах силуэт сердца сильно увеличен. Сердечный силуэт часто округлый. Обычно трудно определить увеличение отдельных сердечных камер, за исключением разрыва левого предсердия у собак с хроническим поражением клапанов. На дорсовентральных снимках края сердечного силуэта обычно «острые» из-за отсутствия артефактов, связанных с движением сердца. Может быть отмечен небольшой плевральный выпот, а в некоторых случаях присутствуют метастазы в легкие. Отека легких обычно нет. Другими изменениями могут быть подъем трахеи (особенно при хемодектоме), расширение каудальной полой вены и сниженное кровоснабжение легких. На абдоминальных снимках можно обнаружить генатоспленомегалию или асцит. У собак с гемангиосаркомой правого предсердия может быть выявлено новообразование селезенки.

Электрокардиография
Часто наблюдается синусовая тахикардия, возможна вентрикулярная или суправентрикулярная аритмия. У собак могут быть выявлены низковольтажные QRS-комплексы (QRS<1 мВ во всех отведениях от конечностей и грудной клетки). Реже наблюдаются электрические альтернации или подъем ST-сегмснтов. Электрические альтернации, которые являются результатом колебания сердца внутри околосердечной сумки, обычно выражаются в регулярных или повторяющихся вариациях высоты и морфологии QRS- и Т-зубцов (рис. 1), но они могут быть найдены только при сильных выпотах. Хотя у кошек также были найдены электрические альтерации, у них по ЭКГ трудно диагностировать перикардиальные выпоты. Подъем ST-сегмента предполагает перикардит. Наличие перикардиального выпота нельзя исключать при хорошем результате ЭКГ.

Рис. 1. II отведение электрокардиограммы, записанной со скоростью 50 мм/с у собаки с перикардиальным выпотом. Скорость сердечных сокращений составляет 160 ударов в минуту, ритм синусовый с электрическими альтернациями

Рис. 2. Двухразмерная продольная эхокардиограмма. пока:(икающая правое предсердие (RA), левый желудочек (LV) и аорту (Ао) собаки с перикардиальным выпотом и новообразованием правого предсердия (MASS). Перикардиальный выпот (РЕ) выявляется в виде анэхогенного пространства между перикардом и сердечной стен кой. (Фото Dr. DonaldР. Schrope)

Эхокардиография
Лучшей диагностической процедурой для подтверждения присутствия перикардиального выпота является эхокардиография. Анэхогеннос пространство между перикардом и эпикардиалыюй поверхностью сердца очень четко идентифицируется даже при матом объеме перикардиального выпота (рис. 2) Диастолический коллапс правого предсердия и/или правого желудочка подтверждает клинический диагноз сердечной тампонады. При сильных выпотах видны колебания сердца внутри околосердечной сумки. Могут быть выявлены новообразования сердца. Эхокардиографию следует выполнять от правой к левой половине грудной клетки, чтобы увеличить вероятность обнаружения новообразований сердца. Новообразования легче идентифицировать в присутствии значительного количества перикардиального выпота. Если состояние животного не является критическим, перед перикардиоцентезом желательно выполнить эхо-кардиографию и исследование новообразования.

Анализ перикардиальной жидкости
Большинство выпотов у собак являются геморрагическими, поэтому их цитологическая оценка не имеет смысла Реактивные мезотелиальные клетки могут быть очень похожими на неопластические клетки, что делает затруднительной дифференциацию между этими двумя клеточными типами. В случае грибкового (кокцидиоидомикоз) или бактериального перикардита могут быть идентифицированы микроорганизмы. У кошек анализ перикардиальной жидкости может дать больше результатов по причине высокой заболеваемости лимфомой, бактериальной инфекции, ИПК или высокой частоты обнаружения метастазов. В случае застойной сердечной недостаточности, приведшей к перикардиальному выпоту, анализ выявля ет неснецифический измененный транссудат. Чистый транссудат может наблюдаться у собак с новообразованиями в области основания сердца, которые мешают лимфатическому оттоку. У собак оценка pH перикардиальной жидкости помогает дифференцировать неопластические и воспалительные причины выпотов. Если при измерении pH перикардиальной жидкости путем кислотно-основного анализа рН<7,2, то выпоты, скорее всего являются результатом воспаления; если рН> 7,3, то причиной является неоплазия (Edwards, 1996).

Лечение

Перикардиоцентез
Если исключить сильное кровотечение в околосердечную сумку, перикардиоцентез является самым лучшим и целесообразным способом возвращения пациенту нормального гемодинамического состояния. Только 50% пациентов с идиопатическими перикардиальными выпотами требуется перикардиоцентез. В некоторых ситуациях после нерикардиоцентеза проводят хирургическую операцию или назначают системные или внутриперикардиальные препараты.
Перикардиоцентез можно выполнять в стернальном, правом и левом латеральном положении. Автор предпочитает стернальное положение, поскольку оно лучше всего переносится пациентами с неустойчивым гемоди намичсским состоянием. Перикардиоцентез обычно выполняют с правой стороны грудной клетки, чтобы снизить риск разрыва левой коронарной артерии. Настоятельно рекомендуют проводить постоянный электрографический мониторинг, чтобы сразу идентифицировать аритмию, которая может последовать после контакта иглы или катетера и миокарда. Для нахождения подходящего межреберного пространства и угла наклона иглы для перикардиоцентеза используют эхокардиографию, однако эхокардиографический мониторинг во время процедуры не требуется. При отсутствии эхокардиографии перикардиоцентез выполняют в пятое межреберное пространство ниже костно-хрящевого соединения в точ ке, где сердечный импульс наиболее явный.

Шерстный покров выбривают, кожу от третьего до восьмого межреберного пространства выше костнохрящевого соединения от вентральной стороны до грудины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Местная анестезирующая блокада улучшает состояние животного, а некоторым требуются низкие дозы опиатов. Длинным (2 см и более) катетером большого размера (№ 18G и более) перпендикулярно к поверхности тела прокалывают кожу и межреберные мышцы и продвигают его в околосердечную сумку. При продвижении иглы еще до входа в околосердечную сумку может появиться чистая или кровянистая плевральная жидкость, особенно у животных с продолжительными перикардиальными выпотами. У большинства собак при перикардиоцентезе получают кровянистую перикардиальную жидкость темно-красного цвета. У некоторых собак бывают серозные или серозно-кровянистые выпоты. Вид перикардиальных выпотов у кошек зависит от основного заболевания. Если источник жидкости находится под вопросом (внутриперикардиальный или внутрисердечный), то следует проверить гематокрит жидкости и ее способность к свертыванию. У животных с геморрагическими выпотами жидкость не сворачивается при слабом и давнем кровотечении. Гематокрит перикардиальной жидкости отличается от гематокрита периферической крови, а надосадочный слой может быть ксантохромным.

При отсутствии сильного кровотечения (антагонизма к витамину К или разрыва левого предсердия) следует удалить как можно больше жидкости. У пациентов с разрывом левого предсердия удаляют столько жидкости, чтобы только снять тампонаду. При дренировании перикарда нужен электрокардиографический мониторинг. При аритмии необходимо сразу сменить положение иглы или катетера. После перикардиоцентеза необходим тщательный осмотр животного и электрокардиографический мониторинг. У животных с сильным кровотечением в околосердечную сумку кровь может просачиваться по каналу, созданному во время перикардиоцентеза, что приводит к гемотораксу и сильному клиническому истощению. По опыту автора известно, что после перикардиоцентеза часто наблюдается желудочковая аритмия, иногда настолько сильная, что необходимы терапевтические меры. По этим причинам после перикардиоцентеза, как правило, необходимо стационарное наблюдение и мониторинг всю следующую ночь.

Хирургические мероприятия
У отдельных собак с перикардиальными выпотами хирургическая операция может снять клинические симптомы и послужить для окончательного излечения. Субтотальную перикардиэктомию ниже диафрагмального нерва используют для собак с рецидивирующими идиопатическими перикардиальными выпотами и некоторыми опухолями. При этой процедуре перикардиальную жидкость выпускают в грудную клетку, откуда ее легче собрать, нежели из околосердечной сумки. В считанных случаях у собак с рецидивирующими идиопатическими перикардиальными выпотами после этой операции могут развиться рецидивирующие плевральные выпоты. Обязательно берут биопсию перикарда, чтобы исключить возможность мезотелиомы, даже в случае точного диагноза идиопатических перикардиальных выпотов. При торакотомии не рекомендуют проводить частичную перикардиэктомию (перикардиальное окно), однако отмечено успешное использование частичной перикардиэктомии совместно с торакоскопией (Richteretal., 1996). Была выполнена баллонная катетерная дилатация перикардиального выпота, но эта процедура широко не используется.

Лечение сердечной недостаточности
Перикардиоцентез является окончательным лечением и коррекцией гемодинамических последствий перикардиальных выпотов. Не следует использовать диуретическую терапию вместо перикардиоцентеза для мобилизации асцитной жидкости. Диуретики, конечно, снижают накопление жидкости, особенно после перикардиоцентеза и операций на перикарде, но также они снижают преднагрузку и сердечный выброс. Применение диуретиков может привести к прогрессирующей азотемии, слабости, коллапсу или обморокам. Животных с асцитом средней и сильной степени выраженности следует лечить диуретиками после проведения перикардиоцентеза. При решении использовать диуретики применяют фуросемид или спиронолактон в низких дозах и очень осторожно. Собакам с перикардиальными выпотами частично или полностью противопоказаны дигиталис, вазодилататоры и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Дигиталис, как правило, не требуется, поскольку инотропическая функция обычно остается нормальной, а вазодилататоры и ингибиторы АКФ обычно вызывают гипотензию и ограничивают способность животных реагировать в стрессовых ситуациях.

Специальное лечение и прогноз

Лечение и прогноз заболеваний перикарда зависят от основной причины. К сожалению, у большинства собак с перикардиальными выпотами присутствует неоплазия, а у большинства кошек — системное заболевание и кардиомиопатия, поэтому долгосрочный прогноз будет неблагоприятным. Однако для некоторых заболеваний, таких как идиопатические перикардиальные выпоты, прогноз будет более благоприятным.

Новообразования сердца
На момент диагностики гемангиосаркома в качестве причины перикардиального выпота уже является высоко злокачественной и метастазирующей опухолью. Периодический перикардиоцентез, перикардиальное окно или чрескожная баллонная перикардиотомия (Cobbetal., 1996) могут дать животному временное облегчение, но общий прогноз неблагоприятный. Некоторые ветеринарные врачи не советуют проводить перикардиэктомию пациентам с гемангиосаркомой правого предсердия из-за возможного кровотечения. Хирургическое удаление опухоли обычно не дает результата, и возможны послеоперационные осложнения. Авторы использовали в некоторых случаях внутриперикардиальные инъекции цисплатина, однако для определенных выводов нет достаточной информации. В одном сообщении было отмечено уменьшение величины гемангиосаркомы правого предсердия после комбинированной химиотерапии (deMadronetal., 1987).

Для собак с хемодектомой перикардиоэктомию можно использовать для снижения симптомов сердечной тампонады. Эти опухоли медленно растут и медленно метастазируют, следовательно, снижение симптомов перикардиальных выпотов может улучшить состояние пациента и увеличить продолжительность жизни. Эти опухоли неоперабельны, потому что они прикреплены к крупным кровеносным сосудам. Когда эти опухоли достигают большого размера, они начинают сдавливать сердечные структуры, но хирургическая операция вряд ли сможет дать продолжительное симптоматическое улучшение. После перикардиэктомии животные могут прожить до 3 лет.
Мезотелиому трудно диагностировать без хирургической операции, которая чаще всего представляет собой поддиафрагмальную перикардиэктомию. После операции мезотелиома часто распространяется в плевральное пространство. На этой стадии необходимы периодический торакоцентез и интраторакальное введение цисплатина для замедления скорости накопления жидкости.
Кошки с перикардиальными выпотами как следствием лимфосаркомы хорошо отвечают на комбинированную химиотерапию.

Идиопатические перикардиальные выпоты у собак
Примерно в 50% случаев идиопатические перикардиальные выпоты излечиваются после проведения одного или двух перикардиоцентезов. В остальных случаях перикардиальные выпоты могут рецидивировать, как через 10 дней, так и через 5 лет после перикардиоцентеза. При идиопатических перикардиальных выпотах иногда системно или внутриперикардиально назначают кортикостероиды, но их эффективность точно не зафиксирована, и поэтому мы не можем их рекомендовать. Также в одном предварительном отчете было высказано предположение, что азатиприн (Имуран, GlaxoWellcome) снижает рецидивы идиопатических перикардиальных выпотов (Bussadori, 1995). При рецидивах перикардиальных выпотов после перикардиоцентеза следует рассмотреть назначение кортикостероидов (преднизон, 1 мг/кг каждые 24 часа в течение 2-3 недель), хотя это лечение еще не было оценено в клинических условиях. При предварительном диагнозе идиопатического перикардиального выпота рекомендуется проводить эхокардиографию каждые 10-14 дней в течение 2 месяцев. После третьего рецидива перикардиального выпота рекомендуют перикардиэктомию. После операции у большинства собак исчезают симптомы, и только у незначительного количества пациентов отмечаются рецидивы.

Инфекционный перикардит
Животным с грибковыми или бактериальными перикардитами показана агрессивная терапия. Соответствующие препараты назначают на основе микробиологического установления вида микроорганизма и/или результатов культивирования и тестов чувствительности к антибиотикам. Можно установить постоянный перикардиальный катетер для дренирования и лаважа, но лучше всего провести хирургическую операцию и перикардиэктомию. Прогноз для инфекционного перикардита, как правило, от осторожного до неблагоприятного; основным осложнением является констриктивный перикардит.

Разрыв левого предсердия
Перикардиоцентез выполняют только пациентам с нестабильной тампонадой, каждый раз удаляя небольшое количество жидкости до улучшения клинических симптомов. Для этих животных прогноз будет неблагоприятным. Разрыв может срастись, но эти животные остаются склонными к рецидивирующим разрывам, у них в основном наблюдается прогрессирующее поражение сердца на момент развития перикардиального выпота. В случае травматических разрывов предсердия и рецидивирующих выпотов показана хирургическая операция.

Смешанные причины
Животным с перикардиальным кровотечением после отравления антагонистами витамина К показаны витамин К и переливание свежей плазмы. Перикардиальные выпоты как следствие болезни сердца устраняют с помощью сердечных препаратов, соответствующих заболеванию. Для кошек с ИПК специфического лечения не разработано, поэтому прогноз в этом случае неблагоприятный.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *