Диагностика и лечение синдромов нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника

Синдромы нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника включают нарушения каудальных шейных позвонков и межпозвоночных дисков у собак крупных пород (снондилонатия), что приводит к компрессии спинного мозга мислонатии). Для этих нарушений используют следующие термины: синдром качания, нестабильность шейного отдела позвоночника, шейная снондиломиелонатия, шейная мальформация-мальартикуляция, шейный спондилолистез и шейная спондилонатия.

Основные положения

Нестабильность-мальформация шейного отдела позвоночника является относительно распрос граненным нарушением у доберманов, немецких догов и собак других крупных пород. Этиология не известна, но она может быть пищевой, травматической, наследственной или приобретенной. Этот синдром, возможно, имеет множество этиологий. Он может быть подвергнут пяти различным классификациям, каждая из которых основана на расположении и/или природе компрессионного нарушения относительно спинального канала (таблица 1).

Таблица 1. Классификация нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника
Классификация Возраст/порода Локализация нарушения Причина компрессии Общий прогноз*
Хроническая дегенеративная болезнь дисков Взрослые/кобели
доберманов
Компрессия вентрального аспекта спинного мозга с С5 до С7 Дегенерация дисков и последующая гипертрофия дорсального фиброзного кольца Благоприятный
Врожденная костная мальформация Молодые/немецкие доги и доберманы Компрессия спинного мозга латерально или дорсовентрально с СЗ до С7 Врожденная мальформация тел позвонков и суставных поверхностей Неблагоприятный
Смещение
позвонков
Взрослые/кобели
доберманы
Компрессия вентрального аспекта спинного мозга с С5 до С7 Дорсальное смещение тела пораженного позвонка Благоприятный
Гипертрофия мальформация желтой связки/ позвоночной дуги Молодые/немецкие
доги
Компрессия дорсального аспекта спинного мозга с С4доС7 Гипертрофия или гиперплазия желтой связки; мальформация дуги позвонка Благоприятный
Компрессия «песочные часы» Молодые/немецкие
доги
Компрессия спинного мозга со всех сторон от С2 до С7 Гипертрофия желтой связки и фиброзного кольца и мальформация или дегенеративная болезнь суставов суставных поверхностей От благоприятного до осторожного
*На прогноз также влияют тяжесть неврологического дефицита и количество нарушений {см. таблицу 4)

Нарушения могут быть статическими и динамическими. Статические нарушения не изменяются во время манипуляций (перерастяжение, гиперфлексия или линейная тракция) шейного отдела позвоночника, а динамические нарушения могут вызывать усиление компрессии или декомпрессию спинного мозга во время манипуляций. Характер нарушений (статические или динамические) определяют с помощью стрессовой миелографии.

Патофизиология

 Хроническая дегенеративная болезнь дисков
Хроническая дегенеративная болезнь дисков может начаться как из-за нестабильности позвонков (стресс), так и после первичной дегенеративной протрузии межпозвонковых дисков (протрузия диска Хансена, тип II). Вне зависимости от причины дегенеративное фиброзное кольцо претерпевает гипертрофию или гиперплазию, которые приводят к коллапсу межпозвонкового дискового пространства и последующему увеличению фиброзного кольца. Компрессия спинного мозга при коллапсе межпозвонкового дискового пространства приводит к изгибу увеличившегося фиброзного кольца в дорсальном направлении. Компрессия спинного мозга при хронической дегенеративной патологии дисков является динамической, потому что сгибание и разгибание шеи могут изменять степень компрессии спинного мозга. В основном дорсальное растяжение шеи приводит к увеличению компрессии спинного мозга, а вентральное сгибание и линейная тракция — к снижению компрессии.

 Врожденная костная мальформация
Врожденная костная мальформация может встречаться как на одном, так и на нескольких позвонках. В этом случае наблюдается сужение спинального канала из-за стеноза краниального отверстия в позвонках, деформации суставных поверхностей, мальформации позвонковых отростков и/или деформации дуг позвонков.

 Смещение позвонков
При смещении позвонков происходит перемещение краниальной и дорсальной поверхности тела позвонков (в основном С5 и С7) в спинальный канал, что вызывает компрессию спинного мозга. Считается, что нестабильность вследствие хронической дегенеративной болезни дисков может быть предрасполагающим фактором, который способствует смещению позвонка в неправильное положение. Смещение позвонков не всегда связано с компрессией спинного мозга.

 Гипертрофическая мальформация желтой связки / позвоночной дуги
Компрессионное нарушение при гипертрофии мальформации желтой связки / позвоночной дуги наблюдается с дорсальной стороны спинного мозга. У пациентов с патологией желтой связки после нестабильности развивается гипертрофия или гиперплазия. Считается, что при мальформации позвонковых дуг должна быть генетическая предрасположенность или нарушения в рационе, либо обе эти этиологии сразу. Вне зависимости от причины дуги позвонков и суставные поверхности деформируются и становятся асимметричными. Компрессия спинного мозга начинается не только из-за деформации, но и из-за комбинации статической деформации и динамической компрессии. При дорсальном растяжении краниальный конец деформированной дуги одного позвонка слишком близко проходит от каудодорсального края тела соседнего краниального позвонка, увеличивая компрессию спинного мозга. Когда шея сгибается вентрально, краниальный конец удлиненной позвонковой дуги вытягивается, снижая компрессию спинного мозга.

 Компрессия «песочные часы»
Компрессия «песочные часы», как показывает миелография, происходит из-за компрессии спинного мозга с дорсальной, вентральной и латеральной сторон. Гипертрофия и гиперплазия фиброзного кольца приводят к вентральной компрессии спинного мозга, дегенеративная болезнь суставов, мальформация или мальартикуляция суставных поверхностей — к латеральной компрессии спинного мозга. Компрессия «песочные часы» может наблюдаться на любом уровне шейного отдела позвоночника и может быть динамической.

Диагностика

 Заболеваемость
Информация о поле, возрасте и породе собаки поможет в специфической классификации синдромов нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника (таблица 1). Примерно 80% случаев относится к доберманам и немецким догам (Brueckeretal., 1989). Кобели в 2 раза чаще сук страдают от хронической дегенеративной патологии дисков.

 Анамнез
В анамнезе животных с синдромами нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника в основном отмечена прогрессирующая дискоординация в течение месяцев и даже лет. Поражены все четыре конечности, но симптомы ярче выражены и начинаются раньше на тазовых конечностях. Иногда владелец отмечает сильное обострение после легкой травмы. Боль в шее отмечена примерно в 40% случаев.

 Неврологическая оценка
У большинства пациентов с синдромами нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника результаты общего осмотра будут нормальными. При неврологической оценке основными изменениями в рефлексах тазовых конечностей являются симптомы верхних двигательных нейронов, у собак с хроническим заболеванием часто наблюдается перекрестный рефлекс мышц-разгибателей. Часто отмечается широкий постав задних конечностей. Изменения в рефлексах грудных конечностей в основном незначительные. В хронических случаях часто наблюдаются скованная походка с усилием и атрофия надостной и подостной мышц. Животное часто держит шею изогнутой вентрально. Из-за динамической природы этих нарушений это положение приводит к наименьшей компрессии спинного мозга и нервных корней. Дорсальное растяжение шеи может вызывать боль и, что более важно, усиливать компрессию спинного мозга, что будет выражаться в усилении двигательных симптомов.

Следует избегать лишних манипуляций головой и шеей больного животного во время общего осмотра. Животные с синдромами нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника и тетрапарезом могут наблюдаться амбулаторно или в клинике.

 Осмотр / Рентгенография
На обычных рентгеновских снимках пораженного шейного отдела позвоночника можно и не обнаружить никаких нарушений. Нарушения, видимые на обычных рентгеновских снимках и соответствующие каждому синдрому нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Основные признаки синдроме нествбильности-мвльформации шейного отделе позвоночникa на рентгеновских и миелографических снимкaх
Классификация Возможные рентгенографические изменения Типичные миелогрефические изменения
Хроническая дегенеративная патология дисков Отсутствуют; коллапс межпозвонкового пространства, спондилез, склероз концевых пластинок, кальцификация дисков Экстрадуральная масса, сжимающая вентральную поверхность спинного мозга, нарушения в основном динамические
Врожденная костная мальформация Различные костные мальформации Экстрадуральная масса, сжимающая латеральную, вентральную и/или дорсальную поверхность спинного мозга, нарушения в основном статические
Смещение позвонков Смещение краниального дорсального конца позвонка в спинальный канал и нарушение целостности межпозвонкового пространства Экстрадуральная масса, сжимающая вентральную поверхность спинного мозга, нарушения могут быть динамическими и статическими
Гипертрофия желтой связки Отсутствуют Экстрадуральная масса, сжимающая дорсальную поверхность спинного мозга (мягкой тканью), нарушения в основном статические
Мальформация дуги позвонка Отсутствуют; склероз и мальформация пораженных пластинок Экстрадуральная масса, сжимающая дорсальную поверхность спинного мозга (деформированная пластинка), нарушения имеют и статический и динамический компонент
Компрессия «песочные часы» Отсутствуют Экстрадуральная масса, сжимающая латеральную, вентральную и дорсальную поверхность спинного мозга, нарушения в основном статические

Несмотря на то, что по обычным рентгеновским снимкам можно предположить синдром нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника, во всех случаях необходимо выполнить миелографию для:

  1. определения локализации и количества пораженных позвонков и межпозвонковых пространств,
  2. локализации нарушения внутри спинального канала (дорсальное, вентральное или латеральное),
  3. определения степени компрессии спинного мозга
  4. определения присутствия или отсутствия динамического нарушения (SeimandWithrow, 1982).

Типичные миелографические изменения для каждого синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника также приведены в таблице 2.

Стрессовая миелография — это рентгенографическая оценка шейного отдела позвоночника в разных положениях (вентральная флексия, дорсальное разгибание или линейная тракция) во время миелографии. Стрессовая миелография нужна для определения присутствия или отсутствия динамической компоненты в компрессионном нарушении. Классически компрессия с вентральной стороны спинного мозга (вентральная компрессия) при хронической болезни дисков усиливается при дорсальном разгибании и уменьшается при вентральном сгибании и линейной тракции. Подобным образом дорсальная компрессия, связанная с дорсальным динамическим нарушением, может уменьшаться при вентральной флексии (гипертрофия или гиперплазия желтой связки; мальформация дуги позвонка). Дорсальное разгибание не рекомендуется при обычной рентгенографической оценке пациентов с синдромом нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника, потому что она усиливает компрессию спинного мозга. Полная миелографическая оценка включает латеральные и вентродорсальные снимки плюс латеральный снимок вентральной флексии и линейной тракции, что позволяет клиницисту точно идентифицировать каждый случай и сформулировать терапевтический подход.

Дифференциальный диагноз

В дифференциальном диагнозе синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника всегда нужно рассмотреть любые нарушения, вызывающие боль в шее, парапарез или тетрапарез у собак крупных пород (доберманы или немецкие доги). Потенциальными пунктами дифференциального диагноза будут заболевания, похожие на синдром нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника, а именно: экструзия дисков шейного отдела позвоночника, неоплазия, атлантоаксиальная нестабильность, дискоспондилит, переломы или вывихи, фиброзно-хрящевая гиперплазия. Диагностические мероприятия должны включать сбор анамнеза, неврологическую оценку, биохимические анализы сыворотки, анализ спинномозговой жидкости и рентегнографию. Диагноз синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника подтверждают обычной и стрессовой миелографией.

Лечение

Синдром нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется слабостью в тазовых конечностях и часто прогрессирует до тетрапареза. Медикаментозное лечение может на какое-то время улучшить неврологический статус собаки, однако симптомы часто прогрессируют и усугубляют состояние животного. Лечить ли пациента медикаментозно, зависит от классификации нарушения, степени неврологической дисфункции и количества пораженных позвонков или межпозвонковых пространств. В основном пациентов с болью, парапарезом или тетрапарезом лечат медикаментозно и делают серийные неврологические оценки. Если неврологический статус ухудшается или остается в прежнем состоянии, то рассматривают возможность хирургического лечения. Перед операцией нужно сделать миелографию, чтобы определить количество нарушенных межпозвонковых пространств. В основном у пациентов с множественными нарушениями прогноз будет от осторожного до неблагоприятного.

 Медикаментозное лечение
Основным аспектом медикаментозного лечения является строгое ограничение подвижности в течение 3-4 недель. На шею нужно накладывать фиксирующее устройство (шину), если животное относится у этому спокойно. В последующие 3-4 недели рекомендуется постепенное возращение к нормальной активности. Следует избегать защитных воротников. Несмотря на то, что ограничение подвижности шеи на этот период позволяет снять воспаление спинного мозга, но долгосрочная польза от стабилизации шейного отдела позвоночника при мальформациях, дегенерации дисков, гипертрофии и гиперплазии тканей пока не определена. Строгое ограничение подвижности, наложение лубка на шею и контроль физических нагрузок должны сопровождаться противовоспалительной терапией. Нужно предупредить клиента о возможном резком воздействии противовоспалительных препаратов в данной ситуации. Если не поддерживать строгое ограничение подвижности во время лечения, у пациента может развиться парез из-за острой контузии спинного мозга. Широко используемые противовоспалительные препараты и мышечные релаксанты (и дозировка) приведены в таблице 3.

Таблица 3. Дозировки и режимы применения противовоспалительных препаратов для лечения синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Дексаметазон 0,2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 суток, затем 1 раз в сутки в течение 3 суток, повторный
осмотр животного. Можно повторить этот режим один или два раза. Если нет реакции, то нужна операция
Преднизолон 0,5-1,0 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 суток, затем 1 раз в сутки в течение 3 суток,
повторный осмотр животного. Можно повторить этот режим один или два раза.
Если нет реакции, то нужна операция
Метилпреднизолона натрия сукцинат 30 мг/кг 1 раз как введение в анестезию перед операцией. Этот кортикостероидный препарат
дают только один раз перед операцией
Примечание. Дозы кортикостероидов сильно варьируются у различных авторов. Основным правилом является начало лечение с высшей дозы в течение 6 суток, затем серийная неврологическая оценка и при отсутствии улучшений — хирургическая операция.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Аспирин 10 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, повторный осмотр животного. Если нет реакции,
то переход на другой противовоспалительный препарат или операция
Фенилбутазон 10 мг или 22 мг/кг 3 раза в день (не более 800 мг в день) в течение 7 дней, повторный осмотр
животного. Если нет реакции, то лечение кортикостероидами или операция
Флуниксина меглюмин 0,5 мг/кг 2 раза в день максимум в течение 2 дней. Если нет реакции, то лечение
кортикостероидами или операция
Примечание. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать сильное раздражение и изъязвление желудка, если их назначать в дозе выше рекомендуемой и слишком долго, либо в сочетании с кортикостероидами. Основное правило: никогда не назначать нестероидные противовоспалительные препараты в комбинации с кортикостероидами. В основном нестероидные противовоспалительные препараты не так эффективны для снятия боли и пареза, как кортикостероиды

 

Рис. 1. Правильное позиция для вентрального доступа к шейному отделу спинного мозга. Обратите внимание, что голова и грудные конечности вытянуты для обеспечения линейной тракции шеи

При лечении нужно следить за желудочно-кишечными нарушениями (рвота, кровавая диарея или тошнота). При первых симптомах желудочно-кишечных нарушений следует прекратить применение противовоспалительных препаратов и начать лечение препаратами-блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, 5-10 мг/кг п/о, в/в, п/к 3-4 раза в сутки, ранитидин, 1-2 мг/кг п/о, в/в, п/к 2-3 раза в сутки, фамотидин, 0,5 мг/кг п/о 1-2 раза в сутки) и препаратами, оказывающими защитное действие на ЖКТ (сукральфат в дозе 0,5-1 г п/о 3-4 раза в сутки). Если медикаментозное лечение будет результативным, то отек спинного мозга уменьшится, начнется ремиелинизация и наступит неврологическая ремиссия. Если же в течение 3-4 недель улучшений не наступает, а состояние даже ухудшается, то нужно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

 Хирургическое лечение. Подготовка к операции
Собаке внутривенно вводят метилпреднизолона натрия сукцинат в дозе 30 мг/кг. В течение всей процедуры назначают инфузионную терапию. Во время введения анестезии вводят антибиотики (цефазолин, 20 мг/кг в/в) с профилактической целью, их назначение можно повторить с интервалом в 4-6 часов в течение суток.

 Положение животного во время операции
Для вентрального подхода нужно положить пациента в дорсальное положение (таблица 4) на V-образный стол и хорошо прикрепить к столу, чтобы избежать боковых движений. Пациентов с динамическими нарушениями (хроническая дегенеративная болезнь дисков, компрессия «песочные часы», мальформация позвонковой дуги, гипертрофия желтой связки) привязывают к столу с шеей в состоянии линейной тракции (рис. 1).

Линейная тракция приводит к декомпрессии спинного мозга во время хирургических манипуляций.

Для дорсального подхода пациента укладывают в стернальное положение (таблица 4).

Таблица 4. Хирургические методы лечения синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника
Классификация Клинические
симптомы
Количество
нарушений
Динамическое или статическое нарушение Рекомендуемая хирургическая процедура Прогноз*
Хроническая дегенеративная патология дисков/смещение позвонков Только боли Единичное или 2 соседних нарушения Динамическое Вентральный пропил илитракция-стабилизация Благоприятный
Статическое Вентральный пропил Благоприятный
Парапарез Единичное Динамическое Вентральный пропил или тракция-стабилизация От превосходногодо благоприятного
Статическое Вентральный пропил +/-стабилизация От превосходного до благоприятного
2 соседних нарушения Динамическое Вентральная тракция-стабилизация Благоприятный
Статическое Вентральный пропил и стабилизация Благоприятный
Амбулаторный тетрапарез Единичное Динамическое Вентральная тракция-стабилизация Благоприятный
Статическое Вентральный пропил и стабилизация Благоприятный
2 соседних нарушения Динамическое/
статическое
Вентральная тракция-стабилизация От осторожного до благоприятного
Более 2 нарушений Динамическое/ статическое Дорсальная ламинэктомия От осторожного до благоприятного
Болезненный амбулаторный тетрапарез Единичное Динамическое Вентральная тракция-стабилизация От осторожного до благоприятного
Статическое Вентральный пропил и стабилизация От осторожного до благоприятного
2 соседних Динамическое/статическое Вентральная тракция-стабилизация Осторожный
Более 2 нарушений Динамическое/статическое Дорсальная ламинэктомия Осторожный
Неамбулаторный тетрапарез Единичное Динамическое Вентральная тракция-стабилизация Осторожный
Статическое Вентральный пропил и стабилизация Осторожный
2 соседних Динамическое/статическое Вентральная тракция-стабилизация От осторожного до неблагоприятного
Более 2 нарушений Динамическое/статическое Дорсальная ламинэктомия От осторожногодо неблагоприятного
Врожденная костная мальформация От парапарезадо тетрапареза Единичное нарушение(редко) Статическое Дорсальная ламинэктомия Благоприятный
Множественные нарушения Статическое Дорсальная ламинэктомия Неблагоприятный
Гипертрофия желтой связки От парапарезадо тетрапареза Единичное нарушение Динамическое Дорсальная ламинэктомия Благоприятный
Вентральная тракция-стабилизация
Статическое Дорсальная ламинэктомия Благоприятный
Множественные нарушения Динамическое/статическое Дорсальная ламинэктомия Осторожный
Мальформация дугипозвонка От парапареза до тетрапареза Единичное нарушение

Динамическое

Дорсальная ламинэктомия Благоприятный
Вентральная тракция-стабилизация
Статическое Дорсальная ламинэктомия Благоприятный
Множественные нарушения Динамическое/статическое Дорсальная ламинэктомия Осторожный
Компрессия «песочные часы» От парапарезадо тетрапареза Единичное нарушение Динамическое Вентральная тракция-стабилизация Благоприятный
Дорсальная ламинэктомия
Статическое Дорсальная ламинэктомия Благоприятный
Два нарушения Динамическое/статическое Вентральная тракция-стабилизация Осторожный
Дорсальная ламинэктомия
Множественные нарушения Динамическое/статическое Дорсальная ламинэктомия Осторожный
‘Определение прогнозов.
Превосходный: неврологический статус животного восстановится до нормы.
Благоприятный: неврологический статус животного восстановится практически до нормы {незначительные неврологические отклонения). Осторожный: неврологический статус животного, возможно, восстановится, но могут остаться неврологические нарушения. Неблагоприятный: неврологический статус животного, скорее всего, не восстановится.
Тяжелый: неврологический статус животного никогда не восстановится до нормы.

Динамическое позиционирование основано на классификации пациента и результатах стрессовой миелографии (таблица 4). Как правило, если требуется дорсальная декомпрессия, то пациента укладывают с поднятой и осторожно согнутой шеей, под которую подложен круглый валик.

 Хирургические методы
Несмотря на то, что для лечения синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника описано множество хирургических техник, только несколько методов имеют долгосрочный прогноз. Целями хирургического вмешательства при синдроме нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника являются снижение компрессии спинного мозга, стабилизация шейного отдела позвоночника, если показано, и обратимость неврологического дефицита. Выбор хирургической техники должен быть основан на классификации, клинических симптомах, виде и количестве нарушений, локализации нарушения внутри спинального канала и присутствии или отсутствии динамических нарушений. Эта информация для каждого класса нарушений представлена в таблице 4. Основными современными хирургическими методами, используемыми для лечения синдрома нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника, являются вентральная декомпрессия (вентральный пропил), вентральная тракция-стабилизация (штифты Стейнмана и метила-крилатные межпозвонковые пробки) и дорсальная декомпрессия (дорсальная ламинэктомия).

 Вентральная декомпрессия вентральным пропилом
Вентральный пропил дает доступ и возможность визуализации вентральной части шейного отдела спинального канала и ограниченный доступ в межпозвонковое отверстие. Вентральный подход по срединной линии дает возможность выделить длиннейшую мышцу шеи. Латеральная субпериостеальная элевация длиннейшей мышцы шеи с вентральной стороны тел позвонков, соседних с нарушенным межпозвонковым пространством или пространствами, позволяет адекватно выделить межпозвонковые диски. При помощи пневматической дрели делают прямоугольный дефект поверх нарушенного межпозвонкового пространства. Чтобы сцентрировать дефект в теле позвонка поверх межпозвонкового пространства, его делают несколько краниальнее к пространству. Глубину дефекта измеряют на глаз, она должна быть равна трем отдельным слоям кости. Во-первых, проходят внешний компактный слой тела позвонка. Во- вторых, определяют и просверливают второй губчатый слой. И, наконец, проходят внутренний корковый слой. Этот слой нужно удалять очень осторожно, используя кюретку 000 и зубной шпатель. Идентифицируют дорсальное фиброзное кольцо и дорсальную продольную связку, используя офтальмологический пинцет, а затем острожно удаляют их скальпелем №11 BardParker. Для того чтобы удалить как можно больше разросшейся связки, требуется большая осторожность. Полной декомпрессии можно достичь, только достигнув твердой мозговой оболочки.

Преимуществами вентрального пропила являются минимальный разрез нормальных тканей, минимальное нарушение нормальных анатомических структур, адекватная визуализация спинального канала, минимальные манипуляции со спинным мозгом, быстрое заживление, незначительные осложнения и относительно короткая продолжительность операции. Недостатками декомпрессии вентральным пропилом являются трудности в адекватном удалении всего нарушения, ятрогенная травма позвонкового венозного синуса и возможность нестабильности, вызванной пропилом.

 Вентральная тракция и стабилизация
Техники, использующие вентральную тракцию и стабилизацию, значительно улучшают состояние пациентов с динамическими нарушениями. На основе патофизиологии техники, использующие линейную тракцию, растягивают фиброзное кольцо и таким образом уменьшают компрессию спинного мозга. Когда позвоночник стабилизирован в тракции, спинной мозг остается без компрессии. Позднее начинается атрофия фиброзного кольца, что еще больше увеличивает декомпрессию. Для лечения пациентов с синдромом нестабильности-мальформации шейного отдела позвоночника, особенно с дегенерацией дисков, успешно используют несколько методов вентральной тракции-стабилизации. Автор рекомендует два метода — штифты Стейнмана и метилметакрилатный костный цемент, либо межпозвонковая метилметакрилатная пробка. Первоначальный подход в обоих методах совпадает с процедурой вентрального пропила, однако после локализации нарушенного межпозвонкового пространства нужно выделить его и тела позвонков, краниальные и каудальные к нему. Это необходимо для наложения позвонкового расширителя и/или стабилизирующего устройства.

Рис. 2. При использовании одного трансдискового
пропила для тракции-стабилизации его длина должна
быть равна 75% ширины диска

Рис. 3. Техника вентральной тракции и стабилизации.
В теле позвонков, краниальных и каудальных
нарушенному пространству, просверливают
отверстия, чтобы вставить позвонковый расширитель.
Раздвижение расширителя приводит к увеличению
нарушенного пространства на 2-3 мм

Рис. 4. Техника вентральной тракции и стабилизации.
Вентральная декомпрессия при помощи штифтов
Стейнмана и стабилизация метилметакрилатным
костным цементом. Штифты устанавливают под
углом 30-35° к срединной линии, чтобы они прошли
через оба корковых слоя, не входя в
спинальный канал. Для стабилизации метилметакрилатный
костный цемент накладывают поверх всех
четырех торчащих концов штифтов

Штифты Стейнмана и метилметакрилатный костный цемент. Этот метод (Brueckeretal., 1989) автор предпочитает применять для пациентов, которым требуется динамическая вентральная тракция-стабилизация. На пораженном межпозвонковом пространстве или пространствах выполняют вентральный пропил до уровня внутреннего коркового слоя; пропил составляет 75% диска (рис. 2). Ширина пропила не должна превышать половины ширины тела позвонка. Длина пропила определяется по толщине позвонковых концевых пластинок. Сверление прекращают после удаления корковых концевых пластинок тела каждого позвонка. Модифицированный ретрактор Гелии с тупыми концами накладывают в отверстия, просверленные в телах позвонков, краниальных и каудальных к пораженному позвонку (рис. 3). Отверстия по диаметру должны совпадать с тупыми концами ретрактора Гелии. Ретрактор Гелии раздвигают и осуществляют линейную тракцию нарушенного межпозвонкового пространства примерно на 2-3 мм. Из большого бугра плечевой кости берут аутогенную губчатую кость и накладывают в пропил. В вентральную поверхность тела позвонка, краниального к нарушенному межпозвоковому пространству, накладывают два штифта Стейнмана диаметром 3 мм, и еще два таких штифта накладывают в тело позвонка, каудального к нарушенному пространству. Штифты вставляют по вентральной срединной линии тела позвонка и направляют дорсолатерально под углом 30-35 градусов, чтобы избежать их вхождения в спинальный канал (рис. 4). Очень важно, чтобы штифты прошли через оба корковых слоя. Штифты отрезают, чтобы снаружи оставалось примерно 1,5-2 см. Оставленные концы нужны, чтобы цемент мог их захватить и предотвратить мобилизацию. Стерильный метилметакрилатный костный цементный порошок смешивают с жидким мономером до тестообразной консистенции, чтобы он не прилипал к хирургическим перчаткам. Цемент укладывают вокруг каждого штифта, полностью окружая и покрывая его (рис. 4). В течение 5-10 минут цемент орошают стерильным солевым раствором, чтобы не допустить нагревания при полимеризации. После схватывания цемента позвонковый расширитель убирают. Парные длиннейшие мышцы шеи пришивают краниально и каудально к цементной массе. Рану зашивают обычным способом.

Этот метод можно использовать для расширения и стабилизации двух нарушенных межпозвоночных пространств. Преимуществами этого метода перед декомпрессией одним вентральным пропилом является полная декомпрессия спинного мозга без вхождения в спинальный канал, меньший риск ятрогенных травм спинного мозга, не нужно накладывать на шею лубок, а также более благоприятный прогноз для большинства пациентов. Основным недостатком является наложение штифтов Стейнмана.

Метилметакрилатная пробка тел позвонков. Нарушенные межпозвоночные пространства выделяют, как описано в процедуре вентрального пропила (Dixonetal., 1996). При помощи скальпельного лезвия № 11 в вентральном фиброзном кольце нарушенного межпозвонкового пространства делают фенестрированное окно на 1/2-2/3 ширины тела позвонка. Затем выполняют линейную тракцию, как для метода штифтов Стейнмана и метилметакрилатной тракции-стабилизации. Линейную тракцию нарушенного пространства проводят примерно на 4-5 мм. Тракцию облегчает полное удаление nucleuspulposusи части латерального и досрального фиброзного кольца при помощи высокоскоростной дрели и кусачек Лемперта. Важно удалить как можно больше дискового материала и хряща концевой пластинки без входа в позвоночный канал. Оставляют около 3-5 мм дорсального фиброзного кольца и костной концевой пластинки, что соответствует каждому нарушенному дисковому пространству. Затем при помощи пневматической дрели в теле каждого позвонка делают якорные отверстия для метилметакрилата (рис. 5). Жидкий метилметакрилат вводят в пропил при помощи шприца с надетым на него катетером, надавливая пальцами, полностью заполняют отверстия метилметакрилатом. Когда цемент начнет затвердевать, его орошают солевым раствором, чтобы предотвратить нагревания при полимеризации. В вентральное пространство выделенного позвонка укладывают губчатую кость, взятую из большого бугра плечевой кости (рис. 6). При обычном закрытии длинейшей мышцы шеи трансплантат ложится на место.

Преимущества этой техники следующие: не нужно входить в спинальный канал для декомпрессии; сверление пропила и якорных отверстий не требует специальной техники; можно оперировать сразу несколько нарушенных пространств. Возможным недостатком этого метода является необходимость лубка на шею после операции, особенно если пациент его плохо переносит.

Дорсальная ламинэктомия. Перед ламинэктомией (Lyman, 1987) пораженный позвонок идентифицируют при помощи пальпации от выдающегося дорсального остистого отростка С2 и далее каудально. Выделяют пораженный шейный позвонок, кусачками и высокоскоростной хирургической дрелью удаляют дорсальный остистый отросток и пластинку. Ламинэктомия может составлять до 3/4 длины каждого соседнего позвонка, а непрерывную ламинэктомию можно проводить с С4 до С7 в зависимости от размера компрессионного нарушения. Ширина ламинэктомии ограничивается расстоянием между суставными поверхностями краниального позвонка. Пластинку просверливают до периоста внутреннего коркового слоя. Для осторожного входа в периостеальный слой и спинальный канал используют зубной шпатель. Для удаления желтой связки блоком используют офтальмологический пинцет и скальпель № 11. Поверх места ламинэктомии накладывают аутогенный жировой трансплантант, чтобы предотвратить образование фиброзной ламинэктомической мембраны, что также может привести к компрессии спинного мозга. Сопоставляют параспинальные мышцы и фасции и закрывают как обычно.

Преимуществами этого метода являются декомпрессия сразу в нескольких местах и превосходный обзор дорсальных и дорсолатеральных нарушений. Недостатками являются сильное повреждение мягких и твердых тканей, большое оперативное время, плохой обзор вентральных и вентролатеральных нарушений, множество манипуляций со спинным мозгом при входе в спинальный канал и продолжительный период выздоровления после операции.

Послеоперационный уход

Сразу после операции проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника и оценивают состояние имплантатов, а через 48 часов После операции проводят первую неврологическую оценку. Непосредственный послеоперационный уход должен включать внутривенную гидратацию, обезболивание соответствующими анальгетиками (буторфанол, 0,2-0,4 мг/кг в/в или в/м каждые 4 часа по необходимости, оксиморфон, 0,05-0,1 мг/кг в/в или в/м каждые 4 часа, по необходимости, бупренорфин, 5-15 мкг/кг в/в или в/м каждые 6 часов, по необходимости), отмену кортикостероидов, мониторинг дыхательной деятельности, измерение объема брюшной полости каждые 4 часа в течение суток (могут быть дилатация/заворот желудка) и мониторинг возможной судорожной активности. На всех пациентов надевают защитный воротник вместе со шлейкой.

Послеоперационный уход для амбулаторных больных включает строгое ограничение подвижности и прогулки на поводке 2-3 раза в день в течение 2-3 недель, затем в следующие 6-8 недель — постепенное увеличение физической нагрузки. Нужно избегать скользких поверхностей.

Послеоперационный уход за оперированными больными должен включать физиотерапию (пассивные физические нагрузки), гидротерапию (плавание) и использование вспомогательной тележки, пока животное не может ходить самостоятельно. Специальные неопреновые и нейлоновые шлейки хорошо помогают ослабленным пациентам с тетрапарезом. Особый уход нужен лежачим пациентам, чтобы не допустить развития пролежней, инфекции мочевыводящих путей и пневмонии. Для предотвращения образования пролежней нужны мягкие или водяные матрасы.

Послеоперационное обследование пациента должно включать рентгенографическую оценку через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции и неврологическую оценку в зависимости от статуса (в основном ежедневно для амбулаторных пациентов, а затем через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции).

Послеоперационные осложнения

Краткосрочные осложнения (непосредственно после операции или в течение первого месяца) зависят от процедуры, но в основном относятся к отторжению имплантатов или техническим затруднениям во время операции.

При использовании штифтов Стейнмана и цемента могут возникнуть следующие осложнения: миграция штифтов, нарушение их целостности, ятрогенная травма спинного мозга или отторжение имплантатов, то есть все они относятся к используемому оборудованию. Эти осложнения наблюдаются только у 10% пациентов. Редко возникают осложнения, связанные с метилметакрилатной пробкой, был один случай отторжения имплантата и один случай дискоспондилита. Основным осложнением дорсальной ламинэктомии является ятрогенное повреждение спинного мозга.

Наиболее распространенным долгосрочным осложнением (в течение более чем 1 месяца после операции) у пациентов с хронической дегенеративной патологией дисков, смещением позвонков или компрессией «песочные часы», которым сделали вентральный пропил или вентральную тракцию-стабилизацию, является развитие вторичных компрессионных нарушений в соседнем межпозвонковом пространстве. Предполагается, что когда межпозвонковое пространство сливается, давление на соседние пространства увеличивается. Возможно, у некоторых пациентов это давление усиливает нестабильность позвоночника и последующую компрессию спинного мозга, либо некоторые пациенты предрасположены к дегенерации дисков в нижней части шейного отдела позвоночника, что способствует развитию вторичных нарушений. Вне зависимости от причин эти явления связаны с эффектом домино и отмечаются у 25% пациентов через 5-60 месяцев после операции по установке штифтов Стейнмана и метилметакрилатной стабилизации. Только в одном случае после установки метилметакрилатной пробки наблюдался эффект домино.

Прогноз

Для пациентов, которым проводили медикаментозное лечение, в основном прогноз будет от осторожного до неблагоприятного, это зависит от классификации нарушения, тяжести неврологических симптомов и количества нарушений. Послеоперационный прогноз также зависит от классификации нарушений, тяжести неврологических симптомов, числа нарушений, хирургических методов и послеоперационного ухода (таблицы 1 и 4).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *