Язвенный кератит

Роговица состоит из четырех слоев: эпителия, стромы, десцеметовой оболочки и эндотелия. Эпителий является эффективным барьером для входа бактерий и других микроорганизмов в роговичную строму. При язвах роговицы наблюдается полнослойное отсутствие эпителия, благодаря чему обнажается нижележащая строма.

Неизвестны микробы, которые могли бы инфицировать роговичную строму при отсутствии язв. Причинами язв являются нарушение строения, инородные тела, травмы, химикаты, неспособность к полному закрытию век и заболевания роговицы, такие как сухой кератоконъюнктивит (герпесвирус кошек, который может вызывать язвы роговицы, рассмотрен ранее).

Диагностика

У животного с язвами роговицы всегда наблюдается болезненность вследствие развития эпифоры, блефароспазма и конъюнктивальной гиперемии. Диагностика роговичных язв очень проста и основана на неспособности флюоресцина проходить через гидрофобный эпителий при умении хорошо абсорбироваться гидрофильной стромой. После окрашивания флюоресцином изъязвленной роговицы и освещении ее через голубой кобальтовый фильтр язвы видны как зеленые области. Язвы могут проходить на всю толщину стромы до десцеметовой оболочки, образуя десцеметоцеле. При окрашивании флюоресцином десцеметоцеле выглядит как зеленое кольцо в строме с прозрачным центром из десцеметовой оболочки, которая не абсорбирует флюоресцин.

Заживление роговичного эпителия происходит быстро благодаря митозу и клеточной миграции. И, наоборот, роговичная строма, состоящая из меньшего количества клеток, заживает намного медленнее. В результате неравномерного заживления эпителий может закрыть относительно тонкую строму, что приводит к впадинам на роговице, которые называют роговичными фасетками. Но эти впадины не абсорбируют флюоресцин, потому что покрыты эпителием.

При изъязвлении роговицы может наблюдаться вторичный увеит, его симптомами являются уменьшение внутриглазной жидкости, миоз и низкое внутриглазное давление.

Неосложненные язвы

Этот термин определяет эпителиальные язвы, которые не инфицированы и ничто не мешает их заживлению (см. далее). У животных отмечают слабую или умеренную болезненность и отсутствие вторичного увеита.
Лечение (таблица 1)

Таблица 1. Лечение изъязвления роговицы
Лечение Неосложненные язвы Инфицированные язвы Незаживающие язвы
Антибиотики Антибиотики местного применения: каждые 6 ч наносят тройную антибактериальную мазь Антибиотики местного применения каждые 6 ч и более: применяют ципрофлоксацин, тобрамицин Антибиотики местного применения: каждые 6 ч наносят тройную антибактериальную мазь
Циклоплегические
препараты
+/- атропин, иногда достаточно одной дозы Атропин до достижения эффекта, каждые 6-12 часов Атропин до достижения эффекта, каждые 12-24 часа
Анальгетики +/-Аспирин Аспирин каждые 12 часов Аспирин каждые 12 часов
Антиколлагеназные препараты Не показаны Сыворотка каждые 2-6 часов Не показаны
Хирургическое
лечение
Не показано Может быть показано создание конъюнктивального лоскута Санация язв
Поверхностная кератотомия +/- контактные линзы, лоскут из третьего века
Наблюдение Еженедельное обследование Стационарное наблюдение Еженедельное обследование

 Антибиотики местного применения
Показано применение антибактериальной мази или раствора местного действия каждые 6 часов, поскольку роговица лишена нормального кровоснабжения и чувствительна к инфекции. Лучшим выбором для первоначального назначения являются антибиотики широкого спектра действия — тройная антибактериальная мазь или раствор (Три-Оптик Р, SmithKlineBeecham)или хлорамфеникол (раствор хлорамфеникола, Rugby).Для лечения инфицированных язв роговицы также применяют тобрамицин, амикацин и фторхинолоны, но они не показаны при неосложненных язвах.

 Циклоплегические препараты и анальгетики
Боль в изъязвленной роговице является результатом стимуляции роговичных сенсорных нервов, что также приводит к вторичному увеиту. Лечением увеита без изъязвления роговицы являются топические кортикостероиды, однако они противопоказаны при язвах роговицы. При болях назначают атропиновую мазь местного применения (офтальмологическая мазь с 1% атропина сульфата, Fougera) или раствор (1%-ный офтальмологический раствор атропина сульфата, Bauschandbomb) или перорально дают аспирин. При неосложенных язвах одного закапывания атропина в смотровой комнате при обследовании иногда бывает достаточно для снятия боли, поскольку атропин всасывается увеальными меланоцитами и высвобождается в течение нескольких дней. Раствор атропина горький и часто вызывает гиперсаливацию у кошек, после того как проникает в ротовую полость через носослезный канал. Поэтому кошки лучше переносят атропиновую мазь.

 Протективное лечение
Если поражена большая область роговицы, то для ее закрытия используют лоскут из третьего века или височную тарсорафию. Из этих двух процедур предпочтительной является тарсорафия, потому что в медиальной части нарушения роговицы останутся видны для регулярного обследования. Более того, при частичной тарсорафии возможно прямое наложение медикаментов, а лоскут из третьего века может затруднить доступ препаратов к роговице.

В большинстве случаев язвы роговицы заживают за несколько дней. Если уже при первом осмотре язвы оказались инфицированы (см. далее), их нужно лечить более агрессивно, а животное обследовать более тщательно. Если считавшиеся неинфицированными язвы не заживают через несколько недель после первого визита к ветеринару, то следует искать осложняющие и предрасполагающие факторы.

Осложняющие факторы

  Постоянное раздражение. Аномалии строения
Некоторое типы волос могут раздражать роговицу и вызывать ее изъязвление. Если не удалить эту причину, то роговица не заживет. В некоторых случаях основная причина заболевания видна сразу, но иногда эктопические ресницы трудно найти даже под увеличением.

Дистихиазом называется рост волос из краев мейобиевых желез, эти волосы могут натирать роговицу. Некоторые дистихиазные волосы длинные и мягкие и редко вызывают раздражение, другие же толстые и жесткие и могут вызывать язвы роговицы. Эти волосы можно удалить электроэпиляцией или криоэпиляцией.

Следует знать, что не у всех животных с дистихиазом следует удалять неправильно растущие волосы. У большинства кокер спаниелей присутствуют целые ряды таких волос, но они не вызывают проблем.
Эктопические ресницы выходят в конъюнктивальное пространство чаще всего в средней части нижнего века и вызывают болезненные язвы роговицы. Мигание нижнего века часто приводит к вертикально ориентированным язвам роговицы. Для начала поисков этих волос нужно сильное подозрение в их существовании, потому что их трудно найти даже при увеличении. Эктопические ресницы лучше всего удалять путем хирургической диссекции.

Трихиазом называется трение роговицы нормально растущими волосами, которое вызвано нарушением строения век. Примерами таких ситуаций, приводящих к трихиазу, являются выступающие назальные складки и энтропион. Большинство случаев трихиаза можно успешно лечить хирургическим путем. Медиальная кантопластика в основном убирает раздражение, вызванное назальными складками и энтропионом медиальной части нижнего века. При энтропионе центра нижнего века проводят стандартную процедуру, такую как операция Хотца-Цельсуса.

Лагофтальм (буквально — «кроличьи глаза») часто встречается у многих брахицефальных пород, он может приводить к неполному смыканию век. В результате горизонтальная ось роговицы высыхает и становится склонной к изъязвлению. Для снятия легкого лагофтальма накладывают смазывающую мазь несколько раз в день и перед сном. Это нарушение можно скорректировать при помощи медиальной кантопластики, которая сразу решает проблемы лагофтальма и назального трихиаза.

Нейротрофный кератит может быть результатом редкого мигания или его отсутствия из-за повреждения роговичных сенсорных нервов или лицевых нервов. В тяжелых случаях для профилактики рассечения роговицы применяют постоянную тарсорафию.

 Другие причины постоянного раздражения
Инородные тела в глазах могут откладываться под третьим веком и вызывать глубокие язвы роговицы. Это состояние часто наблюдается осенью у собак, много времени проводящих на природе. Инородные тела можно найти при осторожном захвате и отведении третьего века пинцетом при местной анестезии. Аккуратно поднимают третье веко и проверяют его соединение с глазным яблоком. Никогда не помешает «заглянуть за третье веко» пациента с роговичными язвами, но это обследование настоятельно рекомендуют проводить при незаживающих язвах роговицы.

 Другие заболевания глаз Сухой кератоконъюнктивит
Сухой кератоконъюнктивит (СКК, или «сухие глаза») часто встречается у собак брахицефальных пород, особенно у кокер спаниелей и английских бульдогов. У животных наблюдаются боли в глазах и иногда слизистые выделения из субконъюнктивальных мешков. Дефицит внутриглазной жидкости, отмечаемый при этом заболевании, приводит к плохому заживлению язв.

Слезоотделение измеряют при помощи слезного теста Ширмера. Нормальная слезная продукция неанестезированного глаза составляет 15 мм/мин. Диагноз СКК ставят на основании малой продукции слез и клинических симптомов, таких как гиперемия конъюнктивы, слизистые выделения из глаз и часто — поверхностная пигментация и васкуляризация роговицы. Большинство пациентов хорошо поддаются топическому лечению мазью с циклоспорином (Оптиммун, Schering-Plough) каждые 8-12 часов, которая стимулирует производство слез. При необходимости в мазь с циклоспорином вводят раствор или мазь искусственных слез. При вторичной бактериальной инфекции каждые 6 часов накладывают антибактериальную мазь или закапывают раствор. При сильных выделениях из глаз вышеописанные медикаменты лучше применять после тщательного промывания глаз специальными готовыми растворами. При неудаче лечения циклоспорином проводят хирургическую транспозицию околоушного протока.

Инфицированные язвы

Отсутствие роговичного эпителия лишает строму ее естественного барьера перед инфекцией бактериями, которые обычно находятся в конъюнктивальном мешке (в инфицированных роговичных язвах у домашних животных редко находят грибковую инфекцию). Действие бактерий и ферментов хозяина углубляет язвы, которые начинают разрушать строму. Если не лечить бактериальную инфекцию, то результатом прогрессирования язв может быть перфорация роговицы.

 Диагностика
Инфекцию роговичных язв следует предполагать, если язвы не заживают через определенное время, а тем более если они увеличиваются. Желтый или белый вид роговицы предполагает лейкоцитарную инфильтрацию, которая является показателем инфекции. Отечный или желеобразный вид роговицы вызван действием коллагеназы, которая растворяет строму, и характерен, но не показателен для диагностики инфекции Pseudomonas.Животных с инфицированными язвами роговицы нужно поместить в стационар и часто обследовать, пока инфекцию не возьмут под контроль или не проведут хирургическое лечение.

При подозрении на инфекцию маленькой лопаточкой собирают образцы пораженной роговицы для посева, цитологии и теста на чувствительность к антибиотикам. Мазки окрашивают по Райту-Гимзе для идентификации основной морфологии бактерий: большинство грамположительных микроорганизмов — кокки, а грамотрицательных — палочки. Чаще всего в инфицированных язвах роговицы у собак находят виды Staphylococcus, Streptococcusи Pseudomonas,которые резистентны к большинству антибиотиков.

 Лечение (см. таблицу 1).

 Медикаментозное лечение
Лечение антибиотиками предположительно инфицированных язв роговицы должно быть основано на результатах диагностических тестов. Если цитология показывает присутствие грамотрицательных бактерий, нужно использовать препараты, эффективные против Pseudomonasspp, такие как раствор цилоксана местного действия (0,3%-ный раствор ципрофлоксацина, Alcori) или тобрамицин (0,3%-ный раствор тобрамицина, BauschandLomb). Если найдены кокки, то используют тройной раствор антибиотиков (неомицин/полимиксин/грамицидин). Растворы антибиотиков применяют последовательно с 2-3-минутным интервалом между закапыванием каждого раствора. Интервал между йрименениями должен быть менее 6 часов, для стерилизации язв желательно закапывать антибиотики каждые 2 часа.

 Циклоплегические препараты и анальгетики.
У этих животных будут гораздо более сильные боли, чем у пациентов с неинфицированными язвами. Здесь поможет топический атропин с адекватной частотой закапывания для поддержания мидриаза (каждые 8-12 часов). Пероральное применение аспирина также поможет снять боль.

Сыворотка местного применения. Отшелушивание роговичных язв является результатом действия протеаз хозяина и бактерий, которые разрушают коллаген. Сыворотка содержит большое количество ингибиторов протеазы, следовательно, лечение сывороткой язв роговицы способно замедлить разрушение коллагена. Сыворотку закапывают с той же частотой, что и растворы антибиотиков.

 Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство показано, когда язва распространяется на половину или две трети глубины стромы или прогрессирует, несмотря на агрессивное лечение.

Создание коньюнктивального лоскута является единственным хирургическим методом лечения, потому что он становится единственным источником фиброваскулярного инфильтрата для истончившейся роговицы. Дополнительным преимуществом конъюнктивального лоскута является антибактериальное и антиколлагеназовое действие лейкоцитов и плазмы. Перед наложением конъюнктивального лоскута показано агрессивное антибактериальное лечение, потому что при полном инфицировании места лоскута роговица его отторгнет. Правильное наложение конъюнктивального лоскута требует большого опыта и должно выполняться ветеринарным врачом, обладающим техникой операций на роговице, в идеале это должен быть профессиональный офтальмолог.

Операция по корнеосклералъной транспозиции является альтернативной процедурой для восстановления роговичных дефектов. При этой процедуре соседние с язвой здоровые роговица и склера мобилизуются и перемещаются, закрывая дефект. У этой процедуры нет преимуществ перед созданием конъюнктивального лоскута. Для удовлетворительного выполнения этой процедуры также нужен опыт и специальный инструментарий.

Применение офтальмологического цианоакрилата является еще одним методом лечения глубоких язв роговицы. Цианоакрилатные адгезивы обладают антибактериальным действием, но не способны снабжать пораженную роговицу питательными веществами, как конъюнктивальный лоскут или корнеосклеральная транспозиция. Перед наложением цианоакрилата нужно высушить роговицу, а на рану поместить небольшое количество адгезива. Если нет компетентного хирурга-офтальмолога или нет средств на операцию по созданию конъюнктивального лоскута, то для лечения глубоких язв предусмотрено наложение клея.

Нет смысла лечить глубокие инфицированные язвы роговицы созданием лоскута из третьего века, потому что он будет препятствовать проникновению препаратов в инфицированную язву. Если ветеринарный врач хочет закрыть роговичную язву, то лучше применять височную тарсорафию, а не создание лоскута из третьего века. Препараты вводят через медиальную часть угла глазной щели, где ничто не препятствует их прохождению в язву. Более того, при височной тарсорафии можно частично видеть язву, что невозможно при создании лоскута из третьего века. На дефект накладывают матрацные швы и стягивают их бантом, чтобы впоследствии врач мог ослабить швы, проверить язву, а затем стянуть швы обратно.

Незаживающие язвы

Эти язвы роговицы, также известные как язвы боксеров, не заживают после нескольких недель лечения. Вид их поверхности свидетельствует об отсутствии инфекции, часто не находят никаких обостряющих причин. В некоторых продолжительных случаях, особенно у боксеров, рядом с роговицей присутствует избыточная грануляционная ткань. У некоторых собак отмечаются аномальная базальная мембрана роговичного эпителия и пониженное количество полудесмосом, которые принимают участие в адгезии эпителия и базальной мембраны. В результате основных нарушений края эпителия не способны мигрировать поверх обнаженной стромы.

 Диагностика
Диагноз ставят на основании анамнеза и отсутствия эпителия на краях язв. Отсутствие эпителия определяют путем обследования роговицы под увеличением и окрашивания флюоресцином, благодаря чему становятся видны края поднятого эпителия. Если отсутствие эпителия определить невозможно, а анамнез предполагает незаживающие язвы, то после местной анестезии проводят санацию краев язвы сухим ватным тампоном. Если эпителий можно удалить ватным тампоном, он не прикреплен к базальной мембране, а значит, поврежден, потому что здоровый эпителий невозможно удалить этим путем.

 Лечение (см. таблицу 1).
Есть несколько методов лечения незаживающих язв, включая установку контактных линз, коллагенового экрана, создание лоскута из третьего века, а также проведение поверхностной пункции и решетчатой кератотомии, медикаментозное лечение атропином местного действия и эпидермальным фактором роста. После проведения большого клинического исследования было сделано заключение, что самым эффективным методом является поверхностная кератотомия, в результате который в 72% случаев ремиссия наступила уже через 2 недели.

 Поверхностная кератотомия
При персистирующих язвах роговицы автор обычно выполняет решетчатую кератотомию. Первым шагом является удаление всего отслоившегося эпителия ватным тампоном (владельца нужно предупредить, что язва будет намного больше, чем кажется при поверхностном осмотре). Затем при помощи иглы №25 Gсоздают решетку. Кератотомия начинается со здоровой роговицы, затем переходит на язву и заканчивается снова на нормальной роговице. Во избежание перфорации роговицы автор рекомендует держать иглу практически параллельно поверхности роговицы, расположив руку на голове животного. В то же время кератотомия должна быть соответствующей глубины, поэтому решетка должна быть видна после операции. После операции для увеличения адгезии между эпителием и стромой надевают контактные линзы. Санация и кератотомия очень болезненные процедуры, поэтому для снятия боли используют атропин местного применения каждые 12-24 часа в течение 2-3 дней и перорально назначают аспирин в течение нескольких дней. Также показано назначение антибиотиков местного применения, как и при любых язвах.

У спокойных животных кератотомию можно выполнять и в приемном кабинете. Для успокоения нервных животных необходимы седативные препараты. После седации и установки контактных линз для увеличения продолжительности удерживания контактных линз проводят височную тарсорафию. Если нет возможности приобрести контактные линзы, то создают лоскут из третьего века. По мнению автора, незаживающие язвы являются прямым показанием для создания лоскута из третьего века. Владельца следует предупредить о длительности периода выздоровления, а также возможных рецидивах.

Заболевание роговицы у кошек, обусловленное герпесвирусом

Герпесвирус кошек является распространенным патогеном дыхательных путей и глаз. Этот вирус реплицируется и является патогенным для конъюнктивального эпителия, в меньшей степени — для роговичного эпителия.

По опыту автора, большинство роговичных язв у кошек вызвано герпесвирусом. Среди кошек редко встречаются такие распространенные у собак анатомические аномалии строения век, за исключением брахицефальных пород кошек. Диагностика и лечение кошек с заболеваниями, обусловленными герпесвирусом, описаны повсеместно. Двумя основными следствиями герпесвирусной инфекции являются симблефарон и глубокие язвы роговицы.
Симблефарон — это спайка между стенками конъюнктивы или конъюнктивой и роговицей. Предрасполагающим к образованию симблефарона фактором является обширное повреждение эпителиальной поверхности роговицы и конъюнктивы, которое может наблюдаться при герпесвирусной инфекции кошек. Если в симблефарон вовлечена большая область роговицы, то проводят кератэктомию, чтобы очистить зрительную ось.
Как и в случае язв роговицы у собак, у кошек также может начаться инфицирование язв. Медикаментозные и хирургические методы лечения глубоких язв роговицы у кошек те же самые, что и у собак.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *