Неполная оссификация мыщелка плечевой кости

Неполная оссификация мыщелка плечевой кости (НОМПК) была отмечена при обследовании 28 спаниелей с полностью сформированным скелетом (Marcellin-Littleetal., 1994). НОМПК может объяснить результаты других исследований (Vaninietal., 1988; KaderlyandLamothe, 1992), которые позволили предположить, что спаниели предрасположены к переломам мыщелка плечевой кости (ПМПК) и что у этих пород собак такие переломы могут развиваться после небольших травм.

Причины НОМПК остаются неизвестными. Заболевание является полигенным, наследуется по рецессивному аллелю (Marcellin-Littleetal., 1994). Очень мало известно о патогенезе этого заболевания. У щенков нормальная оссификация мыщелка плечевой кости начинается в 2-недельном возрасте и полностью заканчивается в 8-12 недель. У больных собак нет слияния двух основных центров оссификации на медиальной и латеральной сторонах мыщелка. Эти две части остаются разделенными фиброзной тканью. Фиброзная ткань является самой слабой частью мыщелка плечевой кости и делает его склонным к переломам. Размер НОМПК различен, она варьируется от практически полной оссификации мыщелка плечевой кости до полностью фиброзных медиальной и латеральной сторон мыщелка.

Клиническая картина

 Породная предрасположенность
НОМПК зафиксирована у кокер спаниелей, британских спаниелей, бойкин спаниелей, ротвейлеров, смешанных пород, где матерью была спаниель. НОМПК была также обнаружена у помеси английского сеттера и пойнтера. Вероятно, НОМПК присутствовала в случаях ПМПК после легких травм у собак со сформировавшимся скелетом, а именно, спрингер спаниелей, кавалер кинг чарльз спаниелей и кламбер спаниелей. Заболевшие кокер спаниели в основном были домашними собаками и вели малоподвижный образ жизни, а британские спаниели и бойкин спаниели были рабочими охотничьими собаками. НОМПК следует предполагать у любой взрослой собаки с ПМПК после легкой или незамеченной травмы, особенно у спаниелей и других рабочих собак.

Как правило, собак с НОМПК приводят к ветеринарному врачу по причине хромоты или ПМПК, их средний возраст составляет 6 лет (от 2 до 12 лет). У кобелей кокер спаниелей НОМПК наблюдается в 3-5 раз чаще, чем у сук (Marcellin-Littleetal., 1994). У заболевших кокер спаниелей ожирения отмечено не было (Marcellin-Littleetal., 1994), но последние отчеты говорят об обратном (Brownetal, 1996).

 Клинические симптомы
У собак с НОМПК может и не быть ПМПК. В анамнезе часто упоминается легкая хромота с нагрузкой на конечность в течение нескольких дней или нескольких месяцев, не поддающаяся лечению противовоспалительными препаратами. У большинства собак с таким анамнезом была НОМПК без ПМПК, хотя у некоторых наблюдались хронические ПМПК. Эпизоды острой хромоты без нагрузки на конечность могли развиться после периодов нормальной активности, таких как прыжки, бег или ходьба. У большинства собак с острой хромотой без нагрузки на конечность потом обнаруживали ПМПК, но у некоторых не было никаких рентгенографических доказательств переломов (KaderlyandLamothe, 1992; Marcellin-Littleetal., 1994) собаки (оксиморфон, 0.05 мг/кг в/в или аценромазин, 0,025 мг/кг в/в).

В целом мыщелке (без перелома) фиброзная пластина находится между медиальной и латеральной стороной мыщелка, на краниокаудальных снимках (когда рентгеновский луч проходит кость параллельно пластине) она видна как рентгенопрозрачная линия (рис. 1) На этом снимке рентгепонрозрачная линия простирается от средней точки блока проксимально. Иногда се длина составляет только 1-2 мм (частичная рентгенопрозрачная линия). Чаще она достигает уровня физарного рубца или надблокового отверстия (полная рентгенонрозрачная линия). Поскольку ее ширина составляет лишь 0,5-1 мм, нужно использовать чувствительную пленку и оптимальную экспозицию.

Также при 5-градусной внутренней и внешней ротации от основного положения кость мыщелка плечевой кости будет закрыта фиброзной расходящейся пластиной и нс видна на снимках. Интересно, что у большинства собак (92%) с НОМПК (МагсеШп-Littleetai, 1994) присутствует и ДБС, а у 25% собак с НОМПК на рентгеновских снимках виден смещенный фрагментированный медиальный венечный отросток. Поэтому так важна дифференциация НОМПК и фраг ментации венечного отростка как причин ДБС. У спаниелей НОМПК без фрагментации медиального венечного отростка наблюдается редко. Следовательно, у спаниелей с ДБС следует предполагать и НОМПК или фрагментацию медиального венечного отростка. У половины собак с НОМПК на рентгеновских снимках видна нериостеальная реакция надблокового края, это предполагает переломы или стрессовое ремоделирование надмыщелковой области.

Острые ПМПК у взрослых собак обычно латеральные и медиальные Y-образные. Также часто встречается ДБС (88%) и фрагментация медиального венечного отростка (56%). В 16% переломов по надблоковому краю наблюдается нериостеальная пролиферация.

Хронические ПМПК будут латеральными. Это происходит потому, что Y-образные переломы диагностируются сразу из-за механических трудностей в использовании поврежденной конечности. Также хронические ПМПК могут развиваться со временем без каких-либо побудительных причин В этом случае латеральные переломы происходят чаще, чем медиальные, потому что головка лучевой кости находится с латеральной стороны мыщелка. На рентгеновских снимках собак с хроническими ПМПК наблюдаются деминерализация пораженной части мыщелка, нериостеальная пролиферация и образование манжетки. В дифференциальный диагноз взрослых собак с ПМПК следует включить и другие причины патологических переломов после небольших гравм. У этих собак диагноз ПМПК подтверждается рентгеновскими снимками контралатерального мыщелка.

У молодых собак с острыми ПМПК невозможно подтвердить диагноз НОМПК, потому что не завершена оссификация контралатерального мыщелка. На предмет НОМПК контрала^ральный мыщелок следует оценивать с помощью рентгенографии после достижении собакой возраста 1 года.

 

 Компьютерная томография
Из-за того, что рентгенонрозрачную линию трудно визуализировать на рентгеновских снимках, для диагностики часто используют компьютерную томографию (КТ). КТ более чувствительный и специфичный метод визуализации, нежели рентгенография. Собакам дают наркоз и укладывают в дорсальное положение с вытянутыми грудными конечностями. С шагом 1-2 мм делают поперечные снимки дистальной части плечевой кости, проксимальной части локтевой кости и проксимальной части лучевой кости. Фиброзная пластина видна как линия ослабления, ограниченная с каудальной стороны блока (Marcellin-Littleetal.,1994) или отделенная медиальной и латеральной стороной мыщелка (рис. 2) Обычно виден склероз соседней кости как область ослабления сигнала. КТ может подтвердить фрагментацию медиального венечного отростка.

 Ядерная сцинтиграфия
Ядерная сцинтиграфия может быть применена для оценки мягких тканей и костного метаболизма у собак с хронической хромотой, у которых не обнаружены ортопедические нарушения при общем осмотре У собак с НОМПК отмечено повышенное поглощение радиоизотопов в дистальной части плечевой кости.

 Хирургическая оценка
У собак с ПМПК как следствием НОМПК поверхность перелома мыщелка похожа на плоскую корковую кость, она слегка неровна и покрыта слоем фиброзной гкани толщиной в 1 мм. Около краев перелома можно увидеть износ суставного хряща. После нодьсма сломанных поверхностей нсриостсальным элеватором начинается слабое кровотечение. При сверлении мыщелка плечевой кости для установки трансмыщелкового винта преодолевают слой компактной костной ткани, кровотечение обычно отсутствует.

Лечение

 Перелом мыщелка плечевой кости
У 39 собак из 42 (93%) с НОМПК были IIM1IK. У 9 собак (21%) были билатеральные переломы. 25 нз 47 переломов (53%) имели Y-образную форму, а 17 из 47 (36%) были латеральными переломами. 5 из 47 переломов (11%) были медиальными, только 1 перелом нс был классифицирован. Хирургическая операция с открытым вправлением и внутренней фиксацией является единственным способом лечения ПМПК. Y-образные ПМПК восстанавливают, применяя каудальный доступ к дистальной части плечевой кости в комбинации с остеотомией локтевого отростка. На каудомедиальную и каудолатеральную стороны дистальной части плечевой кости накладывают трансмыщелковый костный винт и костные пластинки. Латеральные ПМПК восстанавливают через латеральный подход к дистальной части плечевой кости. В данном случае устанавливают трансмыщелковый винт, а в надмыщелковой части сломанного фрагмента устанавливают один или два дополнительных костных винта или проволоки Киршнера. Все винты должны быть покрыты изолирующим слоем. Медиальные ИМIIК восстанавливают через медиальный подход к дистальной части плечевой кости, а внутренняя фиксация совпадает с фиксацией латеральных ИМ ПК. Для всех типов ПМПК процент неудачной внутренней фиксации у собак с НОМПК (23%) будет выше, чем у пациентов с переломами по другим причинам (4,6%). Поврежденные мыщелки могут не восстановиться после реконструкции из-за присутствия фиброзной ткани на месте неполной оссификации или склероза мыщелка. Это увеличивает подвижность имплантатов. Несмотря на то, что мы нс знаем природ)’ сил, действующих на фиброзную ткань мыщелка, опыт показал, что лучше использовать крупные винты, которые плотнее и сильнее удерживают пораженный мыщелок. При возможности мы рекомендуем установку 4,5-миллимстровых корковых винтов {synthes, Inc., Paoli, РА), для мелких собак нужно использовать 3,5-миллиметровые винты (Synthes, Inc., Paoli, РА). Вокруг конечности на 3-5 дней накладывают бандаж с мягким внутренним слоем, чтобы предупредить опухание. После восстановления перелома в шинах нет необходимости В течение 6 8 недель после операции активность собак ограничивается пешими прогулками.

При хронических ПМПК или неудачном восстановлении острого ПМ11К неизбежны околосуставной фиброз, костное ремоделирование и образование манжетки. Хронические ПМПК являются латеральными и могут оставаться незамеченными несколько недель. Смещение сломанной латеральной части мыщелка плечевой кости может варьироваться от 2 мм до 2 см. Нехирургическис меры лечения должны включать снижение веса, контроль активности, периодическую терапию нестсроидными противовоспалительными агентами, которые в основном дают удовлетворительный результат, даже при сильном смещении фра| ментов. Маловероятно, что в этих случаях даже хирургическим вмешательством можно достичь анатомического восстановления.

 Неполная оссификация мыщелка плечевой кости
Оптимальный способ лечения собак с НОМ ПК без ПМПК неизвестен. На рентгеновских снимках 19 мыщелков с НОМ ПК было зафиксировано 7 частично рентгенонрозрачных и 12 полностью рентгенопрозрачных линий. 3 из 7 (43%) мыщелка с частично рентгенонрозрачной линией и 1 из 12 (8%) с полностью рентгенонрозрачной линией были сломаны в период с 11-го дня до 18-го месяца после диагностики. На основании этих цифр можно сделать вывод, что примерно одна собака из пяти с НОМ ПК может сломать мыщелок плечевой кости в течение 18 месяцев после первоначальной диагностики.

При НОМПК для усиления кости костные винты накладывают поперек мыщелка плечевой кости (рис. 3). Для оценки профилактического действия трансмыщeлковых винтов еще не было проведено нужных исследований. Трансмыщелковые костные винты были установлены на 10 несломанных мыщелках с НОМПК. Ни один из этих мыщелков не сломался после операции. 4 собаки с 5 прооперированными мыщелками были обследованы через 6 23 месяца после установки винтов (в среднем через 18 месяцсь), и ни у одной не обнаружено хромоты. Однако на краниокаудальных рентгеновских снимках по-прежнему была видна рентгенонрозрачная линия поперек мыщелка плечевой кости, что говорит о том. что оссификация не закончилась даже после установки винтов. Поэтому в связи с большим числом переломов у собак с НОМПК мы рекомендуем установку трапемыщелковмх винтов всем собакам с рентгенопрозрачной линией поперек мыщелка плечевой кости.

Профилактика

Из-за генетической природы этого заболевания мы рекомендуем не пускать в разведение больных собак. Однако поскольку средний возраст появления заболевания составляет 6 лет, к этому моменту многие из больных собак могут произвести уже несколько пометов. Мы рекомендуем вести анамнез хромоты грудных конечностей, ограниченной подвижности локтевого сустава и НМПК после легких травм у производителей, боковых породных линий и пометов больных животных.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *