Диагностика полиурии и полидипсии

Нормальный водный баланс

Организм каждого животного должен поддерживать водный баланс. Если поступление жидкости превышает ее выделение, развивается положительный водный баланс, последствиями которого являются отеки. Если выделение превышает ее поступление, то наблюдается дегидратация. В организм вода, главным образом, поступает посредством ее самопроизвольного потребления и поедания увлажненной пищи. Потребность в воде варьируется в зависимости от температуры и влажности окружающей среды, физической нагрузки и индивидуальных особенностей. У собак и кошек потребление воды колеблется от 20 до 70 мл/кг в день. При расчете общего потребления воды следует учитывать содержание воды в корме, особенно если собака получает готовые консервированные корма, которые содержат около 70% воды. Организм кошки, по сравнению с собакой, медленнее корректирует дегидратацию путем потребления воды (Anderson, 1982). Образование мочи является основным способом выведения воды из организма, при этом каловые массы выступают в качестве вторичного способа. У собак потери воды происходят при дыхании, особенно при физической нагрузке и высокой температуре окружающей среды. Экскреция мочи в норме немного меньше потребленного объема воды изза других способов ее выведения. Экскреция мочи у собак и кошек в норме варьирует от 20 до 45 мл/кг в день.

Водный баланс регулируется главным образом антидиуретическим гормоном (АДГ), действующим на собирательные трубочки почек. Гипоталамус вырабатывает АДГ и выделяет его задней долей гипофиза. Основными физиологическими стимулами для выделения АДГ являются повышенное осмотическое давление жидкостей тела и истощение запаса жидкости. Механизм выделения АДГ более чувствителен к изменению осмоляльности, чем к изменениям циркулирующего объема: увеличение осмоляльности сыворотки на 1-2% приводит к максимальному выделению АДГ, в то время как циркулирующий объем должен повыситься на 5-10%. После выделения АДГ присоединяется к рецепторам базолатеральной мембраны собирательных трубочек почек. Эта связь инициирует ряд внутриклеточных реакций, приводящих к реабсорбции воды. Период полувыведения АДГ короткий (несколько минут), поэтому организм быстро реагирует на изменения водного баланса. Хотя для входа воды в клетки собирательных трубочек необходим АДГ, движение воды также зависит от высокого осмотического градиента внутри мозгового вещества почек. Высокая концентрация мочевины и хлорида натрия поддерживается путем создания петлями Генле и vasarecta этого высокого градиента.

Определение проблемы

Экскреция мочи больше нормы свидетельствует о полиурии. Владельцы быстрее замечают иолиурию у животных домашнего содержания, которым требуется регулярное промывание лотков или замена наполнителя, чем у животных, которых выгуливают на улице. Владельцы также обращают внимание на частые просьбы их питомца о прогулке или обнаруживают случайные лужи на полу. Тщательный сбор анамнеза позволяет дифференцировать полиурию от дизурии, поведенческих проблем и недержания мочи. Владелец может говорить о проблеме «недержания» всякий раз, когда животное мочится в доме. Нужно попросить владельца точно описать действия животного. Очень важно наблюдение за мочеиспусканием и наблюдение, как оно происходит. Владельцу необходимо точно описать обычное ежедневное мочеиспускание животного. У животных с недержанием моча может выделяться непроизвольно во время сна или во время ходьбы, то есть когда животное не принимает позу для мочеиспускания. Для сравнения, у собак с полиурией и переполнением мочевого пузыря мочеиспускание дома отмечается в том случае, если их не выводят на улицу достаточно часто.

У животных с полиурией обычно наблюдается полидипсия или дегидратация. Владелец замечает полидипсию по частоте опустошения мисок с водой. Владелец обычно точно описывает большое потребление воды, хотя не может сказать, будет ли оно избыточным для его животного. Анамнез должен включать описание владельцем источника воды и ее потребляемого количества. Также очень важен тип кормления и последние изменения в режиме кормления, потому что жидкая пища является важным источником воды для домашних животных, к тому же пища с малым содержанием белков может привести к снижению осмотического давления в мозговом веществе почек через уменьшение выработки мочевины.

Любые изменения в поведении животного и в окружающих его условиях также важны при оценке потребления воды и экскреции мочи. Поскольку полиурия-полидипсия могут быть результатом нескольких системных причин, необходим полный анамнез, сконцентрированный на этой проблеме. В нем должны быть отмечены все случаи рвоты, диареи, выделений из глаз и носовой полости, кашля и астральный цикл для нестерилизованных сук, а также любые проблемы со здоровьем, которые позволят точнее диагностировать причины полиурии-полидипсии.

Для подтверждения диагноза полиурии-полидипсии необходимо определить потребление воды и удельный вес мочи. Также важно измерить экскрецию мочи, но обычно это трудно осуществить на практике. Когда животное уже находится в клинике, самым простым выходом из положения является измерение удельного веса мочи. Если он меньше 1,030, то животному требуется дальнейшее обследование. При избыточном потреблении воды, но удельном весе мочи 1,030 следует искать другие способы потери воды или же владелец неправильно определил полидипсию.

Если удельный вес мочи больше 1,030, но владелец считает, что у животного полиурия, нужно пересмотреть анамнез, чтобы убедиться, что у животного все же дизурия, поведенческие нарушения или недержание мочи.

Дифференциальный диагноз

Если установлено, что у животного полиурия-полидипсия, вопрос стоит в определении, что первично. Есть заболевания, которые приводят к полиурии, а затем для поддержания водного баланса — к полидипсии; существуют заболевания, вызывающие полидипсию, а как следствие — полиурию, а есть болезни, которые вызывают оба нарушения одновременно (таблица 1). Наиболее распространенными причинами полиурии-полидипсии у собак являются почечная недостаточность, гиперадренокортицизм и сахарный диабет, у кошек же наиболее важными причинами этих нарушений являются почечная недостаточность, сахарный диабет и гипертиреоз.

Таблица 1. Причины полиурии-полидипсии
Первичная полиурия Первичнвя полидипсия
Отсутствие АДГ
Несахарный диабет гипофизарной природы
Подавление действия АДГ (нефрогенный несахарный диабет)
Пиометра
Бактериальный пиелонефрит
Бактеремия Escherichiacoli
Гипертиреоз

Гиперкальциемия

Гипокалиемия
Печеночная недостаточность
«Психогенная» причина
Поражение гипоталамуса (третьего центра)

Гипоадренокортицизм
Гипокалиемия
Гиперкальциемия
Гиперадренокортицизм — лечение глюкокортикоидами
Врожденное отсутствие АДГ-рецепторов
Неспособность почек реагировать на АДГ
Генерализованная почечная недостаточность
Повышенная нагрузка растворенными веществами
Генерализованная почечная недостаточность
Сахарный диабет — почечная глюкозурия
Повышенное поступление соли
Постуретральная обструкция
Гипоадренокортицизм
Диуретики
Пониженное осмотическое давление в мозговом веществе почек
Печеночная недостаточность
Диета с очень низким содержанием белка
Гипокалиемия-гипонатриемия

Первичная полиурия
Заболевания, вызывающие первичную полиурию, встречаются чаще, чем те, которые вызывают первичную полидипсию. При заболеваниях, вызывающих первичную полиурию, нарушается канальцевый механизм концентрации АДГ. Полное отсутствие АДГ (несахарный диабет гипофизарной природы) приводит к тяжелой полиурии с гипостенурией (удельный вес мочи меньше 1,008). Частичный дефицит в выработке АДГ приводит к менее тяжелой полиурии, в этом случае для точной диагностики требуется оценка концентрации АДГ как реакции на дегидратацию. Несахарный диабет может быть врожденным или приобретенным. Причинами приобретенного несахарного диабета являются травма, воспаление и неоплазия гипоталамуса или задней доли гипофиза.

При других заболеваниях, вызывающих полиурию, АДГ присутствует в необходимом количестве, но его действие на поверхности или внутри собирательных трубочек подавляется. Бактериальные эндотоксины, особенно связанные с Escherichiacoli, могут конкурировать с АДГ в образовании связей на канальцевой мембране. К заболеваниям, которые могут вызвать полиурию с помощью этого механизма, относятся пиометра, абсцессы предстательной железы, пиелонефрит и сепсис. Гиперкальциемия также ингибирует образование связей АДГ с его рецепторами. Глюкокортикоиды и повышенная концентрация кальция ингибируют внутриклеточную выработку циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который обычно стимулирует АДГ. Альдостерон ингибирует фосфодиэстеразу — фермент, который разрушает цАМФ. Таким образом, в отсутствии альдостерона (при гипоадренокортицизме) действие АДГ подавляется. Гипонатриемия также связана с нарушением концентрирующей способности почек у собак (Tyleretal., 1987). Она и медуллярное вымывание, так же как и при гипоадренокортицизме, приводят к неадекватной концентрации мочи. Отсутствие АДГ-рецепторов в собирательных трубочах описано у собак как врожденный дефект. Термин «первичный нефрогенный несахарный диабет» относится к отсутствию рецепторов, а вышеописанные нарушения, приводящие к подавлению действия АДГ в области канальцевых рецепторов, относятся к вторичному или приобретенному нефрогенному несахарному диабету.

Почечная недостаточность, при которой количество функциональных нефронов уменьшается на 66%, также характеризуется снижением концентрирующей способности почек. При почечной недостаточности малое количество нефронов должно выделять столько же растворенных веществ, сколько и почки в норме. Для этого каждый нефрон должен экскретировать больше воды (облигатная полиурия). При дальнейшем разрушении нефронов удельный вес мочи постепенно снижается до уровня изостенурии. Эти повышенные облигатные потери воды не дают почкам сохранять воду, когда начинаются внепочечные потери воды (со рвотой, диареей и т.д.) или когда количество самостоятельно потребляемой воды ограничено. У животных с почечной недостаточностью дегидратация развивается намного быстрее, чем у здоровых животных.

Так же, как это наблюдается при почечной недостаточности, при нагрузке растворенными веществами почки должны экскретировать как можно больше воды. Примером является сахарный диабет, при котором нужно экскретировать повышенное количество глюкозы. Другим примером является повышенное потребление соли. Та же ситуация присутствует после устранения уретральной обструкции. Все растворенные вещества, задержанные во время обструкции, нужно экскретировать, что влечет за собой повышенные потери воды. Натриурез также частично объясняет полиурию при гипоадренокортицизме.

Печеночная недостаточность может привести к полиурии, предположительно, из-за включения двух почечных механизмов. Один заключается в снижении печенью выработки мочевины, основного действующего агента в повышении медуллярного осмотического давления. Без мочевины осмоляльность почечного мозгового вещества снижается, уменьшая способность почек реабсорбировать воду. Второй механизм заключается в увеличении сывороточной концентрации аммиака, который является основным почечным токсином, вследствие снижения печеночного преобразования аммиака в мочевину. Диета с низким содержанием белка также может привести к снижению производства мочевины и уменьшению медуллярного осмотического давления.

Гипокалиемия также связана с неспособностью почек концентрировать мочу. Считается, что это происходит вследствие невозможности установить нормальный осмотический градиент в медуллярном интерстиции для подавления генерации цАМФ и уменьшения высвобождения АДГ нейрогипофизом в ответ на повышение осмотического давления (Ruteckietal, 1982).

Первичная полидипсия
Причинами первичной полидипсии являются гипертиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, печеночная недостаточность и нарушения внутри третьего центра гипоталамуса. Предполагают, что одним из механизмов полидипсии при печеночной недостаточности является отсутствие катаболизма таких веществ, как ренин и ангиотензин II, непосредственно стимулирующих третий центр.

Некоторые собаки и кошки пьют много воды компульсивно и периодически по неизвестным причинам (психогенная полидипсия). У этих животных отмечается нормальная способностью концентрировать мочу при лишении возможности пить воду, но если только не развивается медуллярное вымывание растворенных веществ.

План диагностики полиурии и полидипсии

Если установлено, что у животного полиурия-полидипсия, то нужно пересмотреть анамнез. Получало ли животное такие препараты, как диуретики, глюкокортикоиды, противосудорожные средства или гормоны щитовидной железы, которые могут вызвать полиурию? Ие было ли недавно изменений в рационе? Для нестерилизованных сук нужно знать, когда была последняя течка.

При физикальном осмотре нужна тщательная пальпация почек и печени, необходимо отметить их (величину и контур. Провисший живот и эндокринная/алопеция могут свидетельствовать о гиперадренокортицизме. Лимфаденопатия может указывать на лимфосаркому, которая приводит к псевдогиперпаратиреозу и гиперкальциемии у некоторых собак. У кошек необходимо тщательно пропальпировать область шеи, чтобы выявить возможное увеличение щитовидной железы. Внезапное развитие катаракты предполагает сахарный диабет. В зависимости от найденных при общем осмотре нарушений разрабатывают план диагностических 7 тестов.

Если же при общем осмотре не цайдено определенных нарушений, то следует провести развернутый общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, посев мочи, рентгенографическое и ультразвуковое исследование брюшной полости. Биохимический анализ крови должен включать определение количества азота мочевины крови, креатинина, печеночных ферментов, кальция, фосфора, глюкозы, общего белрй, альбуминов, натрия и калия для всех собак и кошек, а для кошек еще и определение сывороточной концентрации тироксина. Эти тесты должны выявить возможное присутствие системной или мочевой инфекции, азотемической почечной недостаточности, заболевания печени, гиперкальциемии, сахарного диабета, гипоцатриемии, гипокалиемии или гипертиреоза. Значение азота мочевины крови меньше нормы может предполагать, что причиной полиурии является медуллярное вымывание из-за сниженной выработки мочевины. Гиперадренокортицизм можно предположить по стрессовой лейкограмме, повышению уровня печеночных ферментов, незначительно повышенному уровню глюкозы в крови и по инфекции мочевыводящих путей без пиурии. Гипоадренокортицизм можно предположить в случае гиперкалиемии, гипонатриемии и отсутствия стрессовой лейкограммы, несмотря на симптомы стрессового заболевания. При подозрении на гипо- или гиперадренокортицизм следует провести обследование функции надпочечников. Для оценки печени, почек, матки, предстательной железы и надпочечников нужно провести рентгенографическое и ультразвуковое исследование брюшной полости.

По удельному весу мочи можно предположить примерный дифференциальный диагноз. Выраженная гипостенурия (удельный вес мочи ниже 1,006) исключает генерализованную почечную дисфункцию, поскольку для разбавления мочи требуется нормальное функционирование почек до дистальных канальцев. Гипостенурия предполагает вероятность отсутствия АДГ, ингибирование его действия или психогенную полидипсию. При удельном весе мочи больше 1,020 исключается несахарный диабет гипофизарной природы и врожденное отсутствие АДГ-рецепторов. Если удельный вес мочи 1,008-1,029 и есть протеинурия, то первыми пунктами дифференциального диагноза будут почечная недостаточность и гиперадренокортицизм.

Если причины полиурии и полидипсии так и остались неизвестны (все результаты лабораторных анализов в норме, за исключением удельного веса мочи), то имеет смысл учесть расчеты количества потребляемой воды за
5-7 дней, сделанные владельцем, чтобы подтвердить существование проблемы. Эти домашние расчеты будут более точны, потому что в стационаре у животных снижается количество потребляемой воды из-за стресса.

Следующим диагностическим шагом для животного с нормальными анализами, но с большим потреблением воды и низким удельным весом мочи является проведение теста на резкое или постепенное лишение воды. Этот тест на лишение воды противопоказан животным с дегидратацией, азотемией, гиперкальциемией или системным заболеванием. Все вышеперечисленные анализы выполняются до этого теста. Тест на лишние воды должен выполняться следующим образом: в начале самопроизвольно или с помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, измеряют удельный вес мочи и берут пробы сыворотки крови и мочи для определения их осмоляльности. Точность рефрактометра нужно проверить на дистиллированной воде (удельный вес = 1,000). Животное взвешивают, та же весовая шкала должна использоваться в течение всего теста, время записывают. При резком способе лишения воды всю воду и корм убирают, а для наблюдения за развитием дегидратации животное каждые 2-4 часа взвешивают, проверяют тургор кожи и влажность слизистых оболочек. Животному разрешают опорожнять мочевой пузырь, а затем записывают момент времени и удельный вес мочи. Тест продолжают до снижения веса тела на 5% или пока удельный вес мочи не превысит 1,035. В конце теста измеряют осмоляльность сыворотки крови и мочи. Основной трудностью при проведении этого теста является его непредсказуемая продолжительность, когда вы сталкиваетесь с необходимостью проводить тест всю ночь, потому что животное не потеряло 5% веса тела. В этой ситуации за животным либо наблюдают всю ночь, либо дают ему поддерживающее количество воды (2,75 мл/кг в час, если за животным не наблюдают). На следующее утро животное взвешивают, измеряют удельный вес мочи и воду опять убирают, а тест продолжают до снижения веса тела на 5% или пока удельный вес мочи не превысит 1,035.

При тесте с постепенным лишением воды потребление воды (изначально оно составляет примерно 60 мл/кг) снижают в течение 3 дней (FeldmanandNelson, 1996), а затем полностью убирают воду и корм. Вес тела животного и удельный вес мочи измеряют до начала теста, а затем со все увеличивающейся частотой, потому что постепенное ограничение воды воспринимается тяжелее при приближении потерь в весе к 5%. Авторы в основном проводили тест с резким лишением воды. Однако при неопределенных результатах этого теста (удельный вес мочи 1,020-1,029) выполняют тест на постепенное лишение воды, чтобы исключить возможность того, что медулярное вымывание растворенных веществ при продолжительной полиурии помешает максимальной концентрации мочи.

Для оценки результатов теста на лишение воды рассматривают следующие параметры: насколько быстро наступила дегидратация, каков был конечный удельный вес мочи и каковы результаты сравнения осмоляльности сыворотки и мочи до и после теста. У 95% здоровых собак и кошек удельный вес мочи достигает 1,048, прежде чем потери веса достигнут 5% (HardyandOsborn, 1979; RossandFinco, 1981). Даже при резком лишении воды здоровым животным для дегидратации может потребоваться 2-4 дня, а у животных с несахарным диабетом дегидратация развивается за несколько часов. У здоровых животных быстро растет осмоляльность мочи при минимальных изменениях в осмоляльности сыворотки. Если организм животного не может концентрировать мочу (удельный вес меньше 1,035) и теряет 5% веса, то это подтверждает нарушение АДГ-почечного механизма концентрации. Когда животное выделяет концентрированную мочу (удельный вес больше 1,035), но зафиксирована полидипсия, наиболее вероятна психогенная полидипсия. Если организм животного концентрирует мочу до удельного веса 1,030-1,035, то следует предполагать частичный дефицит АДГ, частичные дефекты почечных канальцев или психогенную полидипсию с медуллярным вымыванием различной степени. Когда организм животного концентрирует мочу до удельного веса 1,030 при лишении воды, адекватной терапией будет ограничение потребления воды поддерживающими количествами.

Если организм животного не способен концентрировать мочу больше, чем до удельного веса 1,020, то нужно провести тест на реакцию на АДГ. АДГ в масле (вазопрессина таннат) больше не выпускают. Авторы использовали десмопрессина ацетат, 10-20 мкг. В Университете Джорджии производят стерильный интраназальный препарат, который при помощи определенных стерильных процедур подготавливают для внутривенного введения (Greeneetal., 1979). Интраназальные препараты менее дорогостоящие, однако та же компания выпускает и инъекционные препараты. Удельный вес мочи измеряют каждые 1-2 часа в течение 8 часов, а затем через 12 и 24 часа. Реакция на внутривенное введение десмопрессина обычно заметна уже через 30 минут, своего максимума она достигает через 4-8 часов после введения, у некоторых животных этот максимум может последовать только через 24 часа. Осмо-ляльность мочи измеряют как перед введением препарата, так и в момент достижения наибольшего удельного веса мочи. Так же измеряют и потребление воды. Авторы обычно не убирали воду во время теста на реакцию на АДГ, если только его не проводили сразу после теста на лишение воды. Есть определенный риск перегрузки жидкостью, если животное с гипофизарным несахарным диабетом выпьет слишком много воды после введения АДГ.

Положительной реакцией на АДГ будет увеличение удельного веса мочи больше 1,020 или пятикратное увеличение осмоляльности мочи (HardyandOsbom, 1982). У животных, не реагирующих на тест на лишение воды, положительные результаты теста на АДГ подтверждают гипофизарный несахарный диабет. Если удельный вес или осмоляльность мочи значительно не увеличились, это является подтверждением нарушения реакции почечных канальцев на АДГ. Экзогенное введение АДГ меньше стимулирует способность к концентрации мочи, чем его эндогенное производство во время теста на лишение воды. Причины этого не известны, но из-за этого первым нужно проводить тест на лишение воды. Результаты тестов на лишение воды и на АДГ не всегда можно интерпретировать непосредственно. Измерение плазменной концентрации АДГ увеличивает точность диагностики, но еще редко применяется в ветеринарии. Наиболее распространенными заболеваниями, которые при тесте на лишение воды дают удельный вес мочи, равный 1,015-1,029, и минимальную реакцию на ведение АДГ, являются предазотемическая, генерализованная почечная недостаточность и гиперадренокортицизм (болезнь Кушинга собак с минимальными дерматологическими и биохимическими изменениями). В этих случаях для диагностики болезни Кушинга нужно провести измерение сывороточной концентрации кортизола при стимуляции адренокортикотропным гормоном, подавлении дексаметазоном или измерение сывороточной концентрации адренокортикотропного гормона. Также следует определить отношение концентраций в моче кортизола к креатинину: если результаты нормальные, то гиперадренокортицизм маловероятен. Для подтверждения того, что причиной полиурии является почечная дисфункция, нужно выполнить тест на экзогенный клиренс креатинина (Fincoetal., 1982).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *