Лечение сложных случаев инфекции мочевыводящих путей

Обычный подход

Обычным подходом к лечению животных с упорной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) является определение и подбор соответствующего антибактериального препарата на основании результатов посева культур и теста на чувствительность к антибиотикам. Его нужно назначать в течение определенного периода времени. При нарушенных защитных механизмах требуются другие анализы и посевы мочи, собранной путем цистоцентеза, оценка объема мочи в мочевом пузыре в конце мочеиспускания, визуализация мочевыводящих путей на обычных и контрастных рентгеновских снимках, а также при помощи УЗИ. Основные состояния, вызывающие нарушения защитных механизмов, нужно лечить и исключать насколько возможно (таблица 1).

Таблица 1. Установленные и гипотетические защитные
Защитные механизмы Нарушающие факторы
Нормальное мочеиспускание
Адекватный ток мочи
Частое опорожнение
Полное опорожнение
Обструкция уретры
Заболевание дисков позвоночника
Атония мочевого пузыря
Анатомическое строение
Зона высокого давления в уретре
Характеристики уротелия
Перистальтика уретры
Антибактериальная фракция предстательной железы
Длина уретры
Везико-уретральные клапаны
Перистальтика мочеточников
Промежностная уретростомия
Катетеризация уретры
Обструкция мочеточников
?
Промежностная уретростомия
Эктопия мочеточников
Обструкция мочеточников
Слизистые защитные барьеры
Производство антител
Поверхностный гликоамино-гликановый слой
Антибактериальные свойства слизистой оболочки
Взаимодействие бактерий

Эксфолиация клеток

Гиперадренокортицизм
Полипы,неоплазия
?
Дрожжевой рост, вызванный антибиотиками
Инфекция
?
Антибактериальные свойства мочи
Крайние значения pH мочи
Гиперосмоляльность
Высокая концентрация мочи
Органические кислоты
Фунгурия, подавленная высоким pH мочи
Гиперадренокортицизм
То же самое
?
Почечные защитные механизмы
Мезангиальные клетки клубочков
Большой почечный кровоток
?
Дегидратация

Антибактериальное лечение должно быть основано на результатах посева мочи и теста на чувствительность к антибиотикам, учитывая при этом проникновение в ткани и продолжительность лечения. Последующий успех лечения определяют по результатам нового посева мочи. Если инфекция рецидивирует, несмотря на отсутствие условий нарушения защитных механизмов, назначают продолжительное лечение низкими дозами антибиотиков (на 6 месяцев). В присутствии неизлечимых заболеваний (неоплазия) антибактериальное лечение может привести к прогрессированию инфекции резистентными бактериями. В этой ситуации, если не затронуты почки, лучше оставить животное без лечения.

Вирулентность бактерий против защитных механизмов организма-хозяина

При лечении ИМП ветеринарный врач должен учитывать защитные механизмы организма-хозяина, благодаря которым мочевыводящие пути остаются свободными от инфекции. Отверстия тела (ротовая полость, анус, уретра и вульва) колонизированы нормальной флорой. Мочевой пузырь и проксимальная часть уретры — стерильны. Очевидно, что существуют внутренние защитные механизмы, которые предотвращают развитие ИМП.

Присутствие или отсутствие инфекции зависит от баланса между вирулентностью бактерий и защитными механизмами организма-хозяина. Только очень вирулентный микроорганизм способен инвазировать и колонизировать мочевыводящие пути с нормальными защитными механизмами. При нарушении защитных механизмов мочевыводящие пути могут инфицировать относительно авирулентные бактерии.

При «простой» инфекции относительно вирулентный микроорганизм инфицирует и колонизирует все мочевыводящие пути или их участок с временным нарушением защитных механизмов. Это происходит, например, при установке постоянного катетера. Вирулентные бактерии атакуют уроэпителиальную поверхность при помощи специальных связей, которые запускают быструю и интенсивную иммунную реакцию. При инфицировании грамположительными бактериями, которые чаще всего изолируют из инфицированных мочевыводящих путей собак и кошек, иммунологическую реакцию запускает липид А (эндотоксин), который выделяется на поверхности бактериальных клеток. Последующий воспалительный каскад вызывает симптомы гематурии, дизурии, поллакиурии и странгурии. Об этих симптомах часто сообщают владельцы при визитах к ветеринарному врачу. Назначают антибактериальные препараты. При этом инфицирующие бактерии разрушаются под действием антибиотиков и иммунной системы организма-хозяина, а защитные механизмы мочевыводящих путей восстанавливают свою работу. После лечения организм животного свободен от инфекции.

Трудности лечения ИМП связаны с колонизацией мочевыводящих путей резистентными организмами (например, видами Pseudomonas), глубокими инфекциями в труднодоступных местах, продолжительными нарушениями защитных механизмов, в связи с чем вскоре после прекращения лечения наблюдаются рецидивы из-за глубокой бактериальной инвазии тканей. При нарушении защитных механизмов мочевыводящие пути подвержены риску колонизации относительно авирулентными микроорганизмами. Такие бактерии часто напрямую не атакуют уроэпителий, не выделяют эндотоксин и не вызывают острую воспалительную реакцию. У зараженных животных может быть мало симптомов, исключая острый запах мочи, поэтому инфекция может персистировать незаметно.

Можно дифференцировать персистирование той же самой инфекции и реинфекцию, если животное во второй раз инфицировали совсем другие бактерии, например, после начальной инфекции видами Proteusживотное вновь было инфицировано Escherichiacoli. Однако если животное реинфицировано теми же самыми видами бактерий, то провести дифференциацию очень трудно, потому что для этого нужен анализ серотипов и биотипов бактерий, что трудно осуществить на практике. Факторы, приводящие к персистированию инфекции, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы, вызывающие персистирование
механизмы мочевыводящих путей
Неправильное назначение препаратов
Недостаточная согласованность с владельцем
Неадекватная концентрация антибиотиков в плазме и моче
Слишком малая продолжительность лечения
Нарушение абсорбции антибиотика в желудочно-кишечном тракте
Персистирование инфекции в труднодоступном для антибиотика месте
Предстательная железа, почки, утолщенная стенка мочевого пузыря, полипы

Однако инфекцию могут и не посчитать персистирующей, таким образом, даже если кажется, что инфекцию вызвал тот же штамм, что и выделенный перед лечением, но факторы, вызывающие персистирующую инфекцию и реинфекцию, должны всегда быть учтены при оценке животного с устойчивой ИМП.

Когда инфекция признана персистирующей или рецидивирующей, нужно идентифицировать состояния, нарушающие защитные механизмы (см. таблицу 1). Ясно, что одни состояния легко идентифицировать и лечить, другие можно идентифицировать, но лечить их очень трудно, третьи же находятся за пределами диагностических возможностей. Во всех исследованиях большинство выделенных бактерий принадлежит к Escherichiacoli вместе с Staphylococcusintermedius, видами Streptococcus и видами Proteus. В некоторых случаях в этот список нужно включить виды Klebsiellapneumoniae. Определенные штаммы этих бактерий вызывают самую распространенную «первичную» ИМП. Однако большинство штаммов Escherichiacoli и видов Klebsiella относительно авирулентны и могут жить как комменсалы в плохо защищенных мочевыводящих путях. Таким образом, если в моче выявлены бактерии, а в мочевом осадке несколько лейкоцитов или оппортунистические микроорганизмы, такие как Pseudomonasaeruginosa, Enterobactercloacae и виды Acinetobacter, выделены при посеве мочи, это значит, что мочевыводящие пути колонизированы относительно авирулентными бактериями, потому что нарушены их защитные механизмы. В такой ситуации нужна более тщательная диагностика.
Нужно провести дифференциацию между вирулентностью и антибактериальной резистентностью. Вирулентные микроорганизмы могут инвазировать и колонизировать нормальные мочевыводящие пути, вызывая сильную воспалительную реакцию, однако они чувствительны к большинству антибиотиков, используемых для лечения ИМП. Авирулентные микроорганизмы являются оппортунистическими и способными инвазировать только мо
чевыводящие пути с нарушенной защитой, но они могут быть резистентными к некоторым антибиотикам. Ярким примером являются Pseudomonasaeruginosa,вызывающие оппортунистическую инфекцию мочевыводящих путей, но остающиеся резистентными к антибиотикам.

Лечение

 Выбор препаратов
При упорной ИМП нужно выполнить культивирование мочи и тест на чувствительность к антибиотикам. Точная фиксация присутствия инфекции и точное определение наиболее эффективных антибиотиков занимают большую часть времени. Во избежании контаминации из дистальной части уретры внешних гениталий для посева и теста на чувствительность образец мочи берут с помощью цистоцентеза. Тест на чувствительность к антибиотикам предназначен для предсказания успеха лечения по концентрации, которой антибиотик достигает в плазме и моче. Если на области инфекции эта концентрация в четыре раза превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), то вероятность успеха лечения будет высокой. В некоторых случаях невозможно четырехкратно превысить МИК, но тогда успех лечения определяется двухкратным превышением МИК. В мочевыводящих путях сук возможно достижение нужной концентрации антибиотиков в моче (таблица 3).

Таблица 3. Дозировка и средняя концентрация в моче антибиотиков, часто назначаемых для лечения инфекции мочевыводящих путей
Препврат Дозировка Путь введения Средняя концентрация в моче мкг/мл (Е/мл)* Контрольная
концентрация мкг/мл (Е/мл)’
Ампициллин 12 мг/фунт** 3 раза в день п/о 309 (± 55) 77
Амоксициллин 5 мг/фунт 3 раза в день п/о 202 (± 93) 50
Тетрациклин 8 мг/фунт 3 раза в день п/о 138 (± 65) 35
Хлорамфеникол 15 мг/фунт 3 раза в день п/о 124 (±40) 31
Цефалексин 15 мг/фунт 3 раза в день п/о 500 125
Триметоприм-сульфа 5 мг/фунт 2 раза в день п/о 246 (± 150) 62
1 мг/фунт 2 раза в день п/о 55 (± 19) 14
Энрофлоксацин 2,5 мг/кг 2 раза в день п/о 40 10-12
Гентамицин 1 мг/фунт 3 раза в день п/к 107 (±33) 27
Амикацин 2,3 мг/фунт 3 раза в день
(10 мг/кг 2 раза в день)
п/к
п/к или в/м
342 (± 143) 85
*Бактерии считаются чувствительными к антибиотику, если его контрольная концентрация больше МИК. П/о — перорально, п/к — подкожно, в/м — внутримышечно
** 1 фунт = 453,6 г

Из крови антибиотики диффундируют в предстательную железу и почечную паренхиму. Поэтому, если инфекция находится в этих органах и концентрация антибиотика в четыре раза превышает МИК, то можно надеяться на успешный исход лечения.

У некастрированных кобелей предстательная железа почти всегда бывает инфицирована вместе с мочевыводящими путями. Если после лечения в предстательной железе остается очаг инфекции, то отсюда возможно реинфицирование мочевыводящих путей после прекращения антибактериального лечения. Также если в предстательной железе остался очаг инфекции, то это может привести к редким, но разрушительным абсцессам. Диффузии антибиотиков в предстательную железу мешают три фактора: pH, при которой в веществе (буфере) присутствуют равные концентрации кислоты и основания; липидная растворимость и степень связывания белков в плазме. На основании этих критериев назначают энрофлоксацин, триметоприм, доксициклин и тетрациклин, хотя энрофлоксацин и триметоприм обладают более широким спектром действия. Последние исследования позволили предположить, что кастрация улучшает эффективность борьбы с инфекцией.

Согласие клиента с лечением возрастает при низкой стоимости препаратов, легкости их введения животному, а также совпадении лечебного протокола с образом жизни самого владельца. В последнем случае лучше разделить общую дневную дозу не более чем на два приема. Вкусные жидкости или таблетки, спрятанные в лакомства, облегчают владельцу введение препарата его питомцу. Ветеринарный врач всегда должен помнить об этом.

Продолжительность лечения
Хотя точный курс лечения ИМП у собак и кошек пока не установлен, у сук ИМП устраняют за 7-10 дней. Для кобелей с инфицированной предстательной железой, почками и мочеточниками рекомендуют лечение антибиотиками в течение 30-40 дней.

Все чаще ветеринарным врачам приходится устранять инфекцию, вызванную несколькими резистентными микроорганизмами. В этих случаях для определения наиболее эффективных препаратов нужно проводить тесты на чувствительность к антибиотикам. Для резистентных видов Klebsiella эффективными будут цефалоспорины.

В отношении Р. aeruginosa обычно эффективны фторхинолоны и аминогликозиды, но при использовании последних нужно проявлять крайнюю осторожность, поcкольку они могут вызывать острую почечную недостаточность. Токсичность гентамицина снижают, назначая его 1 раз в день, однако больше 7-10 дней его применять очень рискованно.

Самым главным показателем эффективности лечения является стерильный посев мочи. Владелец должен помнить, что применение антибиотиков продолжают точно по предписанию врача, даже если клинических симптомов уже нет. Для определения эффективности лечения в особых случаях посев мочи можно провести на 3-5-й день от начала лечения. При эффективном лечении будут получены отрицательные результаты. В конце лечения опять проводят посев мочи, чтобы выявить суперинфекцию, которая оказалась резистентной к антибиотикам. Еще один посев проводят на 10-14-й день после окончания лечения, чтобы зафиксировать возможный рецидив. Во всех случаях мочу нужно брать путем цистоцентеза. Ни при каких обстоятельствах нельзя катетеризировать мочевой пузырь, потому что можно ввести в него бактерии и нарушить защитные механизмы слизистой оболочки.

Особые проблемы
Животные с гиперадренокортицизмом склонны к ИМП. Причина этой предрасположенности пока не ясна, возможно, это сниженная иммунная реакция или малая концентрация мочи, что связано с высокой плазменной концентрацией кортизола. Контроль гиперадренокортицизма и прекращение лечения глюкокортикоидами способствуют профилактике рецидивов ИМП.

Инфицирование вульвы может привести к пиодермии складок вульвы. У животных с таким заболеванием наблюдаются различные симптомы, включая дизурию и поллакиурию. Прохождение мочи по воспаленным складкам вульвы вызывает боли, собаки стремятся прекратить мочеиспускание, визжат и задерживают мочу в мочевом пузыре. Задержки мочи и размножение бактерий в области вульвы может вызвать рецидив ИМП. В такой ситуации показана вульвопластика для коррекции подтвержденного дефекта и профилактика поражений кожи.

Грибковая инфекция мочевыводящих путей часто связана с глюкозурией при сахарном диабете, но могут болеть и животные без диабета. Борьба с фунгурией при диабете очень трудна, необходим контроль уровня глюкозы в крови. Следует применять противогрибковые препараты, которые подвергаются почечной экскреции в активной форме. Лучшим выбором в этой ситуации будет флуконазол, но как и для всех грибковых инфекций, необходимо продолжительное лечение, а препарат достаточно дорогостоящий. Поскольку рост грибов подавляется в щелочных средах, неспецифическим лечением будет назначение диеты, направленной на подщелачивание мочи.

Животные с атонией мочевого пузыря не до конца опорожняют мочевой пузырь, поэтому для них есть риск задержки мочи и развития ИМП. Самым ярким примером будут животные с вылеченным заболеванием грудопоясничных дисков. Диагностику атонии мочевого пузыря и задержки мочи проводят путем измерения остаточного объема мочи после мочеиспускания, для этого используют УЗИ или прямую катетеризацию для опорожнения мочевого пузыря. У здоровых собак после мочеиспускания в пузыре должно оставаться 1-2 мл мочи. Для кобелей эти измерения затруднены, потому что трудно определить, когда же мочевой пузырь опорожнен полностью, но принцип диагностики остается тем же.

При необходимости катетеризации для дренирования мочи следует помнить принцип медицины: лучше периодическая катетеризация, чем установка постоянного катетера. Даже при закрытой системе дренажа на внешней поверхности катетера образуется пленка, благодаря которой в мочевой пузырь проникают бактерии. Одноразовое назначение антибиотиков замедляет начало инфекции на 24-48 часов, но ИМП неизбежна. Продолжительное использование антибиотиков для собак с постоянным катетером не имеет эффекта против ИМП. Так или иначе, инфекция появится, а предварительное использование антибиотика не дает гарантии, что животное не будет инфицировано бактериями, резистентными к данному препарату.

Опухоли мочевого пузыря у собак (в основном это промежуточно-клеточная карцинома) индуцируют симптомы воспаления мочевыводящих путей — это гематурия, дизурия, поллакиурия и странгурия. Нарушения гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря могут привести к вторичной бактериальной инфекции, которая усилит клинические симптомы. Антибактериальное лечение дает быстрое исчезновение клинических симптомов, потому что уходит воспаление, вызванное инфекцией. Последующая реинфекция после прекращения применения антибиотиков приводит к ухудшению клинических симптомов. Ветеринарные врачи часто считают, что симптомы воспаления относятся только к ИМП, поэтому повторяют антибактериальное лечение, не выяснив основную причину воспаления. Удаление опухоли часто является единственным способом прекращения рецидивирующей ИМП. В большинстве случаев удаление опухоли оказывается невозможным, а продолжительное лечение антибиотиками приводит к инфекции нескольких резистентных видов бактерий.

В некоторых случаях у животных с рецидивирующей ИМП невозможно выявить какой-либо анатомический или функциональный дефект, который отвечал бы за отсутствие защитных механизмов. В таких ситуациях успешным бывает продолжительное лечение низкими дозами антибиотиков, которые выбирают на основе теста на чувствительность к антибиотикам. В первые 2-4 недели лечения дают полную дозу. Затем дозу снижают до половины или одной трети общей суточной дозы, эту дозу дают 1 раз в день вечером после кормления и мочеиспускания. Мочевой пузырь наполняется мочой с антибиотиком в терапевтической концентрации, где и остается всю ночь. Такой режим обычно продолжается 6 месяцев, за этот период организм большинства животных освобождаются от инфекции. Но у некоторых пациентов развивается резистентная инфекция.

Совершенно другая ситуация, если выявлен анатомический дефект или причина нарушения защитных механизмов. В этом случае продолжительное лечение приводит к развитию инфекции, резистентной ко многим препаратам. Если у животного нет поражения почек (разбавленная моча, лейкоцитарные цилиндры, лихорадка, боли в области спины и системные симптомы), то ему лучше не назначать никаких препаратов. Такие пациенты скорее инфицированы вторичными оппортунистическими бактериями, а не первичной инфекцией, которые являются комменсалами, оказывая малое действие на организмхозяин. При отсутствии лечения не будет контаминации окружающей обстановки высокорезистентными бактериями.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *