Менингит-артериит у собак, реагирующий на лечение стероидами

Впервые описанный в начале 80-х годов XX века так называемый стероид-реагирующий менингит-артериит (СРМА) у собак стал хорошо известным заболеванием в ветеринарной практике (Mericetal, 1985; Presthus, 1991; TipoldandJaggy, 1994). До этого уже отмечалось подобное состояние и было сделано гистопатологическое описание васкулита центральной нервной системы (ЦНС). Внос ледсгвии было описано еще одно похожее заболевание под названием кортикостероид-реагирующий менингомиелит, при котором тоже шло вовлечение тканей спинного мозга (livingandChrisman, 1990). В питомниках лабораторных собак похожее заболевание известно под различными названиями — болевой синдром биглей (Hayesetal., 1989), некротический васкулит (Scott-Moncrieffetal., 1992), полиартериит, болевой синдром собак и ювенильный синдром полиартрита собак (Felsburgetal, 1992). Такие вариации названий не только показывают, как мало известно об этом заболевании, но также и отражают наиболее явные клинические симптомы — боль, улучшение после лечения кортикостероидами и поражение оболочек мозга и кровеносных сосудов.

Номенклатура и патология

 Рис. 1. Гистопатологический анализ: срез спинного
мозга, острая стадия СРМА, артериит с фибриноидным
некрозом, периартериит и менингит с преобладанием
мононуклеарных клеток

Рис. 2. Гистопатологический анализ: срез спинного
мозга, затянувшаяся стадия СРМА,
менингит с массивным фиброзным отложением

 

Можно выделить две различные формы СРМА. Типичная, или острая форма характеризуется следующими клиническими симптомами — болью, лихорадкой и ригидностью мышц шеи и плеоцитозом с нолиморфоядерными клетками в спинномозговой жидкости (СМЖ). При атипичной и более затянувшейся стадии появляются дополнительные неврологические нарушения вследствие поражения спинного мозга или многоочаговых дисфункций, а также отсутствие гнойного воспаления в СМЖ При нскронсии мы редко находили дополнительные

нарушения, за исключением умеренного артериита в сердце и средостении, миокардита, умеренного очагового гепатита, интерстициального нефрита и инфильтрации клеток плазмы в тонком отделе кишечника (Tipoldetal., 1995). У собак породы бигль дополнительные нарушения находили чаще (Snyderetal, 1995). Редкие макроскопические поражения в ЦНС заключались в дилатации латеральных желудочков. При затянувшейся стадии болезни отмечено увеличение и утолщение сосудов мягкой и паутинной оболочек мозга в шейном отделе спинного мозга. При острой стадии болезни гистонатологические анализы выявляют выраженный менингит с инвазией макрофагов, плазменных клеток, лимфоцитов и различного количества полиморфоядерных клеток. Оболочки мозга оказываются пораженными во всех областях ЦНС, но самые явные проявления — в области шеи. Поражения мснингиальных артерий заключаются в отеке ядер мышечной оболочки, гиалиновой дегенерации и нериартериите. В эпидуральной жировой ткани, внешнем слое твердой мозговой оболочки и эпиневрии спинальных корней также могут наблюдаться очаговые гнойные воспаления с сосудистыми изменениями и кровоизлияниями. При затянувшейся стадии болезни наблюдается небольшая инфильтрация воспалительных клеток в оболочки мозга. Однако присутствуют явное фиброзное утолщение и очаговая минерализация мягкой и паутинной оболочек мозга. Стенки большинства артерий утолщены со значительным стенозом вследствие клеточной пролиферации во внутренней оболочке и фиброза (Tiboldetal., 1995). В некоторые артериальные стенки происходит инфильтрация полиморфоядерных клеток, макрофагов и лимфоцитов, а сосуды могут быть тромбированы, реканализированы и минерализованы (рис. 1 и 2).

Этиология и патогенез

Этиология СРМА остается неизвестной. Эпидемиологические данные предполагают, что процесс СРМА может быть запущен фактором окружающей среды. возможно инфекционной природы. Однако попытки выделить бактериальные или вирусные патогены оказались безуспешными. Были найдены активированные Т-клетки, что свидетельствует о том, что эти клетки имели контакт с антигеном, который не удается характеризовать и который, возможно, является собственным антигеном. Явная реакция на стероиды, а также лабораторные и патологические наблюдения предпо тагают, что в СРМ А задействованы иммунопатологические механизмы. Морфологические изменения сосудов очень похожи на нарушения, обусловленные иммунными комплексами. Однако до сих пор невозможно продемонстрировать отложения иммунных комплексов на стенках сосудов. Было сделано заключение, что менингиальные нарушения при СРМА первичны, а не являются результатом генерализованного поражения иммунных комплексов. Организм собаки синтезирует Ig\ внутри оболочек, значит, иммунный ответ на СРМА направлен на ЦНС. При этом внутриоболочечном иммунном ответе IgA играют центральную роль и очень важны в патогенезе этого заболевания (Tipoldetal., 1995). Помимо усиленного образования IgA внутри оболочек, в сыворотке также происходит повышение уровня IgA. Следовательно, эти факторы патогенеза (повышенный внутриоболочечный и системный уровень IgA) можно использовать при клинической диагностике, потому что это явление не наблюдается при других воспалительных и инфекционных заболеваниях ЦНС. Это особенно помогает при диагностике затянувшейся стадии болезни, при которой в СМЖ отсутствует типичный нейтрофнпьный плеоцитоз.

Заболеваемость

СРМА встречается по всему миру и по числу заболеваемости следует после таких распространенных болезней ЦНС у домашних собак, как энцефалит при чуме собак, гранулематозный менингоэнцефалит (ГМЭ) и протозойные инфекции. Из нашего опыта можем сообщить, что примерно у 10% собак наблюдаются воспалительные и инфекционные заболевания, а 15% от этого количества страдают от стероид-реагирующего менингита-артериита (Tipold, 1995). Эпидемиологические исследования популяций собак породы бигль показали, что вспышки СРМА чаще всего наблюдаются весной с повышенной частотой каждые 5 лет (Felsburgetal, 1992). Однако наши исследования и исследования в питомниках биглей, возможно, преуменьшают истинную заболеваемость СРМА.

Существует породная предрасположенность к заболеванию у биглей, бернских горных овчарок и боксеров, но вообще заболеть может собака любой породы. Могут играть роль и генетические факторы, это было предположено после исследований в питомниках биглей. Болезнь чаще всего встречается среди молодых половозрелых собак в возрасте от 8 до 18 месяцев. Однако СРМА может встречаться и у щенков (младше 4 месяцев) и старых особей (старше 7 лет). Половой предрасположенности выявлено ие было.

Клиническое течение болезни

У СРМА, как правило, острое начало, а клинические симптомы рецидивируют после краткого периода улучшения. Без лечения после нескольких рецидивов у собаможет развиться затянувшаяся форма болезни с постоянным усилением неврологической дисфункции.

Клинические симптомы

Наиболее важным экстрансвральным клиническим симптомом является повышение температуры тела выше 42°С при острой стадии болезни. К тассическими симптомами, которые выявляют при неврологической оценке, являются гиперестезия, ригидность мышц шеи и скованная походка (рис. 3).

Рис. 3. Бернская горная овчарка, кобель. 1 год, СРМА. Обратите внимание на ригидность мышц шеи

При острой форме болезни за ис ключением снижения защитных реакций и незначительного изменения в положении тела (осанке) у некоторых животных результаты неврологической оценки могут быть в норме. При затянувшейся стадии болезни неврологические симптомы доминируют, что отражает многоочаговое поражение спинного мозга. Основными нарушениями походки являются гиперметрия, генерализованная атаксия, иноходь, тетрапарез и пара парез. Постуральные рефлексы нарушены. Спинальные рефлексы усилены или в редких случаях нарушены. Иногда наблюдается поражение черепных нервов, такой как угнетение защитного рефлекса и вестибулярный страбизм. Изредка встречается миоклонус.

Диагностика

Клиническая диагностика основана на сочетании клинических симптомов, результатов лабораторных тестов и вспомогательных исследований, которые выполняют для исключения других причин симптомов, особенно при затянутой форме болезни. Важным результатом анализа крови при острой форме СРМА является лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенная скорость оседания эритроцитов. Электрофорез может выявить повышенное содержание альфа2-глобулинов, что рассматривается как неспецифический результат. При затянувшейся стадии болезни анализ крови дает мало информации. Результаты анализа мочи в основном в норме, за исключением повышения количества белка в некоторых случаях. При затянувшейся стадии болезни для исключения других причин неврологической дисфункции используют визуализацию и электродиагностическую технику.

СМЖ собирают путем цистернальной пункции под общей анестезией. При классической форме болезни наблюдается повышение концентрации белка от умеренного до выраженного (реакция Панди положительная от ++ до ++++), а плеоцитоз — от нескольких сотен до нескольких тысяч лейкоцитов, в основном полиморфоядерных (рис. 4). Бактериологические анализы во всех известных случаях оказываются отрицательными. При затянувшейся стадии болезни содержание белка было в норме или немного повышено с незначительным или умеренным плеоцитозом в смешанной популяции клеток или даже с преобладанием мононуклеарных клеток (рис. 5).

 Рис. 4. Препарат СМЖ (с использованием Cytospin):
нейтрофильный полицитоз при острой «классической*
формe СРМА

Рис. 5. Препарат СМЖ (с использованием Cytospin):
продолжительная форма СРМА, доминируют
мононуклeарные клетки (лимфоциты, моноциты,
макрофаги и несколько нейтрофилов).
Небольшая контаминация эритроцитами часто
встречается при сопутствующем артериите

Острую форму болезни диагностировать легко, но диагностика затянувшейся формы заболевания в некоторых случаях оказывается невозможной. Однако в подавляющем большинстве случаев СРМА комбинация новы шеннош уровня IgA в СМЖ и сыворотке позволяет поставить точный диагноз (TipoldandJaggy, 1994). Эти результаты типичны для СРМА. и их не находят при дру гих воспалительных и инфекционных заболеваниях ЦНС, за исключением опухолей гематопоэтической системы (лимфома, миелома, гистиоцитоз).

Дифференциальный диагноз

СРМА часто принимают за менингит с нейтрофильным плеоцитозом. Но самым важным пунктом дифференциального диагноза является бактериальный менингит, который не поддается лечению кортикостероидами. Бактериальный менингит часто встречается у молодых собак после травм, кусаных ран и распространения дискоспон дилита. Другие инфекции ЦНС часто бывают гематогенными, и у пораженных собак может наблюдаться обширная неврологическая дисфункция (поражение переднего мозга и ствола головного мозга). В дополнение к анамнезу нужно исключить кожные поражения и другие инфекции, такие как эндокардит, пиелонефрит, плеврит и отит. Другие энцефалиты с нейтрофилией в СМЖ (протозойные инфекции и ГМЭ) приводят к более явной неврологической патологии вследствие инвазивных поражений, которые не ограничиваются оболочками мозга. Некоторые менингиомы могут давать выраженный нейтрофильный плеоцитоз в СМЖ. Опухоли исключают после визуализации

Намного труднее диагностировать хронический СРМА. В этом случае дифференциальный диагноз имеет много пунктов: вирусные энцефалиты, ГМЭ, нротозойные инфекции и новообразования. Особенно часто ГМЭ путают с СРМА, поскольку это заболевание также поддается лечению кортикостероидами. Помимо специальной оценки для исключения других воспалительных и инфекционных болезней и визуализации, обязательно нужно определять уровень IgA в СМЖ и сыворотке, поскольку в большинстве случаев СРМА он будет повышенным

Прогноз и лечение

При агрессивном лечении острой стадии у молодых собак прогноз относительно благоприятный. В большинстве случаев затянувшейся формы болезни часто возникают рецидивы и прогноз будет осторожным. Лечение таких животных осложняется и занимает много времени По нашему опыту, 60% собак выздоравливали после иммуносупрессивного лечения. Других пришлосьэвтаназировать но требованию владельцев, поскольку происходило постоянное усиление симптомов или же для контроля симптомов требовалось продолжительное лечение.

Лечение носит противовоспалительную и иммуносу пресеивную направленность. Если начальные симптомы умеренные, а нейтрофнльный плеоцитоз в СМЖ не превышает 200 клеток/мкл, можно использовать нестероидные противоспалительныс препараты при мониторинге состояния животного. После первого рецидива или ухудшения симптомов вместе с выраженным плеоцитозом в СМЖ назначают продолжительное (более 6 месяцев) лечение преднизолоном. Дозу подбирают индивидуально. Вначале преднизолон дают в дозе 4 мг/кг каждые 24 часа п/о или в/в. Через 2 дня дозу снижают до 2 мг/кг каждые 24 часа, а в следующие 1-2 недели ее постепенно снижают до 1 мг/кг каждые 24 часа. Каждые 4-6 недель после начала лечения выполняют исследование СМЖ и крови. Если результаты неврологической оценки и анализы СМЖ оказываются норматьными, дозу стероидного препарата снижают наполовину до 0,5 мг/кг каждые 48 часов и доводят интервал между применениями до 72 часов. Если плеоцитоз пергистируст, эту дозу оставляют. После 6 месяцев лечения при нормальных результатах двух анализов крови и СМЖ лечение прекращают. В затянувшихся случаях этот режим применяют в первую очередь. Если заболевание не поддается лечению одним преднизолоном, то вместе со стероидами назначают иммуносупрессивные препараты, такие как аналоги пурина (азатиоприн). На эту тему пока не было проведено контрольных исследований. По опыту автора, лучше чередовать преднизолон и азатиоприн. Аналоги пурина эффективны, поскольку они нарушают реакцию Т- и В-клеток и даже подавляют выработку макрофагов, которые также вовлечены в патологический процесс при СРМА. Азатиоприн можно давать в дозе 1,5 мг/кг перорально каждые 48 часов. Поскольку нейтрофилы играют важную роль в СРМА, преднизолон эффективен из-за своего широкого спектра действия при подавлении воспаления. Кортикостероиды не уменьшают количество лимфоцитов у собак в начале лечения. Возможно, успеха в лечении затянувшейся формы можно ожидать при использовании препаратов, разрушающих лимфоциты. Антибиотики можно применять в начале лечения, если не исключено присутствие бактериальной инфекции. Более того, следует опасаться появления язв в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта после продолжительного лечения кортикостероидами, которое помимо обычных побочных эффектов (полиурия, полидипсия, полифагия и увеличение массы тела), может привести к очень серьезным осложнениям. На действие кортикостероидных препаратов плохо реагируют примерно 5% собак.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *