Глаукома у собак

Глаукома — заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления, приводящего к нарушению зрительной функции. При зафиксированной заболеваемости в 0,5% это самая распространенная среди собак глазная патология. При глаукоме у собак внутриглазное давление повышается из-за снижения или отсутствия оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Зрение при глаукоме нарушается, потому что благодаря прямому действию повышенного внутриглазного давления и косвенному действию нарушенной внутриглазной циркуляции отмирают ганглионарные клетки. Для нормального зрения необходимо адекватное функционирование ганглионарных клеток. В большинстве случаев диагностика глаукомы у собак достаточно проста: внутриглазное давление измеряют путем надавливания или тонометрии. Значение внутриглазного давления 30 мм рт. ст. является патологическим и диагностическим. Это легкая часть задачи. Основные трудности заключаются не в диагностике, а в лечении. Перед началом соответствующего лечения нужно точно определить, первичная это глаукома или вторичная, а также потенциал сохранения зрения пораженным глазом. Цель дальнейшего обсуждения заключается в упрощении клинической оценки глаукомы и выбора оптимального терапевтического подхода.

Классификация глауком

Глаукома у собак делится на первичную и вторичную. Очень важно распознать первичную глаукому, потому что по определению она будет двусторонней и первоначально здоровый глаз все равно будет в зоне риска. Примерно в 50% случаев во втором здоровом глазу с нормальным давлением через 6-12 месяцев также развивается глаукома. Причиной первичной глаукомы является наследственный дефект иридокорнеального угла или трабекулярной сети, который препятствует циркуляции внутриглазной жидкости. Первичную глаукому диагностируют, когда ВГД повышается при отсутствии симптомов сопутствующего заболевания глаз. Особая предрасположенность наблюдается у сук, собак среднего возраста и у определенных пород. Есть два подтипа первичной глаукомы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является самой распространенной среди людей, но у собак она встречается очень редко (в основном у биглей). Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) намного чаще встречается у собак и поражает в основном определенные породы — кокер спаниелей, бассет хаундов, карликовых пуделей, бостон терьеров, далматинов и северные породы собак. Эта форма глаукомы намного более устойчива перед обычными методами медикаментозного лечения, нежели ПОУГ, с определенным успехом ее лечат хирургическими методами. Но следует напомнить, что оба вида первичной глаукомы собак являются неустранимыми заболеваниями, которые в лучшем случае можно эффективно лечить некоторое время. Первичная глаукома является наследственным нарушением, поэтому заболевших собак нельзя использовать для разведения.

Вторичная глаукома обычно одностороннее заболевание, иногда при идентификации и коррекции основной причины его с успехом лечат и сохраняют зрение. Вторичную глаукому вызывают такие заболевания глаз, как воепаление, неоплазия и кровотечение. При тщательном обследовании передней и задней камер глаза с точечным источником света, при увеличении и при помощи прямой или косвенной офтальмоскопии можно выявить эти нарушения. Глаукома как следствие увеита является результатом снижения оттока внутриглазной жидкости из-за периферической передней синехии, задней синехии или окклюзии иридокорнеального угла воспалительными клетками. Внутриглазные опухоли вызывают глаукому, когда растут вперед и препятствуют оттоку внутриглазной жидкости или когда из-за эксфолиации опухолевых клеток происходит окклюзия иридокорнеального угла. Гифема может приводить к вторичной глаукоме, при кровотечении в передней камере глаза нужно внимательно следить за ВГД, потому что форменные элементы могут препятствовать дренажу. Основной причиной гифемы всегда нужно предполагать внутриглазные новообразования.

Глаукома часто бывает вызвана вывихом или подвывихом хрусталика, особенно у предрасположенных пород (терьеров, норвежских элкхаундов, британских спаниелей, велш спрингер спаниелей, пуделей, биглей). Хотя эта форма глаукомы всегда считается следствием вывиха хрусталика, некоторые характеристики этой глаукомы соответствуют первичной глаукоме. Во-первых, несмотря на то, что диагностика глаукомы у этих пород часто ограничивается определением вывиха хрусталика, удаление вывихнутого хрусталика в большинстве случаев не излечивает глаукому, более того, глаукома часто предшествует переднему вывиху хрусталика. Во-вторых, это наследственное заболевание. В-третьих, и что более важно, это двустороннее заболевание и здоровый глаз также находится в зоне риска. Следует отметить, что у большинства собак кроме терьеров при хронической глаукоме вывих хрусталика является следствием зонального нарушения прикрепления мышц к буфтальмическому глазному яблоку. Однако у собак, предрасположенных к вывиху хрусталика, последний наблюдается раньше в курсе болезни, когда зрение еще есть, поэтому его удаление является вспомогательной процедурой при лечении этого заболевания.

Диагностика

Глаукому невозможно точно диагностировать и эффективно лечить без точных и объективных методов измерения внутриглазного давления. Пальцевая тонометрия не может считаться точным и прогностическим методом. Для диагностики и лечения глаукоматозных глаз нужна инструментальная тонометрия. Тонометр Шиётца является недорогим и надежным инструментом, он должен быть у каждого практикующего ветеринарного врача. При правильном использовании он дает точные результаты, сравнимые с аппланационными тонометрами. При использовании тонометра Шиётца нужно пользоваться специальной конверсионной таблицей для интерпретации результатов. Предпочтительной является конверсионная таблица для людей. ВГД у собак в норме составляет 15-25 мм рт. ст. с различием между глазами не более 5 мм рт.ст.

Тонометрия также используется для диагностики увеита. Ее следует проводить на всех покрасневших глазах без явных дефектов роговицы. Глазная гипотония (ВГД меньше 10 мм рт. ст.) предполагает активный передний увеит. Сильные отеки роговицы могут давать ложнозаниженные результаты, а передний вывих хрусталика может приводить к ложнозавышенным результатам. Замечание: тонометрия Шиётца противопоказана при глубоких язвах роговицы, проникающих ранениях глаз или недавних инцизиях роговицы.

Гониоскопия облегчает обследование иридокорнеального угла. Для преодоления внутреннего отражения в глазу собаки необходимы специальные линзы. Хотя гониоскопия помогает в дальнейшей классификации типов глаукомы, но по гониоскопическому виду иридокорнеального угла глаза собаки невозможно предсказать, в каком глазу разовьется глаукома. Широко распространенная, среди ветеринаров-офтальмологов гониоскопия не помогает при лечении большинства клинических случаев.

Клинические симптомы глаукомы

После постановки диагноза глаукомы по объективным тонометрическим показателям перед назначением лечения нужно определить потенциал зрения пораженного глаза. Есть ряд клинических симптомов, которые помогут клиницисту в уточнении этой оценки. Далее мы рассмотрим симптомы острого и хронического заболевания. При хронической глаукоме развивается необратимая слепота, а пораженный глаз причиняет дискомфорт. Слепые глаза при острой глаукоме еще могут обладать потенциалом зрения, если заболевание находится на ранних стадиях и есть возможность нормализовать ВГД. Поскольку сильный подъем ВГД за несколько часов может необратимо нарушать зрительный потенциал глаза, острая глаукома требует неотложной помощи. Симптомы же хронической глаукомы проявляются со временем, но зрение теряется необратимо.

 Острая глаукома
В начале болезни глаукома вызывает острую слепоту, глазную боль, застой в конъюнктивальных и эписклеральных сосудах и диффузный отек роговицы. Зрачок обычно расширен и не реагирует или почти не реагирует на световую стимуляцию. Слепота наблюдается в начале глаукомы из-за нарушения транспортировки аксоплазмы внутри аксонов ганглионарных клеток и циркуляции к зрительному нерву. При ранней диагностике глаукомы и быстром снижении ВГД до нормы (15-25 мм рт.ст.) слепота может быть частично обратима. Боль при глаукоме — отраженная боль. У людей с закрытоугольной глаукомой часто наблюдаются головные боли типа мигрени. У большинства собак, как правило, не наблюдается обычных симптомов глазной боли, таких как блефароспазм, эпифора и фотофобия. Эписклеральный застой вызывает глаукому и имеет характерный вид — одинаково набухшие глубокие эписклеральные вены, параллельные друг другу и расходящиеся от лимба роговицы. Отек роговицы, вызванный острой глаукомой, обычно диффузный и поражает всю роговицу, при этом глаз окрашивается в голубой цвет. Отек начинается из-за нарушения активного эндотелиального оттока, обусловленного повышенным ВГД, и часто уменьшается за несколько часов после нормализации внутриглазного давления. Мидриаз начинается после нарушения функций сетчатки и обусловлен давлением обструкции аксоплазмического потока ганглионарных клеток и паралича радужки из-за ингибирования давлением сфинктера радужки и нейропраксии глазодвигательного нерва. Зрачок и роговица могут вернуть нормальный размер после снижения ВГД. Внимательное наблюдение за согласованным зрачковым рефлексом (от пораженного глаза к нормальному) при стимуляции ярким источником света помогает решить, есть или нет потенциал зрения у пораженного глаза. Рефлекс ослепления поможет оценить зрительный нерв. Очень яркий источник света (оптиковолоконный или трансиллюминатор Финхоффа) направляют на закрытый глаз, при этом должны наблюдаться быстрые мигательные движения, которые и считаются рефлексом ослепления. Этот тест проводят при начальном осмотре, а затем повторяют после нормализации ВГД. Иногда для оценки функционального зрения используют простые тесты, такие как проведение животного через препятствия с завязанным здоровым глазом. Глазное дно, когда его видно, как правило, нормальное. Обычная электроретинографическая оценка фоторецепторных клеток, биполярных клеток и пигментного эпителия сетчатки, но не ганглионарных клеток, мало помогает при диагностике ранней глаукомы.

Благоприятными прогностическими симптомами для видящего или потенциально видящего глаза являются:

  1. нормальный прямой и согласованный зрачковый рефлекс (ЗР),
  2. нормальный рефлекс ослепления,
  3. нормальный рефлекс угрозы и тест на функциональное зрение.

Неблагоприятными симптомами являются:

  1. отсутствие прямого и согласованного ЗР,
  2. отсутствие рефлекса ослепления
  3. отсутствие функционального зрения или слепота в течение 3-5 дней в анамнезе.

Несмотря на показательность этих симптомов, у острой глаукомы нет патогномонических признаков (в противоположность хронической глаукоме). Поскольку эти симптомы можно наблюдать при других нарушениях глаз, тонометрия остается самым точным диагностическим инструментом. При любых угрозах потенциалу зрения следует проводить срочное снижение ВГД. Необратимая слепота глаза скоро станет достаточно очевидной.

 Хроническая глаукома
Классическими и патогномоническими клиническими симптомами хронической глаукомы являются буфтальмия, появление полос на роговице и образование чашеобразного углубления в диске зрительного нерва. Буфтальмия наблюдается изза растяжения и утончения коллагеновых волокон, которые составляют роговицу и склеру. Эти изменения происходят, когда ВГД бывает повышено в течение нескольких недель или месяцев. Следует отметить, что если период повышения ВГД слишком велик для растяжения роговицы и склеры, то и в сетчатке и зрительном нерве происходят необратимые изменения. Другими словами, глаз с буфтальмией почти всегда слеп. Исключения из этого правила иногда наблюдаются среди щенков. У молодых собак буфтальмия может развиться за несколько дней из-за эластичности роговицы и склеры. У щенков эта эластичность защищает сетчатку. Поскольку глаз увеличивается в размерах по мере роста ВГД, одно высокое ВГД не является показателем глаукомы у молодых животных. Буфтальмия у щенков обратима, если можно нормализовать ВГД. Другим исключением являются китайские шарпеи, чау чау и бигли, у которых появляются полосы на роговице видящих глаз. Это сохранение зрения в увеличенных глазах может быть обусловлено муцинозом коллагеновых волокон у китайских шарпеев и чау чау, повышающим эластичность роговицы и склеры, и коварной природой открытоугольной глаукомы, которая поражает исключительно биглей.

При буфтальмии роговица растягивается, появляются линейные разрывы десцеметовой оболочки, через которые внутриглазная жидкость проникает в роговичную склеру. Такие линейные разрывы называются полосы роговицы, полосы десцеметовой оболочки или полосы Гааба. Это патогномонический признак хронической глаукомы, который обычно наблюдается на слепых глазах. Полосы Гааба являются необратимыми изменениями, они не исчезают после нормализации ВГД.

Чаша диска зрительного нерва выглядит темнее нормального диска, она обусловлена дегенерацией аксонов и задним смещением продырявленной пластины решетчатой кости. Это изменение лучше всего идентифицировать с помощью непрямой офтальмоскопии, сравнивая нормальный и пораженный глаз. Со временем чаша становится видна через офтальмоскоп, для этого ВГД должно быть повышено уже несколько недель или месяцев. У большинства собак чаша диска зрительного нерва наблюдается в уже слепых глазах или в глазах с сильным нарушением зрения. Другими симптомами хронической глаукомы являются неоваскуляризация роговицы после обусловленного буфтальмией кератита, вывих и подвывих хрусталика, катаракта, дегенерация стекловидного тела и генерализованная дегенерация сетчатки, свидетельством которой является гиперрефлективность тапетума и аттенуация сосудов сетчатки.

Лечение глаукомы

Выбор правильного лечения зависит от точной диагностики. Лечение, приемлемое для видящего глаза, не годится для ослепшего и болезненного. Владелец должен знать краткосрочный и долгосрочный прогноз, который ему сообщают после полной диагностики. Цель лечения зависит от прогноза зрения пораженным глазом. При острой глаукоме видящего или частично видящего глаза целью лечения является поддержание зрения и комфорта как можно дольше, используя все медикаментозные и хирургические методы лечения. В острых случаях ВГД нужно снижать быстро, эффективно и насколько возможно безопасно. Ветеринарный врач и владелец животного должны понимать, что у глаза, пораженного первичной глаукомой, очень неблагоприятный долгосрочный прогноз, вне зависимости от применяемого лечения. При необратимой слепоте цель лечения меняется. Самое главное, чем клиницист может помочь собаке со слепым глаукоматозным глазом, — это сделать глаз безболезненным, потому что тяжелая гипертензия вызывает сильную боль в глазу. Эта боль часто выражается в сонливости, подавленности, замкнутости, на которые владелец может сразу и не обратить внимания. Несмотря на то, что у людей ПОУГ обычно проявляется в безболезненной форме с потерей зрения, большинство форм глаукомы у собак сходны с закрытоугольной глаукомой у людей, при которой пациенты испытывают сильные боли вокруг глаза, сопровождаемые тошнотой и рвотой.

Поскольку первичная глаукома — двустороннее заболевание, большинство больных собак слепнут на оба глаза.

Но собаки не так зависимы от зрения, как люди. У них более развиты другие органы чувств — обоняние, слух и осязание, поэтому полная потеря зрения не будет так ослаблять этих животных, как людей, особенно если пораженные глаза будут безболезненными. Слепые животные, не испытывающие дискомфорта, могут продолжать вести активную жизнь.

Терапия при неполной потере зрения

 Медикаментозная терапия
Целью медикаментозного лечения является снижение ВГД путем уменьшения объема внутриглазной жидкости, снижения ее производства и/или увеличения ее оттока (таблица 1).

Таблица 1. Препараты, используемые для лечения глаукомы у собак
Гиперосмотические растворы
Маннитол (25%) — 1 -2 г/кг, в/в, в течение 20 минут, после введения лишают воды на 4 часа, повторяют через 4-6 часов, если нужно
Глицерин (50%) — 1 -2 г/кг п/о. Может вызывать рвоту, не назначать собакам с диабетом
Системные ингибиторы карбоангидразы (ИК)
Дихлорфенамид (Даранид, Merck& Со)- 2-4 мг/кг, каждые 8-12 часов, самый сильный ИК, с небольшими побочными эффектами у собак
Метазоламид (Нептазан, Lederle)- 2-4 мг/кг, каждые 8-12 часов, выпускают в таблетках по 25 мг, что удобно для дозирования для мел-ких собак
Ацетазоламид (Диамокс, Lederle) — 4-8 мг/кг каждые 8-12 часов, самый дешевый ИК, но имеет много побочных эффектов
Ингибиторы карбоангидразы местного действия
Дорзоламид (Трусорп, Merck& Со)- каждые 8 часов (для людей), неподтвержденная эффективность для собак, не так сильны, как сис-темные ИК
Холиномиметики
Раствор пилокарпина (2%) — каждые 6-12 часов, противопоказан при увейте, местное раздражение.
Пилокарпин-гель (Пилопин HS, Alcon)- 4%, каждые 24 часа
Эхотиофата йодид (Фосфолина йодид, Wyeth-Ayerst)- 0,06%, 0,125%, каждые 12-24 часа, не использовать с фосфоорганическими инсектицидами против блох
Демекариума бромид (Гуморсол, Merck& Со) — 0,125%, 0,25%, каждые 12-24 часа, не использовать с органофосфатными инсектицидами против блох
β-адреноблокаторы
Тимолола малеат (Тимоптик, Merck& Со)- 0,5%, каждые 12 часов, также выпускают в виде 0,25%-ного раствора, который неэффективен для собак, неселективный бета-блокатор, может вызывать бронхоспазм.
Бетаксолола HCI(Бетоптик, Alcon)- 0,5%, каждые 12 часов, селективный бета-блокатор, меньше побочных эффектов, чем у Тимолола, но слабее его
Симпатомиметики
Дипевефрина HCI(Пропин, Allegran) — 0,1%, каждые 12 часов
Простагландины
Латанопрост (Ксалатан, Pharmacia&Upjohn)- каждые 24 часа (для людей), непроверенная эффективность для собак, давать на ночь
Препараты калия
Хлорид калия (Slow-К, Summit)- таблетку 600 мг на собаку 25 кг п/о каждые 24 часа. Рекомендуют назначать с пероральными ИУА.

Для срочной помощи при острой глаукоме используют осмотические препараты, потому что они обезвоживают стекловидное тело и снижают внутриглазной объем. Ингибиторы карбоангидразы, бета-блокаторы и симпатомиметики уменьшают производство внутриглазной жидкости. Симпатомитетики и аналоги простагландина повышают отток внутриглазной жидкости.

 Осмотические растворы
Гиперосмотические растворы (внутривенно — маннитол, перорально — глицерин) нужно применять при резком повышении ВГД в видящем или частично видящем глазу. Эти препараты повышают осмоляльность плазмы, что приводит к осмотическому градиенту между глазными сосудами и внутриглазной жидкостью Главным образом в стекловидном теле). Гиперосмотические растворы являются самым сильным средством для снижения ВГД и обычно понижают ешша 5 часов уже через 30 минут после введет». Они используются только в критической ситуации, так как теряют свою эффективность уже при втором и третьем приеме, что делает осмотерапию непригодной для постоянного лечения. Маннитол назначают в дозировке 1-2 г/кг, его вводят внутривенно в течение 20 минут. Раствор маннитола высокой концентрации (20%) может кристаллизоваться при комнатной температуре, поэтому рекомендуется нагревать раствор для растворения кристаллов и вводить его через специальный гематологический фильтр. На 4 часа после введения маннитола животному не дают воды, чтобы поддержать дегидратацию внутри глаза. Маннитол никогда не был единственным препаратом для лечения глаукомы. Во время или перед введением маннитола следует назначить ингибитор карбоангидразы (см. далее), параллельно назначают один или более препаратов местного применения. Глицерин (50%) является пероральным осмотическим диуретиком, который также способен вызывать внутриглазную гипотензию. Он не так эффективен, как маннитол, и может вызывать рвоту Его доза составляет 1,4 г/кг, но он противопоказан животным с диабетом, поскольку может вызывать гипергликемию. В течение 6-8 часов после лечения при нормализации ВГД животное направляют к ветеринару-офтальмологу.

 Ингибиторы карбоангидразы
Пероральные ингибиторы карбоангидразы (ИК) являются основным средством лечения животных с глаукомой, они предназначены только для продолжительного системного лечения. Карбоангидраза катализирует углекислый газ и воду в углекислую кислоту. ИК тормозят производство внутриглазной жидкости, блокируя этот процесс. Поскольку ИК снижают производство внутри глазной жидкости, то их используют при всех формах глаукомы. Действие пероральных ИК начинается через 2-3 часа после введения, максимального эффекта оно достигает через 4-8 часов, при этом ВГД обычно снижается на 20-30%. ИК являются наиболее сильными медикаментозными препаратами, приемлемыми для продолжительного контроля ВГД. Фермент карбоангидраза присутствует не только в тканях глаза, но и в почках, поджелудочной железе, центральной нервной системе, эритроцитах и легких.

Из-за повсеместного присутствия карбоангидразы в организме у ИК возможны побочные эффекты — полиурия/полидипсия, метаболический ацидоз, апатия, вялость, анорексия, рвота, диарея и (редко) дискразия крови. Эти побочные эффекты наблюдались у 40-50% людей, принимающих ИК, им пришлось прекратить прием этих препаратов. При пероральном назначении ИК повышался выведение калия из организма, поэтому гипокалиемия стала основным следствием постоянного применения ИК. Рекомендуются пероральные добавки калия. Хотя собаки переносят системное лечение ИК лучше людей, вышеописанные побочные эффекты также имеют место. Как и боль при глаукоме, эти побочные эффекты могут быть смутными и оставаться незамеченными владельцами и ветеринарными врачами, пока не будут выражены в изменении поведения, снижении активности и аппетита. При выраженных побочных эффектах дозу снижают, назначают другой ИК или прекращают пероральное применение ИК. Дихлорфенамид (Даранид, Merck& Со) в дозе 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов — самый сильный ИК, с небольшими побочными эффектами у собак.

Большинство собак лучше переносят метазоламид и дихлорфенамид, чем ацетазоламид. Некоторые животные совершенно не переносят одни ИК, но хорошо воспринимают другие того же класса. Вне зависимости от типа и дозы системных ИК у 50% собак возможно появление побочных эффектов. При незначительных побочных эффектах и улучшении зрения препараты не отменяют. При выраженных побочных эффектах, болезненности глаз и отсутствии улучшения зрения назначается другая терапия.

Не так давно был выпущен новый ИК местного применения — дорзоламид (Трусорп, Merck& Со). Для людей дорзоламид назначали 3 раза в день, он очень эффективно снижал ВГД и не обладал побочными эффектами системных ИК. Есть несколько неподтвержденных испытаний дорзоламида на собаках. Он оказался полезен в некоторых случаях глаукомы у собак, но не способен снижать ВГД так эффективно, как пероральные ИК. В последнем исследовании людей с глаукомой вместе с дорзоламидом назначали пероральный ацетазоламид, что давало очень хороший гипотензивный эффект, но добавление дорзоламида к пероральному ацетазоламиду не давало такого существенного снижения ВГД.

 Холиномиметики
Холиномиметики местного применения вызывают сокращение зрачка, сокращение ресничных мышц и повышают отток внутриглазной жидкости благодаря изменению конфигурации трабекулярной сети. Пилокарпин — холиномиметик прямого действия, его выпускают в виде раствора различной концентрации: наиболее эффективен для собак 2%-ный раствор. Теоретически пилокарпин является самым эффективным средством для лечения наиболее распространенной среди собак ПОУГ. Большинство форм глаукомы у собак обусловлено сужением или закрытием иридокорнеального угла, а не трабекулярной сети, что ставит под вопрос эффективность лечения пилокарпином ЗУГ. Преимуществами пилокарпина является его эффективность для лечения некоторых видов глаукомы и относительная низкая стоимость. Недостатками являются местная реакция и необходимость назначения 3-4 раза в день. Выпускают 4%-ный гель пилокарпина, который можно закладывать в с/к мешок 1 раз в день. Поскольку пилокарпин проникает через гемато-офтальмологический барьер, его нельзя назначать при увейте или для лечения вторичной глаукомы.

Холиномиметиками непрямого действия являются эхотиофата йодид (Фосфолина йодид, Wyeth-Ayerst) и демекариума бромид (Гуморсол, Merck& Со), они ингибируют действие холинэстеразы, следовательно, повышают содержание эндогенного ацетилхолина. Эти препараты меньше раздражают глаза и действуют дольше пилокарпина, но они намного Дороже. Как и пилокарпин, они могут активировать латентный увеит и обострять сопутствующий увеит. Поэтому их в основном используют при первичной глаукоме, особенно они полезны при первичной глаукоме с ранним вывихом или подвывихом хрусталика, потому что они вызывают миоз и препятствуют выходу вывихнутого хрусталика в переднюю камеру глаза, что может привести к острой глаукоме с блокадой зрачка, при которой требуется хирургическое вмешательство.

 Бета-блокаторы
Несмотря на частоту назначений бета-блокаторов людям с глаукомой, их эффективность для собак остается спорной. Бета-блокаторы снижают ВГД путем уменьшения производства внутриглазной жидкости. Самым распро-страненным препаратом является 5%-ный раствор Тимолола малеата (Тимоптик, Merck& Со). Тимолол можно использовать при первичной и вторичной глаукоме, потому что он снижает производство внутриглазной жидкости и не обостряет увеит, как холиномиметики местного действия. Поскольку бета-блокаторы по-другому снижают производство внутриглазной жидкости, нежели ИК, их можно использовать вместе с последними для усиления гипотензивного действия. Тимолол часто применяется как дополнительное лечение, его комбинируют с пероральными ИК. Его нельзя использовать в качестве единственного препарата для лечения глаукоматозного глаза, но при первичной глаукоме можно применять его для профилактики развития глаукомы в другом глазу.

 Симпатомиметики
Адренергические соединения снижают ВГД, стимулируя альфа- и бета-рецепторы, увеличивая отток внутриглазной жидкости и уменьшая ее производство. Как и в случае бета-блокаторов, они обладают минимальным эффектом как единственные препараты, но могут быть полезны в качестве дополнения к другим лекарственным средствам. Выпускают эпинефрин в глазных каплях и комбинированные капли с эпинефрином и пилокарпином. Дипевефрина гидрохлорид (Пропин, Allegrari) является предшественником эпинефрина, в который он превращается в передней камере глаза. Дипевефрина гидрохлорид является единственным препаратом в этой группе, потому что он лучше всех проникает в ткани глаза, меньше их раздражает, обладает более сильным действием и низкой токсичностью. Он дороже эпинефрина и комбинированных капель с эпинефрином и пилокарпином.

 Аналоги простагландина
Латанопрост (Ксалатан, Pharmacia&Upjohn)— аналог простагландина, разработанный для снижения ВГД у людей. Первоначальные отчеты показали, что он оказался так же эффективен для понижения ВГД у людей с ПОУГ, как 0,5%-ный раствор тимолола малеата. Он снижает давление путем увеличения оттока внутриглазной жидкости увеосклеральным путем. Людям рекомендуется назначать по одной капле препарата 1 раз в день перед сном. Эффективность этого аналога простагландина для животных еще не была полностью оценена, хотя топическое применение PGF2aи подобных препаратов значительно понижало ВГД у кроликов, кошек, собак и обезьян. Побочным эффектом продолжительного применения этого препарату у людей являлось изменение окраски радужки. Действие латанопроста еще не было до конца исследовано для людей и животных с закрытоугольной глаукомой. Этот препарат очень дорогой, поэтому может быть только последней альтернативой в лечении глаукомы.

 Хирургическое лечение
Хирургические процедуры при глаукоме можно разделить на две категории: операции, снижающие производство внутриглазной жидкости путем разрушения части ресничного тела (циклодеструктивные процедуры), и операции, увеличивающие отток внутриглазной жидкости путем создания хирургическим путем нового механизма оттока (фильтрующие процедуры). Оба типа операций имеют свои преимущества и недостатки. При выборе хирургического типа лечения метод зависит от конкретной ситуации, предпочтения и опыта ветеринара-офтальмолога.

Циклодеструктивными процедурами являются транссклеральная криохирургия и лазерная циклофото-коагуляция. Криохирургия эффективна для снижения ВГД, но вызывает множество осложнений — образование катаракты, тяжелый увеит, гипотонию. Наиболее серьезным осложнением является временное, но очень резкое повышение ВГД после операции, которое очень трудно контролировать, и оно может привести к полной слепоте. При циклофотокоагуляции (ЦФК) используют Nd:YAGили диодный лазер, после операции понижается давление как в слепом, так и в видящем глазу. Хотя временное повышение ВГД и наблюдается после криохирургии, но его проще контролировать медикаментозным путем. Циклофотокоагуляция является неинвазивной процедурой, но для ее проведения нужен короткий общий наркоз. ЦФК при помощи диодного лазера снижала ВГД в 80% случаев и в 50% случаев сохраняла зрение в глаукоматозных глазах, не поддающихся медикаментозному лечению. Это относительно новая процедура, поэтому долгосрочные результаты пока не известны. Основным показанием для лазерной ЦФК является адъюнктивная терапия видящего или частично видящего глаза, ВГД которого не поддается снижению одной медикаментозной терапией. Лазерная ЦФК позволяет сохранить зрение в глаукоматозном глазу на более продолжительное время, чем одна медикаментозная терапия. Также ее используют для профилактического лечения другого здорового глаза в случае первичной глаукомы, но есть риск потери зрения этим глазом в результате послеоперационного подъема давления и увеита.

Фильтрующими хирургическими процедурами являются склеротомия с ириденклейзисом и гониоимплантируемое устройство. В прошлом эти процедуры редко имели продолжительный успех, потому что созданный хирургическим путем новый канал оттока внутриглазной жидкости вскоре засорялся фибрином и неизбежно рубцевался. Недавние разработки в микрохирургической технике и использование антипролиферативных препаратов, таких как митомицин-С (Bristol-MeyersOncology) и 5-фторурацил {Roche), увеличили эффективность этих процедур, поэтому ветеринары-офтальмологи начали использовать их с новым энтузиазмом. Поскольку фильтрующие хирургические процедуры имеют высокую стоимость и вызывают осложнения, то их оставляют для лечения видящих или частично видящих глаз с глаукомой.

Хирургическое лечение видящих или частично видящих глаз с вывихом/подвывихом хрусталика на ранних стадиях глаукомы остается спорным. Имеют место сомнения, требуется ли срочное хирургическое вмешательство (внутрикапсулярная линсэктомия) и медикаментозное снижение ВГД при остром вывихе хрусталика в переднюю камеру видящего глаза для предотвращения блокирующей зрачок глаукомы. Есть несогласие среди ветеринаров-офтальмологов и относительно лечения подвивихнутого хрусталика, остающегося в стекловидной ямке. Автор считает, что внутрикапсулярная линсэктомия этих глаз неприемлема из-за высокой вероятности осложнений — спаек передней части стекловидного тела с задней частью капсулы хрусталика и вторичного отслоения сетчатки. Из опыта автора следует, что такие глаза остаются зрячими еще долгое время при помощи консервативного медикаментозного лечения миотическими агентами, затрудняющими выход хрусталика в переднюю камеру глаза, а также другими антиглаукоматозными препаратами. Но, несмотря на медикаментозную терапию, многие подобные хрусталики в конечном итоге выходят в переднюю камеру глаза, после чего требуется хирургическое вмешательство.

Лечение слепоты и болевого синдрома

 Медикаментозное лечение
Медикаментозная долгосрочная терапия не имеет смысла в лечении слепых и болезненных глаукоматозных глаз. Большинство антиглаукоматозных препаратов дороги и в этом случае малоэффективны. Но более важным является системная токсичность и побочные эффекты всех препаратов, включая и препараты местного действия. Пероральные ИУА являются самыми эффективными препаратами против глаукомы, но они же обладают очень сильными побочными эффектами. У многих людей после лечения пилокарпином развивались головные боли над глазами и нарушение зрения. Местное применение бета-блокаторов может вызывать сердечно-сосудистые или респираторные реакции. По мнению автора, из-за высокой стоимости и побочных эффектов показанием для применения любых препаратов против глаукомы может быть только сохранение зрения в глазах с глаукомой. Но если зрение уже потеряно и глаз болит, то для животного и его хозяина будет лучшим выходом применение сохраняющих хирургических процедур, которые делают слепой глаз безболезненным и предоставляют возможность отказаться от постоянной медикаментозной терапии.

 Хирургическое лечение
Сохраняющими хирургическими процедурами на слепых глазах с глаукомой являются энуклеация, внутриглазная эвисцерация-имплантация и фармакологическая абляция ресничного тела при помощи введения гентамицина внутрь стекловидного тела. Предпочтительно проводить внутриглазную эвисцерацию-имплантацию на глазах, ослепших от первичной глаукомы. Эта процедура всегда имеет успешные результаты и придает вполне косметический вид и комфорт глазному яблоку, для которого не требуется дальнейшего лечения. Из опыта автора следует, что эвисцерация-имплантация сохраняет жизнь собакам с первичной глаукомой, потому что практически все владельцы желают заботиться о слепом животном, но вид собаки без глаз может стать неприемлемым для некоторых людей.

Другим предпочтением автора является инъекция гентамицина внутрь стекловидного тела. Гентамицин токсичен для эпителия ресничного тела, который и продуцирует внутриглазную жидкость, но он также токсичен и для сетчатки, поэтому его применяют только для слепых глаз. Этот препарат следует очень осторожно использовать, если в глазу идет активное воспаление, потому что он может потенциировать увеит. Его никогда не применяют при внутриглазных опухолях или для глаз с глаукомой по неизвестной причине. Преимуществом является то, что эту процедуру можно проводить только под седативными препаратами и местной анестезией, что исключает общий наркоз и сильно снижает ее стоимость. Ее частыми осложнениями являются малое снижение В ГД, хронический персистирующий увеит, который может привести к гипотонии, также вызывающей боли, рецидивирующий гемофтальм и фтизис глазного яблока. Эти осложнения нужно обсудить с владельцем перед инъекцией, поскольку их вероятность составляет 30-40%. Несмотря на эти осложнения, фармакологическая абляция ресничного тела является необходимым лечением в некоторых ситуациях. Инъекция гентамицина внутрь стекловидного тела показана только после постановки точного диагноза последних стадий первичной глаукомы, который подтвержден тонометрией. Она противопоказана для видящих глаз и глаз с внутриглазными опухолями или инфекциями.

Терапевтический подход

Врач должен объяснить владельцу животного, что первичная глаукома у собак — неизлечимое заболевание. Целью лечения является сохранение зрения насколько возможно долго, используя медикаментозное и/или хирургическое лечение, а также если поражен только один глаз, то сохранение зрения или замедление его потери на другом глазу. Часто необходима терапия несколькими препаратами. Самыми сильными гипотензивными препаратами являются ингибиторы карбоангидразы. При местном использовании ИК эффективны только при ВГД меньше 35-40 мм рт. ст. Большинство животных лучше переносят пероральное назначение ИК и один или два препарата местного действий из различных классов. Автор предпочитает комбинацию пероральных ИК и тимолола. Большинство препаратов против глаукомы со временем теряют свою эффективность. Если давление начинает расти, несмотря на медикаментозную терапию, показано хирургическое вмешательство. Когда глаз необратимо слепнет и болит, показаны сохраняющие операции. Для глаз с глаукомой нужен постоянный мониторинг и тонометрия каждые 3 месяца. Более того, владельца нужно информировать о ранних симптомах глаукомы и рекомендовать ему обращаться к ветеринарному врачу при любой гиперемии, болях, помутнениях или изменении зрения в пораженном и непораженном глазах. У собак с первичной глаукомой профилактическое лечение бета-блокаторами местного действия, симпатомиметиками или миотическими препаратами может замедлить развитие глаукомы на другом здоровом глазу, но предотвратить глаукому неспособно.

Несмотря на последние достижения в лечении глаукомы, эта болезнь остается одной из самых сложных, как для врача, так и для владельца. Хотя в настоящее время существует множество противоглаукоматозных препаратов, врач должен помнить, что их эффективность и безопасность проверены для людей и собак с ПОУГ, а не для ЗУГ и других ее форм. При лечении всех случаев глаукомы необходимы оперативные консультации с ветеринарными врачами-офтальмологами.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *