Значительное уменьшение внутрисосудистого синдрома при кровотечении, травме, системной воспалительной реакции и других заболеваниях, связанных с нарушением метаболизма, приводит к недостаточности тканевой перфузии, гипоксии тканей и истощению запасов клеточной энергии. Ухудшается тонус и состояние сосудов. Следствием этого является нарушение распределения жидкости между внутрисосудистой, интерстициальной и внутриклеточной полостями. Основой терапии является замещение кристаллоидных коллоидов.
Целью возмещения и поддержания объема жидкости у тяжелобольных животных является восстановление перфузии, гидратации и в то же время предотвращение превышения объема и развития сопутствующих осложнений, проявляющихся в виде отеков легких и отеков мозга. Определение потребности в жидкости может быть затруднено из-за ее внесосудистого поступления, расширения сосудов, слишком сильного сужения сосудов, пониженной функции сердца, изменений в составе жидкости и постоянных потерь жидкости. Введенная жидкость может оставаться во внутрисосудистой полости, а также перемещаться в интерстициальное или внутриклеточное пространство в зависимости от динамики жидкостной полости и капилляров, а также от состава вводимой жидкости.
Жидкостная динамика
Жидкостное пространство организма включает три полости (внутриклеточную, интерстициальную и внутрисосудистую), которые разделены клеточной и капиллярной мембраной, свободно проницаемой для воды, но не для большинства растворенных веществ. При введении во внутрисосудистую полость «свободной воды» (не содержащей осмотических активных веществ) вода распределяется по всем жидкостным полостям под воздействием гидростатического и осмотического давления.
В законе Старлинга определены силы, от которых зависит объем жидкости, остающейся во внутрисосудистой полости. Внутрисосудистый объем в значительной степени зависит от величины пор мембраны, а также различий в коллоидном онкотическом движении и гидростатическом давлении интерстициальной и внутрисосудистой полости. Размер пор зависит от вида тканей.
Практика показала, что «коэффициент фильтрации» изменяется в зависимости от количества альбумина, содержащегося в интерстициальном пространстве.
Клеточная мембрана проницаема для большинства ионов. Внутриклеточные ионы удерживают воду в клетке посредством осмотического действия. Капиллярные мембраны проницаемы для ионов электролитов в плазме, но не для анионов протеина плазмы. Вода следует за ионами электролитов, выходящих из капилляров. Задержка воды в капиллярах в значительной степени обусловлена задержкой в сосудах анионов протеина. Именно от этого зависит коллоидное онкотическое давление.
Динамика перемещения жидкости через капиллярную мембрану может изменяться в зависимости от определенных болезней. Если внутрисосудистое гидростатическое давление превышает коллоидное онкотическое давление, поры мембраны расширяются. Если внутрисосудистое коллоидное онкотическое давление становится меньше интерстициального коллоидного онкотического давления, создаются благоприятные условия для перемещения жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство. Размер пор мембраны может увеличиваться при системном воспалении, ожогах или травмах. Когда размер отверстия становится больше размера молекул протеина плазмы, они перемещаются в интерстициальное пространство, увлекая за собой воду. Терапия неплотных капиллярных мембран нацелена на поддержание внутрисосудистого коллоидного онкотического давления, чтобы крупные анионы не могли пройти через отверстие в мембране.
Уравнение Лангеса-Папенгеймера, при помощи которого на основании значения общего протеина определяется коллоидное онкотическое давление, не позволяет точно рассчитать значение коллоидного онкотического давления для плазмы собак. Более важным является непосредственное измерение коллоидного онкотического давления. У здоровой собаки коллоидное онкотическое давление составляет 17,5 мм рт.ст. ± 3,04 при нормальной концентрации протеина 6,08 ± 0,83 г/дл. У пациента с резким уменьшением объема жидкости это значение может увеличиваться при потере воды (гемоконцентрации), оставаться на одном уровне при кровотечении или уменьшаться при потере протеина. На распределение введенной жидкости оказывают влияние не только динамика капилляров, но и состав вводимой жидкости. Двумя основными видами вводимой жидкости являются кристаллоиды и коллоиды. Кристаллоидом считается водный раствор, содержащий электролиты, способные проникать через мембрану капилляров. Коллоидным считается водный раствор, содержащий как небольшие молекулы, способные проникать через капиллярную мембрану, так и анионы, не обладающие таким свойством. При необходимости восстановления и поддержания большого объема жидкости кристаллоиды могут не обеспечить достаточный внутрисосудистый объем. При этом они также не приведут к резкому увеличению объема и отекам. При лечении тяжелобольных животных, которым требуется введение жидкости в большом объеме, а также при лечении пациентов с пониженным онкотическим давлением целесообразно вводить коллоидные растворы. Выбор конкретного коллоида или комбинации коллоидов зависит от фармакологических свойств жидкости и заболевания, которое необходимо лечить.
| Таблица 1. Фармакологические характеристики натуральных и синтетических коллоидов | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Коллоид | Количественно усредненный вес (Д) | Средний молекулярный вес (Д) | Диапазон значений молекулярного веса(Д) |
Период полувыве дения |
Растворители и содержащиеся в растворе вещества | Максимальная степень связывания Н20(млНг0/г коллоида) | Коллоидное онкотическое давление (мм рт.ст.) | % концентрации |
| Цельная кровь | 69 000 | 69 000 | 69 000-320 000 | 35 суток | Вода Альбумин Эритроциты Лейкоциты1* Факторы свертывания* Тромбоциты* Антитромбин |
18 | 20 | 3,5 |
| Плазма | 69 000 | 69 000 | 69 000-320 000 | 17-19 суток | Вода Альбумин Факторы свертывания2* Антитромбин |
18 | 20 | 3,5 |
| Оксиполижелатин | 23 000 | 30 000 | 5 600-100 000 | 2,5 ч | Раствор электролита |
39 | 46 | 5,6 |
| Декстран-40 | 25 000 | 40 000 | 10 000-80 000 | 2,5 ч | 0,9%-ный NaCIили 5%-ная декстроза | 37 | 40 | 10 |
| Декстран-70 | 39 000 | 70 000 | 15 000-160 000 | 25 ч | 0,9%-ный NaCIили 5%-ная декстроза | 29 | — | 6 |
| Пентакрахмал | 39 000 | 280 000 | 10 000-1 000 000 | 2,5 ч | 0,9%-ный NaCI | 30 | 25 | 10 |
| Гетакрахмал | 70 000 | 450 000 | 10 000-3 400 000 | 25 ч | 0,9%-ный NaCI | 20 | 30 | 6 |
|
||||||||
Основные фармакологические свойства коллоидов
Цельная кровь, препараты плазмы и концентрированный альбумин содержат естественные коллоиды в форме протеинов, главным образом, альбумина (Kaufman, 1992). Оксиполижелатин, декстраны 40 и 70, а также гидрокси-этиловые крахмалы (гетакрахмал и пентакрахмал) являются синтетическими коллоидами (таблицы 1 и 2). Синтетические коллоиды были разработаны для облегчения своевременного восстановления объема жидкости и для решения проблем, возникающих при быстром вливании натуральных коллоидов. Коллоиды обеспечивают увеличение коллоидного онкотического давления в большей степени, чем цельная кровь или плазма. Однако эти жидкости не могут заменить препараты крови при необходимости введения альбумина, эритроцитов, антитромбина или свертывающих белков.
Онкотическое действие, способ выведения и период полувыведения коллоидного раствора определяется макромолекулярной структурой и весом. Количественно усредненный молекулярный вес коллоида представляет собой среднее арифметическое значение молекулярных весов содержащихся в растворе полимеров. Массово усредненный молекулярный вес представляет собой сумму количества молекул при каждом значении количественно усредненного молекулярного веса, деленную на число всех молекул. Этот вес обычно больше в том случае, если в растворе содержатся крупные полимеры. Как правило, начальное онкотическое действие и увеличение объема плазмы будет тем больше, чем больше число небольших молекул в единице объема. Коллоид тем лучше задерживается в сосудистом пространстве, чем выше число крупных молекул. Период полураспада молекулы зависит от степени молярного замещения, размера молекулы и ферментативных процессов, необходимых для расщепления. Синтетические коллоиды выводятся через желудочно-кишечный тракт путем поглощения и накопления в тканях основных органов, а также клубочковой фильтрации и последующего попадания в мочу.
| Таблица 2. Натуральные и синтетические коллоиды: показания, дозировка и отрицательные факторы | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Коллоид | Показания | Дозировка: срочное восстановление объема путем внутривенного введения 1) | Дозировка: поддержание объема путем внутривенного введения 2) | Возможные отрицательные действия и недостатки 3) | ||||
| Цельная кровь |
Сильное кровотечение Анемия при низкой концентрации альбумина Тромбоцитопения или • коагулопатия вследствие остро возникающего лейкоцитоза4) | Собакам: 20 мл/кг Кошкам: 10-20 мл/кг до достижения значения гематокрита 25-30% | Собакам: 20 мл/кг Кошкам: 10-20 мл/кг до достижения значения гематокрита 25-30% в течение 4-6 ч | Рекомендуется проверка крови на перекрестную совместимость и определение группы крови Реакция на переливание Болезни, передаваемые с кровью Гипокальциемия Высокая стоимость Ограниченная доступность | ||||
| Плазма | Коагулопатии Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Низкая концентрация антитромбина Острая гипоальбуминемия 5) | Собакам: 250 мл/10-20 кг Кошкам: 10 мл/кг, пока значение альбумина плазмы не превысит 2,0 г/дл в течение 4-6 ч | Необходимость аливания в большом объеме для достижения эффекта коллоидного онкотического давления Гипокальциемия Ограниченная доступность | |||||
| Оксиполиже- латин |
Гиповолемический, травматический или геморрагический шок | 5 мл/кг в течение 15 минут; указанную дозу можно повторить | При дистрибутивном шоке у собак и кошек вследствие синдрома системной воспалительной реакции после введения начального болюса можно перейти к постоянному (капельному) вливанию гетакрахмала 6) | Анафилаксия | ||||
| Декстран-40 | Гиповолемический или травматический шок Профилактика глубокого тромбоза вен и эмболии легких | Собакам: 10-20 мл/кг Кошкам: по 5 мл/кг в течение 5-10 минут | При дистрибутивном шоке у собак и кошек вследствие синдрома системной воспалительной реакции после введения начального болюса можно перейти к постоянному (капельному) вливанию гетакрахмала 6) | Острая почечная недостаточность Анафилаксия Геморрагический диатез |
||||
| Декстран-70 | Гиповолемический шок Травматический шок | Собакам: 10-40 мл/кг Кошкам: по 5 мл/кг в течение 5-10 минут | При дистрибутивном шоке у собак и кошек вследствие синдрома системной воспалительной реакции после введения начального болюса можно перейти к постоянному (капельному) аливанию гетакрахмала 6) | Аллергическая реакция Увеличение активированного времени свертывания крови Увеличение общего объема твердой фазы при рефрактометрии | ||||
| Пентакрахмал | Гиповолемический шок Травматический шок | Собакам: 10-40 мл/кг Кошкам: по 5 мл/кг в течение 5-10 минут | При дистрибутивном шоке у собак и кошек вследствие синдрома системной воспалительной реакции после введения начального болюса можно перейти к постоянному (капельному) вливанию гетакрахмала 6) | Аллергическая реакция Увеличение активированного времени свертывания крови | ||||
| Гетакрахмал | Гиповолемический шок Травматический шок Медленное восстановление объема Поддержание коллоидного онкотического давления |
Собакам: 10-40 мл/кг Кошкам: по 5 мл/кг в течение 5-10 минут до достижения общей дозы 10-40 мл/кг 7) При кардиогенном шоке: по 5 мл/кг до достижения эффекта |
Постоянное капельное вливание Собакам: 10-20 мл/кг в сутки Кошкам: 10-40 мл/кг в сутки |
Аллергическая реакция Увеличение активированного времени свертывания крови Превышение объема Увеличение концентрации амилаз | ||||
| 1) Путем титрования до достижения внутрисосудистого объема и кровяного давления, поддерживающих перфузию без превышения объема. Обычно это означает среднее системное артериальное давление 80 мм рт.ст. и центральное венозное давление 5-8 см вод.ст.2) При скорости, обеспечивающей поддержание перфузии и внутрисосудистого объема. Скорость зависит от особенностей патологического процесса и постоянных потерь жидкости.
3) При рекомендованных или несколько больших дозах. 4) Консервированная кровь имеет сниженную концентрацию тромбоцитов, а также факторов V и VIII свертывающей системы. 5) Замещение альбумина имеет большое значение для поддержания его функции переносчика лекарственных средств, гормонов и электролитов. 6) Поддерживать коллоидное осмотическое давление легче при помощи гидроксиэтилового крахмала с большим молекулярным аесом, в особенности при просачивании капиллярных мембран вследствие синдрома системной воспалительной реакции. 7) Опыт авторов показывает, что при необходимости введения коллоидов для восстановления кровяного давления и перфузии у кошек следует немедленно начинать постоянное капельное вливание. |
||||||||
Восстановление жидкости в большом объеме уменьшает концентрацию коагуляционных белков в плазме независимо от того, какие жидкости используются — кристаллоиды, коллоиды или комбинация растворов обоих видов. Это может вызвать коагулопатию, обусловленную разбавлением. Кроме того, декстраны и гетакрахмал при использовании в рекомендованных дозах могут оказывать воздействие на концентрацию фактора Виллебранда, которое нельзя объяснить только разбавлением. Значительное увеличение активированного частичного тромбопластинового времени наблюдается у человека, получающего гетакрахмал. Это объясняется воздействием препарата на фактор VIII свертывающей системы. В публикациях сообщается о случаях увеличения частичного тромбопластинового и протромбинованного времени у собак, получавших терапевтические дозы декстрана-70 (Сопсаппоп etal., 1992). В практике авторов имели место случаи увеличения значения активированного времени свертывания крови (примерно на 50% выше нормального) без клинических симптомов кровотечения у животных, получавших гетакрахмал. Однако если значение активированного времени свертывания крови превышает нормальное значение более чем на 50%, необходимо провести обследование на предмет возможных сопутствующих проблем нарушения коагуляции.
Некоторые врачи отмечают случаи усиления кровотечения во время операции при введении синтетических коллоидов. В результате обследования группы людей, которым требовалась операция по поводу аневризмы аорты и в связи с этим вводились 5%-ный раствор альбумина или гетакрахмала в дозе 16 мл/кг, не было выявлено существенного различия в значении времени коагуляции (Gold, 1990). При использовании в рекомендованных дозах декстран-70 и гетакрахмал, по-видимому, не вызывают усиления кровотечения в области операционной раны. Однако наблюдается усиление микроциркуляции капиллярного кровообращения, вследствие чего возникает необходимость в остановке кровотечения. Если для стабилизации состояния пациента требуется большое количество синтетических коллоидов, для обеспечения нужного объема коагуляционного белка, альбумина или эритроцитов может возникнуть необходимость введения плазмы, альбумина и цельной крови.
Синтетические коллоиды различных групп имеют в основном аналогичные фармакологические свойства. В то же время между группами и внутри каждой группы существуют и значительные различия. Эти различия делают каждый коллоид уникальным и являются основой для правильного выбора коллоида для конкретного пациента (см. таблицу 1).
Оксиполижелатин
Оксиполижелатин (SmithKlineBeecham)вырабатывают из желатина костного мозга крупного рогатого скота. В процессе приготовления его постепенно нагревают и окисляют перекисью водорода. Антитела к сырому немодифицированному желатину можно обнаружить до начала применения препаратов желатина. При применении оксиполижелатина существует относительная опасность аллергической реакции, опосредованной активацией гистамина и комплемента. Вероятность анафилактической реакции при применении желатинов выше, чем при использовании других синтетических коллоидов (Kaufman, 1992).
Сообщается, что желатины значительно снижают концентрацию кальция в сыворотке и вызывают тетанию. По этой причине при использовании в ветеринарии к оксиполижелатину добавляют кальций. Производители оксиполижелатина рекомендуют проявлять крайнюю осторожность при его введении животным с расстройствами коагуляции, гипопротеинемией, сердечной или легочной недостаточностью, а также заболеваниями почек.
Декстран
Декстраны представляют собой полисахариды, состоящие из линейных остатков глюкозы. Эти соединения вырабатываются сахарозой ферментного декстрана в период роста различных штаммов бактерий Leuconostocв среде, содержащей сахарозу. При кислотном гидролизе исходной макромолекулы могут вырабатываться декстраны с различным молекулярным весом. Для экстренного восстановления объема можно использовать декстран-40 и декстран-70 (McGaw).В препаратах декстрана-70 содержится большее число крупных молекул.
Болезни, приводящие к обнажению сосудов субэндотелия или гемолитической анемии, вызывают расход фактора коагуляции и активацию тромбоцитов. В этот период гиперкоагуляции может развиваться тромбоэмболия, следствием которой является закупорка капилляров и ишемия. Применение декстрана-40 уменьшает циркуляторный стаз за счет лучших реологических свойств, вызывая временное функциональное изменение фактора VIII:Rag (vWF:Ag) и уменьшая способность тромбоцитов к агрегации, а также снижая стабильность тромба. Декстран 40 рекомендован для лечения тромбоэмболии у человека (Semester, 1996).
Применение декстрана приводило к развитию острой почечной недостаточности, анафилаксии и геморрагического диатеза. Большое количество декстрана-40 фильтруется почечными клубочками и поступает в почечные канальцы. При реабсорбции воды в канальцах образуется очень густая моча. Декстран может осаждаться и необратимо закупоривать почечные канальца, вызывая острую почечную недостаточность. Вероятность нарушения функции почек более высока в случае основного заболевания почек или обезвоживания. Применение декстрана-70 редко приводило к развитию острой почечной недостаточности.
Клинический опыт и экспериментальная практика введения декстрана-70 собакам позволяет сделать вывод о том, что лишь в редких случаях развиваются умеренные или опасные для жизни аллергические реакции. Вследствие трансформации декстрана в ходе обмена веществ в остатки глюкозы может повышаться концентрация глюкозы крови. По неизвестным причинам может повышаться концентрация билирубина сыворотки. Наличие декстрана-70 в системе кровообращения может изменить объем твердых компонентов, определяемых методом рефрактометрии, что не отражает действительное содержание белка. Кроме того, при использовании декстрана-70 отмечается образование поперечных связей эритроцитов в виде «монетных столбиков» (неустойчивых агрегатов эритроцитов), что может создать проблемы при анализе крови на перекрестную совместимость.
Гидроксиэтиловый крахмал
Гидроксиэтиловый крахмал (HES; DuPontPharma)— это исходное название полимерной молекулы, полученной из восковидного маиса или сорго и состоящей главным образом из амилопектина (98%). Амилопектин — это полисахарид со сложной разветвленной структурой, сильно напоминающий гликоген. Он образуется в процессе реакции между оксидом этилена и амилопектином в присутствии щелочного катализатора. Молекулярный вес и молярное замещение изменяются в процессе кислотного гидролиза исходной молекулы амилопектина. В настоящее время продается гидроксиэтиловый крахмал двух видов, которые могут использоваться для восстановления и поддержания водного баланса. Это гетакрахмал и пентакрахмал. Однако пентакрахмал используется только в Европе и Канаде для гемодилюции и увеличения объема. По сравнению с пентакрахмалом гетакрахмал содержит большее количество частиц с большим молекулярным весом. Благодаря более высокой концентрации больших молекул и специфической стереохимической структуре гетакрахмал в полной мере обеспечивает поддержание внутрисосудистого объема у животных с истечением капилляров или у животных с пониженным онкотическим давлением вследствие низкого содержания альбумина плазмы.
Кроме восстановления объема гидроксиэтиловый крахмал делает обратимыми изменения проницаемости капилляров, вызванные свободными радикалами кислорода при повреждении вследствие реперфузии (Zikriaetal., 1989). Кроме того, он уменьшает концентрацию в плазме растворимых адгезивных молекул, снижает лейкоцитно-эндотелиальную адгезию и улучшает микроциркуляцию (Boldtetal., 1996). Пока неизвестно, является ли это следствием улучшения капиллярной перфузии или свойством молекулярного строения.
В дозах до 100 мл/кг гетакрахмал не является токсичным для собак и не вызывает у них аллергии (Ballingeretal., 1996). Имеются подтверждения того, что гетакрахмал вызывает активацию комплемента. Авторы наблюдали средневыраженную реакцию у кошек на быстрое внутривенное введение этого препарата, которая проявлялась в тошноте, рвоте и гипотензии. При введении гетакрахмала в небольших дозах (5 мл/кг) в течение 10-15 минут упомянутые выше побочные эффекты у кошек не проявлялись.
Клиническое применение
Каждый синтетический коллоид имеет присущие только ему свойства, специфические характеристики и побочные действия. Выбор конкретного синтетического коллоида зависит от этих индивидуальных свойств (см. таблицы 1 и 2). В зависимости от характера патологического процесса коллоиды можно использовать по отдельности или в комбинации для достижения максимального эффекта.
За исключением оксиполижелатинов, собаки нормально переносят быстрое внутривенное введение синтетических коллоидов в виде болюсов с целью восстановления внутрисосудистого объема. Кошкам синтетические коллоиды вводят медленно, пока не проявится их действие. Коллоиды всегда применяют в сочетании с изотоническими кристаллоидами. При этом объем кристаллоидного раствора уменьшают на 40-60% по сравнению с расчетным значением.
Исходя из своего опыта, авторы рекомендуют поддерживать коллоидное онкотическоё давление плазмы у животного с синдромом системной воспалительной реакции на уровне 14-18 мм рт.ст. при помощи синтетических коллоидов, чтобы уменьшить вероятность образования отеков и потерю жидкости третьего пространства. В зависимости от вида заболевания и потребности в восстановлении жидкостного баланса для достижения нужного эффекта выбирают какой-либо один коллоид или комбинацию коллоидов. Коллоиды растворяются в кристаллоидных растворах, не содержащих калий, поэтому необходимо определить объем замещения калия.
Гиповолемичёский и травматический шок
Быстрое возмещение внутрисосудистого объема
Показания. Быстрое возмещение внутрисосудистого объема показано при плохой периферической перфузии вследствие недостаточного объема внутрисосудистой жидкости, при отсутствии признаков кровотечения, в том числе и из закрытых полостей.
Выбор коллоида. Гетакрахмал, декстран 70, оксиполижелатин.
Дозировка и применение. У собак быстрое внутривенное введение изотонических растворов кристаллоидов начинают с дозы 40-50 мл/кг/ч, затем вводят внутривенно гетакрахмал или декстран 70 в дозе 10-20 мл/кг (При использовании оксиполижелатинов необходимо выполнять рекомендации производителей и медленно вводить препараты внутривенно в течение 15 минут в дозе 5 мл/кг.) При введении коллоида следует контролировать параметры перфузии, чтобы при необходимости довести среднее значение системного артериального кровяного давления до 80 мм рт.ст. или более высокого значения. По окончании восстановления объема жидкости скорость введения кристаллоидов уменьшают до минимального значения, необходимого для поддержания объема жидкости и замещения происходящих (постоянных) потерь. Необходимо контролировать состояние пациента на предмет резкого увеличения объема, а также определять необходимость применения натуральных коллоидов.
У кошек быстрое внутривенное введение изотонических растворов кристаллоидов начинают с дозы 10-30 мл/кг/ч, затем вводят гетакрахмал или декстран 70 в дозе 5 мл/кг в течение 5-10 минут. Введение в виде болюсов продолжают, пока среднее значение системного артериального кровяного давления не составит по меньшей мере 60-80 мм рт.ст. По окончании восстановления объема жидкости переходят к непрерывному введению гетакрахмала или декстрана 70 в дозе 10-40 мл/кг в сутки и скорость введения кристаллоидов уменьшают до минимального значения, необходимого для поддержания объема жидкости и замещения происходящих потерь. Этот объем кристаллоидов будет меньше расчетного объема вследствие непрерывного введения коллоида. Необходимо наблюдать за состоянием пациента, чтобы вовремя обнаружить превышение объема.
Гипотензивное восстановление объема
Показания. Гипотензивное восстановление объема целесообразно проводить при подозрении на кровотечение в закрытой полости (абдоминальное, торакальное, внутрилегочное, внутричерепное). Кровяное давление восстанавливается только до значения, достаточно высокого для обеспечения перфузии органов и в то же время достаточно низкого для сохранения сгустков, образовавшихся в сосудах.
Выбор коллоидов. Гетакрахмал, декстран-70 или оксиполижелатин.
Дозировка и применение. Быстрое внутривенное введение изотонических растворов кристаллоидов начинают с дозы 40-50 мл/кг/ч для собак и 10-30 мл/кг/ч для кошек. Затем вводят гетакрахмал или декстран-70 в дозе 5 мл/кг в течение 5-10 минут (при использовании оксиполижелатинов необходимо выполнять рекомендации производителей и медленно вводить препараты внутривенно в течение 15 минут в дозе 5 мл/кг). Дозу повторяют, пока среднее значение артериального давления не достигнет по меньшей мере 60-80 мм рт.ст. При этом вводят минимальное количество жидкости, необходимое для достижения конечной точки перфузии. Скорость введения кристаллоидов уменьшают до минимального значения, необходимого для поддержания объема жидкости и замещения происходящих потерь. Для поддержания адекватного кровяного давления у кошек может возникнуть необходимость в непрерывном введении коллоида. Необходимо контролировать состояние пациента на предмет возможного увеличения объема жидкости или потерь жидкости и крови.
Неостанавлиааемое кроаотечение
Показания. У животных, получивших травму, может снижаться артериальное давление и отмечаться постоянное кровотечение.
Выбор коллоидов. Гетакрахмал, декстран-70, оксиполижелатин, цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма.
Дозировка и применение. У собак и кошек возмещение объема производят так же, как и при гипотензивном восстановлении. В зависимости от гематокритного числа, концентрации сывороточного альбумина и свертываемости крови пациента может возникнуть необходимость во введении натуральных коллоидов. Пациенту вводят цельную кровь или эритроцитарную массу со свежей или свежезамороженной плазмой, гетакрахмалом или декстраном. Гетакрахмал и декстран-70 можно смешать с эритроцитарной массой. При применении оксиполижелатина вместе с эритроцитарной массой необходимо соблюдать осторожность ввиду его низкой осмоляльности и потенциальной опасности набухания эритроцитов. Свежая или свежезамороженная плазма может потребоваться при увеличении времени свертывания или уменьшения концентрации антитромбина. Дозировка и скорость введения синтетических коллоидов в данном случае такие же, как и при гипотензивном восстановлении.
Восстановление жидкости в небольших объемах
Метод восстановления жидкости в небольших объемах целесообразно применять при необходимости уменьшения опасности резкого увеличения объема и снижения объема жидкости, который может перейти из внутрисосудистого в интерстициальное пространство.
Показания. Восстановление жидкости в незначительном объеме может потребоваться в таких случаях, как травма с кровотечением или отеком мозга или легких, гиповолемическая сердечная недостаточность при сильной гипотензии или гиповолемия при хронической гипоальбуминемии. При этом ставится задача введения минимального объема жидкости, необходимого для восстановления общей перфузии органов.
Выбор коллоидов. Гетакрахмал.
Дозировка и применение. Гетакрахмал вводят внутривенно в течение 5-10 минут в дозе 5 мл/кг. Дозу повторяют, пока среднее значение артериального давления не достигнет по меньшей мере 60-80 мм рт.ст. При этом вводят минимальное количество жидкости, необходимое для достижения конечной точки перфузии. Скорость введения кристаллоидов уменьшают до минимального значения, необходимого для поддержания объема жидкости и замещения происходящих потерь. Для поддержания адекватного кровяного давления у кошек может возникнуть необходимость в непрерывном введении коллоида. Необходимо контролировать состояние пациента на предмет возможного увеличения объема жидкости или потерь жидкости и крови.
Синдром системной воспалительной реакции
Синдром системной воспалительной реакции приводит к расширению капилляров и посткапиллярных венул, а также усилению проницаемости капилляров.
Показания. Инициаторами синдрома системной воспалительной реакции могут быть панкреатит, пневмония, перитонит, пиометра, гастроэнтерит, неоплазия, ожоги, гипертермия, множественная травма, системные грибковые, риккетсиозные или вирусные заболевания, иммуноопосредованные заболевания, переохлаждения и другие причины системного воспаления. Общим признаком является гиповолемия, капиллярная и посткапиллярная дилатация, а также увеличение проницаемости капилляров.
Выбор коллоидов. Гетакрахмал.
Дозировка и применение. Гетакрахмал вводят так же, как и при быстром возмещении внутрисосудистого объема. При адекватной перфузии начальную дозу гетакрахмала (15-40 мл/кг для собак и 10-15 мл/кг для кошек) можно ввести в течение 4-6 часов. Сразу вслед за этим начинают непрерывное введение гетакрахмала (20 мл/кг в сутки для собак и 10-40 мл/кг в сутки для кошек) и поддерживают коллоидное онкотическое давление плазмы на уровне 14-17 мм рт.ст.
Скорость введения кристаллоидов уменьшают до минимального значения, необходимого для поддержания объема жидкости и замещения происходящих потерь жидкости или крови. При введении препаратов крови введение синтетических коллоидных растворов временно прекращают. Необходимо наблюдать за состоянием пациента, чтобы вовремя обнаружить превышение объема, а также определить необходимость введения натуральных коллоидов.
Замороженную плазму применяют для поддержания минимальной концентрации альбумина в плазме на уровне 2,0 г/дл.