Понятие «острый живот» можно определить как резкое начало боли в брюшной полости, в результате чего возникает необходимость в быстрой постановке диагноза и немедленном проведении терапии или хирургического вмешательства для того, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента. В связи с тем, что многие факторы, вызывающие «острый живот», способны провоцировать шок, во время обследования животного боль в брюшной полости может проявляться не очень явно.
Клинические признаки
Боль в брюшной полости клинически может проявляться в особой позе животного, называемой позой богомола. При этом животное лежит на груди, таз и каудальная часть живота приподняты, задние конечности вытянуты. Кроме того, признаками боли в брюшной полости может быть нежелание двигаться, «ходульная» походка или осторожное передвижение короткими шагами. Болевые ощущения в брюшной полости можно заметить по стремлению животного избежать контакта, чрезмерному лаю или защитным движениям при прикосновении к животу. У некоторых животных с «острым животом» может проявляться тревога в ожидании прикосновения к животу. Результатом боли в животе может быть тошнота, которая проявляется в гиперсаливации. Другие клинические признаки связаны с основной причиной «острого живота». Такими признаками являются длительная рвота вследствие панкреатита, жар вследствие септического перитонита, геморрагическая диарея вследствие парво-вирусного энтерита собак, а также бледный цвет слизистых оболочек вследствие скопления крови в брюшной полости после травмы.
Дифференциальная диагностика
В таблице 1 приводятся дифференциальные диагнозы расстройств, которые могут вызвать «острый живот». В некоторых из этих случаев имеются очевидные показания к проведению хирургического вмешательства или терапии. В то же время в отдельных случаях требуется принимать решение в зависимости от конкретных условий. У многих из пациентов с «острым животом» отмечаются серьезные заболевания, требующие немедленного изучения состояния пациента и принятия соответствующих мер для его стабилизации. Лишь после этого можно будет поставить определенный диагноз и провести специфическую терапию.
| Таблица 1. Дифференциальные диагнозы при «остром животе» | |||
|---|---|---|---|
| Система внутренних органов | Система внутренних органов | ||
| Желудочно-кишечный тракт Расширение желудка Расширение-заворот желудка Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Разрыв язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Дегистенция желудка и двенадцатиперстной кишки Гастроэнтерит (вирусного, бактериального, токсического происхождения и т.д., пищевые отходы) Геморрагический гастроэнтерит Непроходимость кишечника (инородные тела, инвагинация, неоплазия) Функциональная непроходимость кишечника: илеус Язва кишечника Прободение кишечника Разрыв кишечника Дегистенция кишечника Заворот кишок Инверсия (выворот) слепой кишки Констипация Колит Язва толстой кишки Прободение толстой кишки Разрыв толстой кишки Дегистенция толстой кишки Гепатобилиарная пищеварительная система Острый гепатит (токсического, инфекционного происхождения) Абсцесс в печени Травма печени Разрыв печени Гепатобилиарная неоплазия Обструкция желчных путей (конкременты, неоплазия, панкреатит — абсцесс) Разрыв желчных путей Холецистит Холангиогепатит Панкреатическая пищеварительная система Острый панкреатит Абсцесс в поджелудочной железе Неоплазия поджелудочной железы Мочевыводящая система Острый нефроз (токсикоз) Острый нефрит — пиелонефрит Мочевые конкременты: почки Мочевые конкременты: мочеточник Мочевые конкременты: мочевой пузырь Мочевые конкременты: мочеиспускательный канал Травма — эксерез (авульсия) — разрыв (почки, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) Обструкция (неоплазия, стриктура): мочеточник |
1,4 1,3 5 1,4 1,3 1,3 5 1,4 5 2,4 5 5 1,4 |
Обструкция (неоплазия, стриктура): мочеиспускательный канал Тромбоз почечной артерии Почечная неоплазия Репродуктивная система Самки Острый метрит Пиометра Перекрут матки Дистоция Разрыв матки Киста яичника Неоплазия яичника Самцы Острый простатит Абсцесс в предстательной железе Цисты в предстательной железе Неоплазия предстательной железы Перекрут семенников Кроветворная система: селезенка Селезеночный конгломерат (гематома, экстрамедуллярное кроветворение, неоплазия, гиперплазия узелков, абсцесс) Разрыв селезенки (конгломерат) Разрыв селезенки (травма) Перекрут селезенки Брюшина и брыжейка Перитонит: септический Перитонит: химический (желчь, моча, ферменты поджелудочной железы) Париетальная травма брюшины: тупая Париетальная травма брюшины: проникающая Мезентериальная тракция — крупные конгломераты Мезентериальная лимфаденопатия Мезентериальный лимфаденит Заворот брыжейки Авульсия брыжейки Тромбоз мезентериальной артерии Спайки с ущемлением органа — внутренние грыжи Стенка брюшной полости Травма Абсцесс Гематома Ущемленная грыжа Органы вне брюшной полости Заболевание межпозвоночного диска Дискоспондилит Интоксикация (тяжелыми металлами) Заболевание стенки грудной клетки Панникулит Миозит Гипоадренокортицизм |
1,4 2,4 2,4 2,4 5 1,4 1,3 2,4 |
| 1 — определенно хирургическое; 2 — потенциально хирургическое; 3 — определенно требует экстренной операции; 4 — потенциально требует экстренной операции (при некоторых заболеваниях, обозначенных этой цифрой, может требоваться оперативное вмешательство, хотя и не экстренное); 5 — нехирургическое (экстренность терапии зависит от конкретной проблемы и состояния животного; в некоторых не подлежащих операции случаях «острого живота» в конечном счете может потребоваться неэкстренное оперативное вмешательство). |
|||
Первоначальное обследование пациента
Сразу после прибытия в клинику пациента с «острым животом» необходимо быстро провести его первичное обследование с целью определения приоритетов в диагностике и терапии. Первичное обследование должно включать сокращенное объективное обследование, при котором главное внимание уделяется психическому состоянию пациента, а также состоянию органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При сильной депрессии с аномальным дыханием и измененным (слабым или быстрым) периферическим пульсом следует исходить из того, что пациент находится в состоянии шока (или близок к нему). Поэтому перед постановкой точного диагноза и определения курса терапии необходимо провести соответствующую реанимацию (см. другие статьи данного раздела). Непосредственно перед проведением экстренных терапевтических мероприятий (например, внутривенное вливание жидкости в ударных дозах) необходимо получить пробы крови и мочи для создания минимальной базы данных.
Диагностика
Общие сведения и история болезни
Общие сведения о состоянии животного и история болезни могут быть полезными для исключения маловероятных диагнозов и определения степени вероятности других возможных диагнозов. Например, если у шнауцера отмечается резкая боль в животе, то более вероятно, что он болеет острым панкреатитом, чем расширением-заворотом желудка. Если собака, которой был сделан полный курс прививок, имеет в течение длительного времени проблемы с пищеварением и в то же время не контактирует с другими собаками, это, скорее всего, говорит об интоксикации пищевыми отходами, а не о парвовирусном энтерите.
Необходимо полностью изучить историю болезни, однако в случае «острого живота» особенное внимание следует уделить определенным вопросам, приведенным в таблице 2.
| Таблица 2. Необходимая информация из истории болезни в случаях «острого живота» |
|---|
| Корм Аппетит Изменение массы тела Потребление воды Мочеиспускание: характеристики — полиурия, анурия, поллакиурия Дефекация, диарея: характеристики — частота, наличие крови, цвет, объем, зависимость от кормления Рвота: характеристики — частота, наличие крови, цвет, объем, зависимость от кормления Воздействие токсинов, травма (тупая, проникающая), попадание внутрь организма инородных тел Предыдущее заболевание Предыдущая операция на брюшной полости Продолжительность заболевания Как быстро проявились симптомы? |
Объективное обследование
Для полного понимания состояния пациента необходимо тщательно проанализировать функционирование внутренних органов, однако по первоначальному состоянию пациента врач может сделать вывод, что некоторые аспекты объективного обследования не столь важны. Если объективное обследование не связано непосредственно с состоянием пациента в данное время, его можно отложить. В каждом случае «острого живота» необходимо провести мероприятия по обследованию брюшной полости, однако это должно быть последним этапом объективного обследования. В противном случае существует опасность того, что, во-первых, могут остаться незамеченными аномалии, не связанные с брюшной полостью, а во-вторых, прикосновение к болезненному животу может вызвать боль и чувство страха, которые помешают дальнейшему обследованию.
Объективное обследование живота должно включать визуальный осмотр, аускультацию, перкуссию, баллотирование, поверхностную и глубокую пальпацию, а также ректальную пальпацию пальцами. Необходимо сначала использовать такие методы обследования, которые меньше всего могут вызвать болевую реакцию. К аномалиям, которые можно обнаружить путем визуального осмотра, относятся вздутие (например, при выпоте в брюшную полость), деформация (вызванная нахождением в брюшной полости какого-либо крупного конгломерата или грыжей), опухоль (например, целлюлит вследствие недержания мочи), а также кровоподтеки (вследствие коагулопатии или тупой травмы). Красный цвет кожи вокруг пупка свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. В результате визуального осмотра можно также выявить колотые раны (вследствие проникающей травмы, например, из-за укусов животных или попадания пули), однако для того чтобы их обнаружить, может потребоваться выстригание шерсти с живота.
Аускультация живота проводится с целью определения характера звуков в кишечнике. Слишком сильные звуки могут отмечаться при остром энтерите, непроходимости кишечника и попадании в организм токсинов. При отсутствии звуков в кишечнике можно предположить илеус, хроническую непроходимость кишечника, перитонит или выпот в брюшную полость. Анорексия приводит к ухудшению перистальтики (моторики) кишечника, поэтому для того чтобы убедиться в отсутствии звуков в кишечнике, требуется проводить аускультацию в течение длительного времени (2-3 минуты). Если при аускультации не удалось выявить аномалии (слишком сильные звуки в кишечнике или их отсутствие), это не означает, что живот в порядке. Нормальная перистальтика кишечника может сохраняться в первое время после травмы и на начальной стадии развития выпота в брюшную полость.
Перкуссию можно проводить как при помощи стетоскопа, так и без него с целью выявления гиперрезонанса (свидетельствующего о наличии воздуха в брюшной полости, как правило, в одном из органов) или гипорезонанса (свидетельствующего о наличии жидкости в брюшной полости). Если животное стоит, между районами гиперрезонанса и гипорезонанса можно методом перкуссии выявить линию жидкости. Баллотирование можно проводить как в положении стоя, так и в положении лежа. Для этого постукивают по животу и пытаются определить «эффект пульсации», который подтверждает наличие жидкости в брюшной полости. При баллотировании животных с большим количеством внутрибрюшного и внебрюшного жира может возникнуть ощущение пульсации, что приводит к ложноположительному диагнозу выпота в брюшную полость.
Пальпацию живота проводят с целью выявления боли, различных конгломератов и масс, а также увеличения, смещения или других аномалий органов брюшной полости. Поверхностная пальпация проводится с целью обнаружения классификации и возможной локализации боли. Поверхностную пальпацию следует проводить до начала глубокой пальпации. Повторяющиеся защитные движения животного при прикосновении к животу («ригидность») во время поверхностной пальпации свидетельствуют о боли в животе. Основной причиной болевой реакции при поверхностной пальпации живота является стимуляция болезненно чувствительной париетальной брюшины. Другими возможными реакциями на стимуляцию париетальной брюшины являются тошнота и рвота. Для определения состояния внутренних структур и аномалий глубокую пальпацию следует проводить в каждой из трех нижеуказанных областей: в краниальной, средней и каудальной части живота. На заключительном этапе обследования каудальной части живота необходимо ввести палец в прямую кишку для оценки состояния простаты, таза, тазовой части мочеиспускательного канала, подпоясничных лимфоузлов (в случае их увеличения), прямой кишки, а также вида и цвета стула.
Объективное обследование не всегда дает возможность постановки окончательного диагноза или определения конкретного лечебного мероприятия. Однако оно позволит врачу выбрать наиболее подходящие диагностические тесты и, при условии их последовательного проведения, контролировать состояние здоровья пациента.
Клиническая патология
Лабораторные исследования крови и мочи позволяют получить подтверждающую информацию, что в некоторых случаях является основанием для постановки определенного диагноза. Однако по-видимому, наиболее важным является то, что такие исследования дают представление о гематологическом состоянии пациента и характере обмена веществ в данный момент. Клинический анализ крови дает информацию относительно анемии, количества тромбоцитов и состояния водного баланса (гематокритное число и общий объем твердой фазы сыворотки). Эти данные оказывают большое влияние на принятие решения относительно выбора лечебных мероприятий. Лейкоцитарная формула дает информацию о возможном воспалительном процессе. Анализ биохимического состава может способствовать определению основного заболевания конкретного органа. Он дает важную информацию о состоянии кислотно-основного равновесия и баланса электролитов. Исследование мочи, в особенности если его результаты оцениваются совместно с результатами биохимических анализов, дает важную информацию относительно функции почек, а также аномалиях мочевыводящих путей. В критических ситуациях, например, при решении вопроса о необходимости проведения неотложной лапаротомии, ожидание результатов лабораторных исследований может отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента. В таких случаях необходимо составить минимальную «экстренную» базу данных, которая должна включать информацию о гематокритном числе, общем объеме твердой фазы сыворотки, содержании креатинина сыворотки или азота мочевины крови, глюкозы сыворотки, электролитов сыворотки, удельной массе мочи, а также результатах исследований при помощи индикаторной полоски. Остальные тесты можно провести позднее на пробах, взятых до начала лечения.
Визуальная диагностика
Рентгенография брюшной полости, в том числе контрастная рентгенография, а также ультразвуковая эхография могут дать полезную информацию для определения курса терапии. Рентгенограмму брюшной полости необходимо делать в рамках стандартного обследования в большинстве случаев «острого живота». Исключениями являются:
- эвисцерация,
- проникающая травма,
- перитонит после операции на брюшной полости, подтвержденный лапароцентезом,
- подозрение на расширение-заворот желудка, когда пациент испытывает дыхательную недостаточность.
В последнем случае после стабилизации состояния животного и декомпрессии желудка для подтверждения диагноза можно сделать рентгенограмму брюшной полости с правого бока. Метод боковой проекции в положении стоя можно использовать при выпоте в брюшную полость. В других случаях такой метод не позволяет получить достаточно подробного изображения брюшной полости. При помощи рентгенографии можно получить подтверждение диагноза «острый живот». Таким подтверждением может быть наличие жидкости (выпот в брюшную полость), вздутие кишечника (закупорка или илеус), свободный воздух в брюшной полости (разрыв внутреннего органа), конгломераты, увеличение размера органов, инородные тела, мочевые конкременты, а также симптомы панкреатита (неразборчивое изображение в правом краниальном секторе и смещение в сторону наполненной воздухом нисходящей двенадцатиперстной кишки).
Ультразвуковая эхография брюшной полости способствует определению различных масс и конгломератов, а также увеличенных в размере органов, в особенности если выпот в брюшную полость не позволяет получить на рентгенограмме достаточно подробного изображения. Особенно целесообразно применять метод ультразвуковой эхографии для идентификации наполненных жидкостью патологических образований (например, абсцессов) и для определения аномалий печени, селезенки, простаты и почек. Аспирацию содержимого аномальных образований можно проводить при помощи тонкой иглы или биопсийной иглы под контролем ультразвуковой эхографии.
В некоторых случаях при «остром животе» обзорная рентгенограмма не позволяет диагностировать подозреваемую аномалию. В этих случаях возникает необходимость в проведении контрастной рентгенографии желудочно- кишечного тракта и мочевыводящих путей. При помощи бария можно подтвердить и локализовать место закупорки желудочно-кишечного тракта. При подозрении на прободение желудочно-кишечного тракта следует использовать водорастворимые контрастные вещества. Методы внутривенной урографии и уретроцистографии используются для подтверждения и локализации разрыва, обструкции и других физических аномалий мочевыводящей системы. Если методы визуальной диагностики не позволяют поставить точный диагноз и четко определить курс лечения, необходимо взять пробу абдоминальной жидкости.
Лапароцентез — диагностический перитониальный лаваж
Как правило, пробу абдоминальной жидкости берут с целью определения необходимости диагностической, лапаротомии, в особенности неотложной лапаротомии. При помощи лапароцентеза можно взять образец для анализа при достаточном объеме абдоминальной жидкости (приблизительно 20 мл/кг). В основном, жидкость откачивают путем пункции в каждом из четырех секторов живота с использованием иглы для подкожных инъекций или, что более желательно, катетера с несколькими отверстиями, соблюдая при этом стерильность. Стандартный внутривенный катетер «поверх иглы» можно приспособить для проведения лапароцентеза, сделав скальпелем отверстия по бокам. Боковые отверстия должны быть небольшими, с гладкими краями, чтобы избежать перегиба и разрыва катетера внутри брюшной полости. Пункцию делают, когда животное находится в положении стоя, в том случае, если оно не оказывает сопротивления. Если ни в одном из мест не удается получить жидкость, следующим шагом является диагностический перитониальный лаваж.
Диагностический перитониальный лаваж выполняют при помощи катетера с несколькими отверстиями. Можно использовать имеющиеся в продаже катетеры для диализа или приспособить для этой цели стандартные внутривенные катетеры (см. выше). Автор предпочитает использовать имеющийся в продаже катетер для торакоцентеза (ArgyleTurkelSafetyThoracentesisSystem, SherwoodDavisandGeek, St.Louis, МО), который имеет закрытую иглу-стилет и 4 несоосных боковых отверстия. При желании можно сделать дополнительные боковые отверстия. Катетеры для диагностического перитониального лаважа рекомендуется устанавливать по вентральной средней линии немного каудальнее пупка (Crowe, 1988). Однако автор предпочитает вводить катетер в брюшную полость несколько правее (2-3 см — у собак среднего размера) пупка, чтобы не задеть серповидную связку и срединную связку мочевого пузыря. Для снижения вероятности ятрогенного повреждения селезенки и нисходящей ободочной кишки используют правый бок. В рекомендуемом месте ввода под кожу вводят пузырек местноанестезирующего средства. Затем лезвием скальпеля № 11 делают небольшой разрез кожи. Катетер вводят в брюшную полость через разрез кожи. Когда катетер окажется в брюшной полости, к нему присоединяют шприц и осторожно начинают аспирацию. При получении образца для анализа отпадает необходимость в лаваже. Если достаточной пробы не получено, через катетер при помощи внутривенного набора для вливания вводят теплый стерильный изотонический солевой раствор в дозе 22 мл/кг. При этом можно несильно надавливать на пакет с солевым раствором. После окончания вливания пациента осторожно поворачивают на другой бок и баллотируют живот для ускорения распространения солевого раствора. При этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не сдвинуть катетер. Затем при помощи шприца через катетер забирают пробу объемом 10-20 мл. В идеальном случае следует полностью извлечь введенную жидкость. Однако как правило, это удается сделать лишь частично. В отдельных случаях катетер можно оставить на некоторое время для периодического анализа абдоминальной жидкости, например, если в брюшной полости скапливается кровь.
Жидкость, полученную путем лапароцентеза или диагностического перитониального лаважа, подвергают анализу. При этом определяют цвет, гематокритное число, количество лейкоцитов и цитологические особенности. В некоторых случаях проводят бактериологическое исследование и анализ химического состава. Красный цвет показывает наличие крови в брюшной полости. Более точным критерием оценки является гематокритное число. Если гематокритное число жидкости, полученной при диагностическом перитониальном лаваже, составляет 5% и более, это говорит о значительном кровотечении. Мутный цвет свидетельствует о перитоните. Цитологические характеристики и содержание лейкоцитов в наибольшей степени позволяют диагностировать перитонит. Нормальное значение содержания лейкоцитов при диагностическом перитониальном лаваже составляет около 1000 ед./мм3.
Под воздействием локальных внутри-брюшных инфекций содержание лейкоцитов может превысить значение 4000 ед./мм3. Если недавно проводилась хирургическая операция, содержание лейкоцитов повысится, однако обычно оно не превышает значения 10 000 ед./мм3(CroweandBjorling, 1993). Отличить септический перитонит от несептического проще при помощи цитологических характеристик, чем на основе подсчета форменных элементов крови. Токсические изменения нейтрофилов и присутствие внутриклеточных или внеклеточных микроорганизмов свидетельствуют о септическом перитоните. В таких случаях целесообразно провести анализ культур аэробных и анаэробных микроорганизмов, в особенности если перед взятием проб необходимо начать антибиотикотерапию.
При подозрении на разрыв мочевыводящих путей для определения присутствия абдоминальной жидкости наиболее целесообразно использовать креатинин. Можно также использовать и азот мочевины, однако его молекулы имеют меньший размер, быстро диффундируют через брюшину, после чего устанавливается равновесие с плазмой. Если уровень креатинина при диагностическом перитониальном лаваже превышает (обычно в два раза) уровень креатинина сыворотки, это свидетельствует о скоплении мочи в брюшной полости. Кроме того, в некоторых случаях рекомендуется измерять содержание билирубина и амилазы. При помощи реагентов теста на билирубин можно обнаружить внутрибрюшинное скопление желчи, что свидетельствует о разрыве желчных путей или двенадцатиперстной кишки. Повышенное содержание амилазы абдоминальной жидкости по сравнению с амилазой сыворотки является признаком панкреатита или ишемии кишечника (DavenportandMartin, 1992).
Диагностическая лапаротомия
В случае необходимости проведения диагностической лапаротомии при «остром животе» первоначальный диагноз должен подготовить хирурга к определенным результатам. При дифференциальной диагностике состояния пациента с «острым животом» следует обратить внимание на болезни, для которых показано оперативное вмешательство (см. таблицу 1). Если существует необходимость в диагностической лапаротомии, ее необходимо провести как можно быстрее. Решение отложить операцию может быть оправдано только в том случае, если это уменьшит вероятность летального исхода, а также если это необходимо для дополнительной стабилизации состояния пациента, которое позволит создать лучшие условия для проведения операции. Во время операции хирург должен выполнить полную системную диагностическую лапаротомию с целью обнаружения и коррекции всех значительных аномалий. В некоторых случаях во время неотложной лапаротомии возникает опасность для жизни (например, непрекращающееся кровотечение), и главное внимание необходимо уделить устранению такой опасности. Системное обследование можно выполнить позднее, в ходе процедуры. Лишь в редких случаях следует полностью отказаться от системной диагностики (например, когда существует опасность летального исхода или существенного нарушения жизненных функций, если выход из наркоза продолжается слишком долго).
Терапия
Конкретные терапевтические и хирургические мероприятия для животных с «острым животом» определяются в зависимости от клинического состояния пациента и специфических причин боли в животе. Следует исходить из возможности ухудшения состояния любого пациента. В некоторых случаях перед постановкой окончательного диагноза следует провести соответствующие мероприятия по реанимации. После определения причины боли в животе можно выбрать меры терапии или хирургического вмешательства. Трудно определить общие меры терапии для всех случаев «острого живота», за исключением, пожалуй, только инфузионной терапии. Однако в любом случае не следует забывать об анальгезирующих средствах.
Если исходить из того, что боль в животе проявляется в какое-то время в любом случае «острого живота» и что радикальная терапия не всегда позволяет сразу снять боль, становится ясной роль аналгетиков.
анальгезирующие средства целесообразно применять как при лекарственной терапии, так и при оперативных вмешательствах. Имеются составные аналгетики, однако большинству пациентов можно давать бупренорфин (собаки и кошки) или морфин (собаки). Бупренорфин (0,005-0,02 мг/кг через каждые 6 часов или чаще, если это необходимо, внутривенно, внутримышечно, подкожно или половину дозы внутривенно, а вторую половину — внутримышечно или подкожно) рекомендуется в том случае, если предполагается, что основным источником боли является какой-либо внутренний орган (например, при его расширении). Морфин (0,25-1,0 мг/кг через каждые 6 часов или чаще, если это необходимо, внутривенно, внутримышечно, подкожно или половину дозы внутривенно, а вторую половину — внутримышечно или подкожно) рекомендуется в том случае, если считается, что основной источник боли связан с костно-мышечной системой (например, травма брюшной стенки). Хотя морфин, по всей видимости, эффективен для снятия висцеральной боли, потенциальные побочные действия (тошнота, рвота, задержка мочи, констипация), а также более высокая вероятность угнетения дыхания по сравнению с бупренорфином ограничивают его применение в качестве анальгезирующего средства в большинстве случаев «острого живота».
Аналгетики следует применять, по возможности, на самом первом этапе терапии. При проведении хирургической операции рекомендуется использовать анальгезирующие средства в период медикаментозной подготовки и при необходимости повторно применять их перед выходом из наркоза. Если операция не проводится или пациент длительное время ожидает операцию, применять аналгетики рекомендуется сразу после того, как станет ясно, что действие этих лекарственных средств не повлияет на диагностическое обследование. В большинстве случаев «острого живота» применять аналгетики следует сразу по окончании объективного физикального обследования. Отказ от использования анальгезирующих препаратов из-за опасения, что вследствие этого останутся незамеченными важные клинические признаки, должен быть скорее исключением, чем правилом. Животным в состоянии шока нельзя сразу давать аналгетики. Их применение следует начинать сразу после снятия шока согласно вышеуказанным правилам. Продолжительность применения анальгезирующих препаратов зависит от индивидуальных особенностей животного, но в любом случае должна составлять не менее 24 часов и для пациентов после операции и для пациентов, которым операция не проводилась.