Гипофиз у собак подвешен за стеблевидный выступ с вентральной поверхности гипоталамуса. Тонкий слой твердой оболочки, седло диафрагмы, покрывает дорсальную поверхность гипофиза, отделяя его от расположенных выше структур. Большое отверстие в центре этой твердой оболочки свободно охватывает бугровую часть гипофиза. Оставшаяся часть гипофиза расположена внутри неглубокой впадины в клиновидной кости, называемой турецким седлом. Турецкое седло окружает вентральную и латеральную поверхности гипофиза. При возникновении опухоли, вызывающей гиперадренокортицизм, внутри дистальной или промежуточной части гипофиза рост и расширение почти всегда следуют по пути наименьшего сопротивления: дорсальио через неполное седло диафрагмы. При дорсальном расширении опухоли за пределы турецкого седла (над ним) обычно происходит компрессия или инвазия ее в гипоталамус, третий желудочек или таламус. В отличие от крупных опухолей гипофиза встречающихся у людей, опухоли у собак, как правило, не поражают зрительный перекрест.
Опухоли гипофиза, вызывающие клинические признаки у собак с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом
Большие массы гипофиза, вызывающие клинические признаки, возникают примерно у 10-20% собак с гипо-физзависимым гиперадренокортицизмом (PDH). Примерно у 15% собак с неврологическими признаками, вызываемыми большой опухолью гипофиза, бывают такие признаки при диагностике PDH; у 35% признаки появляются через 30-120 дней после начала медикаментозного лечения от PDH. Неизвестно, являются ли клинические признаки результатом абсолютного размера массы, размеров массы по отношению к объему краниального свода, скорости роста опухоли, поражения специфической ткани, наличия отека вокруг аномальной ткани или воспаления в этой области. Вероятно, все эти факторы играют свою роль в развитии и тяжести наблюдаемых признаков. Ветеринары обычно не предполагают или не придают значения признакам, вызываемым небольшими опухолями гипофиза, поскольку эти признаки очень слабые. Почти у каждой собаки с явными признаками, вызываемыми массой гипофиза, имелась опухоль более 10 мм в своем наибольшем диаметре. В дальнейшем опухоли, достаточно большие для того, чтобы вызывать клинические признаки, могут оказаться слишком большими и для хирургической резекции и непредсказуемым образом реагировать на лучевую терапию. Поэтому одной из задач при лечении собак с PDHможет быть диагностика и лечение опухолей гипофиза до тех пор, пока возникающие в результате клинические признаки не станут тяжелыми.
У собак с большими опухолями гипофиза с дорсальным ростом, приводящим к компрессии или инвазии области гипоталамуса, обычно возникают проблемы, которые становятся все более явными и беспокоят владельца. Эти признаки постепенно прогрессируют, и состояние пациента медленно ухудшается. Среди признаков, наблюдаемых нами более чем у 50% собак с большими опухолями гипофиза, встречаются умственная отсталость, беспокойность, отсутствие аппетита, потеря ориентации, застывший взгляд, убыстрение шага. Менее чем у 50% собак с большими опухолями гипофиза бывают атаксия (расстройство координации движений), сдавливание головы, головокружение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, большие эпилептические приступы. Изредка при больших опухолях возникают несахарный диабет, агрессивное поведение, терморегуляторные нарушения или слепота. Мы подчеркиваем, что у большинства собак с клиническими признаками, вызываемыми большой опухолью гипофиза с протяженностью в верхнюю часть седла, отклонения внешне проявляются очень слабо. Такие нарушения признаются владельцами собак, но не всегда подтверждаются ветеринарным врачом. Поэтому такие клинические признаки могут быть заметны лишь тому, кто очень хорошо знаком с конкретным домашним питомцем.
Наиболее распространенные клинические признаки, вызываемые большой опухолью гипофиза (беспокойство, потеря аппетита, вялость), чаще всего приписываются гипокортицизму, возникающему вследствие медикаментозного лечения. Поэтому в начале курса терапии следует прервать медикаментозное лечение и попытаться выяснить причину клинических признаков. Базовые данные (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости) помогут быстро распознать любое новое или ранее нераспознанное заболевание. У собак, у которых раньше или в настоящее время выявили гиперадренокоргицизм, может развиться сахарный диабет, сопровождающийся кетоацидозом или без него, панкреатит, инфекция или многие другие заболевания, вызывающие беспокойство, потерю аппетита и вялость. Если базовые данные не помогут распознать заболевание, надо выполнить тест стимуляции АКТГ, после чего в течение нескольких дней давать животному глюкокортикоиды. У собак с гипокортицизмом концентрация кортизола в плазме крови (до и после назначения АКТГ), как правило, меньше или равна 1,5мкг/дл (< 40 нмол/л), и она быстро восстанавливается до нормы при лечении глюкокортикоидами.
Если базовые данные, результаты теста стимуляции АКТГ и лечение глюкокортикоидами не помогают ни объяснить, ни устранить клинические признаки, следует предположить наличие большой опухоли гипофиза. Для подтверждения или опровержения этого диагноза надлежит сделать компьютерную томографию (СТ) или визуализацию методом магнитного резонанса (MRI). Известно, что такое сложное диагностическое оборудование далеко не всегда имеется у практикующих ветеринарных врачей; однако, похоже, нет других надежных методов для подтверждения наличия большой опухоли гипофиза с супраселлярным расширением. При необходимости можно порекомендовать врачу обратиться к своим коллегам, имеющим подобное оборудование. MRIлучше СТ при диагностике опухолей небольших размеров (< 5 мм), но любая аппаратура подходит для диагностики больших опухолей (с наибольшим диаметром >8 мм).
Диагностика опухолей гипофиза до появления клинических признаков
Чтобы лучше понять биологические характеристики опухолей гипофиза у собак с PDH, было проведено рандомизированное исследование в отобранных группах путем MRI-сканирования гипофиза сразу же после подтверждения PDHи до начала какого-либо лечения. Ни у одной из этих собак не было отмечено клинических признаков, характерных для наличия большой сдавливающей опухоли гипофиза и гипоталамуса. Более чем у 50% из этих собак зрительно легко были заметны опухоли гипофиза (диаметром > 4 мм). Анализы эндокринной системы, взятые у собак с заметными опухолями гипофиза, не отличались от результатов, полученных у собак без заметных внутричерепных повреждений. Более чем у половины собак с PDHи первоначально незаметной опухолью гипофиза она стала заметной через год, и у большинства собак с видимой до лечения опухолью через год был заметен ее явный рост. У нескольких собак с опухолью гипофиза более или равной 8 мм в диаметре с самого начала в течение года после диагностики и лечения от PDHпоявились клинические признаки, свидетельствующие о растущей опухоли гипофиза.
Лечение
После документального подтверждения большой опухоли гипофиза, растущей дорсально, единственным неинвазивным методом лечения остается облучение области гипофиза высокочастотными гамма-(телекобальт) или рентгеновскими (с помощью линейного ускорителя) лучами. Ветеринарные клиники не настолько оснащены облучающей аппаратурой, как нам хотелось бы, но эти методы лечения находят все более широкое применение. В настоящее время облучение проводится 10-12 фракциями в разные дни в течение 3-4 недель и составляет общее количество 44-48 Гр. Осложнения при лучевой терапии встречаются редко и если все же бывают, то довольно слабые и самокупирующиеся. В числе таких проблем, с которыми нам приходилось сталкиваться, было поседение шерсти под ушами, эпиляция скальпа и наружный отит.
У большинства собак лучевая терапия имела успех с частичным или полным устранением клинических признаков, вызываемых опухолью с наибольшим диаметром 25 мм, с инвазией или компрессией окружающих тканей. Результаты лучевой терапии у собак с умеренными клиническими признаками (вялость, отсутствие аппетита), вызываемыми опухолями размером более 25 мм, были непредсказуемы, но хорошие результаты наблюдались менее чем у 25% собак. И наконец, облучение редко помогало собакам с тяжелыми клиническими признаками (сдавливание головы, припадки), вызываемыми опухолью с максимальным диаметром более 25 мм.
Лучевая терапия является наиболее эффективной для собак с минимальными клиническими признаками (которые заметны для владельца и не заметны для ветеринара) или их отсутствием и сравнительно небольшой опухолью гипофиза (с максимальным диаметром < 15 мм). В общих случаях чем более расплывчаты клинические признаки и чем меньше размеры опухоли гипофиза, тем больше вероятность, что собаке поможет лучевая терапия. В одном из исследований производилась оценка группы собак с недавно диагностированным и не подвергавшимся лечению PDH. У всех собак имелись явные клинические признаки гиперадренокортицизма, но ни у одной из них не было постоянных клинических признаков, свидетельствующих о большой опухоли гипофиза. Каждая собака перед началом лечения проходила оценку путем MRI-сканирования гипофиза. Животных с заметной опухолью гипофиза перед медикаментозной терапией лечили кобальтовым облучением. В отличие от группы собак, которые принимали медикаментозное лечение, у всех этих собак опухоль гипофиза через год наблюдали путем MRI-сканирования, и размеры опухоли у них уменьшились по сравнению с первоначальными. Ни у одной из этих собак не было признаков, говорящих о росте или наличии большой опухоли гипофиза. Однако несмотря на то, что у нескольких из этих пациентов временно проходили клинические признаки, что связывалось с PDH, почти каждому из них было необходимо последующее медикаментозное лечение от синдрома Кушинга. Поэтому можно сделать вывод, что облучение гипофиза с успехом прекращает рост опухоли или заставляет ее уменьшаться в размерах, но повышенное выделение АКТГ полностью не проходит.
Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что по возможности ветеринарные врачи должны проводить СТ или MRI у собак с диагнозом PDH. Рекомендуется облучение опухолей гипофиза с размерами, превышающими или равными 8 мм по высоте. Поскольку СТ или MRIне всегда доступны, ветеринары должны замечать неотчетливые и слабые признаки, также связанные с растущей опухолью гипофиза. Когда владелец замечает подобные признаки, исследование этих собак логическими и практическими методами может вызвать подозрение на наличие большой опухоли гипофиза.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать СТ или MRI гипофиза. Наиболее подходящим видом лечения является облучение.